Zanim zaczniemy posługiwać się USG w ZRM zwróćmy uwagę na narzędzia diagnostyczne, które już posiadamy.
We wcześniejszych wpisach zwracałem już uwagę na glukometr, stetoskop i pulsoksymetr. Chyba przyszedł czas na ciśnieniomierz. Czy ma on jeszcze jakieś tajemnice przed ratownikami medycznymi? Przekonajcie się sami. Zachęcam do lektury…
Ciśnienie tętnicze krwi to jeden z najważniejszych parametrów charakteryzujących czynność układu sercowo-naczyniowego. Kim byli Riva-Roccie i Korotkow i czego dokonali nie mam zamiaru referować. Dla upamiętnienia włoskiego uczonego, wynik pomiaru dokonywanego sfigmomanometrem do dzisiaj określa się od jego nazwiska jako wartość RR. I chociaż na monitorach używa się skrótu NIBP (non invasive blood pressure) ciągle w epikryzach możemy spotkać to określenie. Należy tu pamiętać o tym że coraz częściej skrót RR (zwłaszcza na monitorach) oznacza „respiratory rate”- częstość oddechów.
Nie będę się też rozwodził w tym wpisie nad podstawami fizjologi/patofizjologii. Wszystkie te preloady, afterloady, baroreceptory i katecholaminy spotykamy w różnych szeroko dostępnych podręcznikach do których odsyłam.
Jak wykonać prawidłowy/ książkowy pomiar ciśnienia tętniczego mówi nam tabela I. Zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim lub przychodni [w:] Zasadach postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 PTNT. Należy jednak pamiętać że w warunkach przedszpitalnych nierzadko jesteśmy zmuszeni do mierzenia ciśnienia tętniczego u pacjentów w różnych pozycjach: leżącej, półsiedzącej, stojącej, bezpiecznej, z uniesionymi nogami…
Na bardzo ciekawy fragment dotyczący wykonywania pomiaru ciśnienia tętniczego w warunkach przedszpitalnych trafiłem w Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals (2005):
(…) Pomiar ciśnienia krwi jest również ważny w warunkach przedszpitalnych. Wykorzystano wiele technik oznaczania ciśnienia krwi w warunkach polowych oraz pogotowia i transportu śmigłowcowego, w tym osłuchowe, oscylometryczne, palpacyjne i z wykorzystaniem obliteracji fali tętna na pulsoksymetrze. Wszystkie z nich obarczone są wysokim poziomem błędu, który jest większy w przypadku skurczowego ciśnienia krwi <90 mm Hg. 114-116 Ponadto wykazano, że standardowe wyposażenie wykorzystywane przez EMS do określania ciśnienia krwi jest często wysoce niewiarygodne. 117 Ustalanie ciśnienia krwi w warunkach przedszpitalnych wymaga dużego doświadczenia klinicznego i powtarzalnych pomiarów. W tym przypadku ustalenie tendencji w ciśnieniu krwi przed dotarciem do bardziej kontrolowanego środowiska szpitalnego jest ważniejsze niż bezwzględna wartość ciśnienia krwi. (…)
… to samo dotyczy innych naszych pomiarów – choćby glikemii. My nie mamy za zadanie na podstawie pomiarów karetkowych wypisać recepty na statyny, diuretyki czy metforminę. Mamy za zadanie uratować pacjenta przed skrajnymi/ patofizjologicznymi objawami w drodze do szpitala lub na miejscu zdarzenia!
Oscylometr czy sfigmomanometr?
Oba urządzenia są dostępne we wszystkich karetkach w Polsce. Nie jestem zwolennikiem oscylometrów zwłaszcza tych starszej generacji. Nie mniej jednak urządzenia które same wykonują pomiar są łatwiejsze w użytkowaniu niż klasyczne sfigmomanometry dlatego zdobywają zaufanie wielu medyków a także laików na całym świecie. Metoda oscylometryczna jest obecnie jedną z bardziej popularnych technik nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Metoda opiera się o pomiar zmian ciśnienia wywoływanych w pompowanym mankiecie pomiarowym, które są wynikiem istnienia i rozchodzenia się fali tętna.
Skąd więc ten mój sceptycyzm…? Trochę jest związany z moimi doświadczeniami ale przede wszystkim z badaniami w tym temacie, które podsumowuje przegląd Techniques for Non-Invasive Monitoring of Arterial Blood Pressure (2017).
Należy znać kluczowe ograniczenia urządzeń wykorzystujących metodę oscylometryczną:
Analizy dużych baz danych z jednoczesnymi pomiarami na OIT i OR wykazały, że urządzenia wykorzystujące metodę oscylometryczną mają tendencję do zawyżania hipotensyjnych wartości ciśnienia tętniczego oraz do niedoszacowania wartości ciśnienia tętniczego w nadciśnieniu ( 9 , 10 ).
To może być znaczący problem także, a może nawet przede wszystkim w warunkach ZRM. Hiper i hipotensja to częste objawy pacjentów ZRM. Pomiary mogą być trudne do uzyskania w sytuacji wstrząsu z towarzyszącym zanikiem pulsu i bardzo niskim ciśnieniem tętniczym, w przypadku bardzo dużej zmienności ciśnienia i tętna, u pacjentów z nieprawidłowściami anatomicznymi naczyń.
Złe przyzwyczajenie zakładania jednego rodzaju mankietu (średniego) do wszystkich pacjentów także zakłamuje wynik końcowy zwłaszcza u pacjentów w stanie krytycznym:
Badania dotyczące dokładności średniego ciśnienia tętniczego oscylometrycznego u pacjentów w stanie krytycznym wykazały, że potencjalne źródło niedokładności leży w wyborze niewłaściwego rozmiaru mankietu ( 25 , 26 ). Jednak nawet przy zastosowaniu prawidłowo dobranego mankietu wyniki nadal wykazywały klinicznie nieakceptowalną rozbieżność pomiędzy wartościami inwazyjnymi i nieinwazyjnymi ( 25 , 26 ).
Bardzo duże problemy mają wszystkie ciśnieniomierze a w szczególności oscylometryczne z pacjentami bariatrycznymi:
Skupiając się na możliwym związku między otyłością a niedokładnością nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, Araghi i in. ( 27) badali pacjentów z nadwagą na OIT. Analiza wykazała istotną klinicznie niedokładność technik osłuchowych i oscylometrycznych ( 27), które w związku z tym nie powinny być wykorzystywane do kierowania terapią u pacjentów w stanie krytycznym. W podobnym badaniu porównano inwazyjny i oscylometryczny pomiar ciśnienia krwi u otyłych pacjentów poddawanych zabiegom pozasercowym ( 28 ). Ponadto ta sama grupa badała również położenie mankietu na przedramieniu pacjentów. Jednak pomiar oscylometryczny u tych pacjentów w obu lokalizacjach nie pozwalał na wystarczająco dokładne monitorowanie BP ( 28).
Występują także problemy podczas pomiaru ciśnienia tętniczego u pacjentów z arytmią. Chociaż dwa badania wykazały ostatnio, że nie ma istotnej różnicy między pomiarami oscylometrycznymi u pacjentów z arytmią lub bez niej ( 32 , 33 ) nie mniej jednak niejednokrotnie miałem okazję obserwować podczas przekazania pacjenta z AF trudności z wykonaniem pomiaru oscylometrycznego w ogóle. Personel SOR po prostu mierzył ten parametr tradycyjną metodą osłuchową.
Ciśnieniomierze oscylometryczne są coraz bardziej zaawansowane i pokazują coraz więcej informacji (częstość/ miarowość tętna, MAP, SI…) Nie zdobędziemy jednak przy jego pomocy tyle informacji na temat jakości fali tętna jak przy pomocy tradycyjnej metody osłuchowej.
Na koniec problem techniczny, który może dotyczyć wszystkich ciśnieniomierzy. Nasze karetkowe nosze mają barierki przy których lądują kończyny górne. Założenie mankietu ciśnieniomierza na kończynę górną między korpus a barierkę może także indukować błędne wyniki pomiaru…
Teraz skupmy się na plusach oscylometru w warunkach ZRM:
Mamy ręce i ucho wolne podczas pomiaru (należy pamiętać o tym żeby pacjent się nie odzywał i nie ruszał podczas pomiaru). Możemy zająć się innymi MCzR.
Trudno i niebezpiecznie jest w warunkach pędzącej karetki jest zmierzyć ciśnienie tętnicze z wykorzystaniem stetoskopu. W pracy Prehospital blood pressures: inaccuracies caused by ambulance noise? (1994) zauważono że:
U pacjentów z fizjologicznym ciśnienieniem krwi uzyskiwane pomiary podczas przemieszczania karetek pogotowia różniły się znacznie od tych uzyskanych w cichym otoczeniu co mogło być spowodowane hałasem drogowym i przemieszczaniem się karetki.
Częstotliwość pomiarów karetkowych ciśnienia tętniczego wzrasta podczas podaży leków takich jak Urapidyl, Nitromint, Metoprolol lub w trakcie takich stanów nagłych jak wstrząs zwłaszcza hipowolemiczny, udar, zawał… Wtedy oscylometr może się okazać niezastąpiony.
Do jakich celów można wykorzystać ciśnieniomierz w warunkach ZRM?
Przede wszystkim do mierzenia ciśnienia tętniczego. Czasami wydaje mi się że nie zdajemy sobie „do końca” sprawy z ważności pomiaru wartości ciśnienia tętniczego – od takiej tezy zaryzykuję rozpoczęcie swojego wywodu. W wielu sytuacjach przedszpitalnych wartość ciśnienia tętniczego jest głównym triggerem rozpoczynającym nasze działania terapeutyczne.
W schemacie badania ABCDE znajdujemy pomiar ciśnienia tętniczego. RR jest dosyć często traktowane jako jedna z oznak życiowych (vital sign).
Każdy ma swój warsztat i własne, indywidualne podejście do tego parametru jednak pamiętajmy że wartość ciśnienia tętniczego to parametr kluczowy w wielu systemach wczesnego ostrzegania (early warning score – EWS). Do najbardziej reprezentatywnych obecnie należy MEWS, NEWS, PEWS, gdzie skurczowe ciśnienie tętnicze jest bardzo wysoko punktowane zarówno niskie jak i wysokie (po 3 punkty). Coraz bardziej znaczącym wskaźnikiem do oceny układu sercowo naczyniowego staje się Shock Index (opisany poniżej).
Pamiętajmy jednak że:
(..) nawet we wstrząsie pacjent może mieć prawidłowe ciśnienie, ponieważ mechanizmy kompensacyjne (obkurczenie naczyń, tachykardia, zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego) powodują wzrost oporu obwodowego w odpowiedzi na spadek rzutu serca. Niskie ciśnienie rozkurczowe sugeruje rozszerzenie naczyń tętniczych (np. w anafilaksji lub sepsie). Mała amplituda tętna (różnica pomiędzy ciśnieniem ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym: prawidłowo około 35 – 45 mmHg) sugeruje obkurczenie naczyń tętniczych (wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny) i może występować ze znacznym przyśpieszeniem częstości pracy serca [w:] Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne ERC 2010.
Szukając sytuacji zero jedynkowych mamy cztery opcje:
- wysokie RR (patrz poniżej)
- Niskie RR (patrz poniżej)
- Nieoznaczalne RR – spotykane w prawie wszystkich wstrząsach. Z pomocą idą nam algorytmy wytycznych resuscytacji wypełnione bolusami płynowymi 20 ml/ kg m.c. i wazopresorami.
- Brak RR – spotykane przy klasycznych rytmach EKG podczas NZK: VF/VT oraz PEA i asystolia.
Wysokie RR (I10/R03)
Wysokie RR dla członków ZRM to nadciśnienie tętnicze trzeciego stopnia (SBP>180 mm hg i/ lub DBP>120 mm hg). Bez względu na to czy jest to nadciśnienie naglące czy pilne, w warunkach PRM jest to grupa rozpoznań dyspozytorskich u pacjentów, która stanowi dominującą część chleba powszedniego ZRM. Postępowanie z tą grupą pacjentów powinno być u nas szlifowane na każdym kroku. Pomocnym, ciągle aktualnym almanachem postępowania w nadciśnieniu tętniczym są: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2015 rok Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Czytając je musimy zdać sobie sprawę z tego że wytyczne AHA (niedawno aktualizowane) mogą różnić się od zasad PTNT… Choćby takim szczegółem: Labetalol dożylnie jest lekiem pierwszego rzutu w opornym nadciśnieniu tętniczym w USA od wielu lat natomiast w Polsce jego zdobycie w formie dożylnej jest mocno ograniczone. No i odwrotnie: Urapidyl w USA nie został zatwierdzony przez FDA, natomiast w Polsce jest ostatnio chętnie używanym lekiem od morza do Tatr ze względu na profil bezpieczeństwa i sterowalność. Te machloje z lekami wynikają wprost z rachunku zysków i strat walczących o rynek firm farmaceutycznych i władz, które zezwalają lub nie na obrót danym lekiem na terenie danego kraju…
Przedszpitalni powinni jednak pamiętać że po podaniu Urapidylu każdy pacjent powinien trafić do szpitala na obserwację!
Kto jednak nie zostawił pacjentki/ pacjenta z nadciśnieniem tętniczym w domu ręka do góry! Nie ma takiej osoby…? Nie dziwi mnie to. Ale czy mówicie wszystkim pacjentom w „stanach pilnych”, którzy „zostali w domu” jakie problemy mogą spotkać osoby nie obniżające konsekwentnie podwyższone ciśnienie tętnicze? Prawdopodobnie szantażujecie emocjonalnie pacjenta że powinien się jak najszybciej wybrać do lekarza POZ…? I słusznie.
Ale…
Czy zostawienie w domu pacjenta (75 l) z złym samopoczuciem, RR:190/90 mm Hg, nikotynizmem i nadwagą w wywiadzie, w miejscu wezwania swąd placków ziemniaczanych smażonych na smalcu, jest dobrym rozwiązaniem nawet po podaniu Captoprilu/ Furosemidu/ Hydroxyzyny/ bez znaczących zmian w EKG 12? W szacowaniu ryzyka takiej decyzji może posłużyć nam nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo -naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski 2015.
Z tablicy Pol-SCORE 2015 wynika że powyższy pacjent w ciągu najbliższych 10 lat ma ponad 70 % szansę na zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Czy to będzie za parę godzin, czy to będzie za 8 lat? Tego nie przewidzisz. Nigdy nie jesteśmy w stanie wziąć odpowiedzialności za styl życia pacjenta.
Wyobraźmy sobie jednak sytuację: powyższy pacjent idzie do lekarza POZ i lekarz wypisuje mu receptę na leki hipotensyjne i/lub na statyny. Godzinę po wyjściu z gabinetu pacjent umiera. Nikt nie będzie robił żadnej „szopki”. Rodzina oznajmi że „Bóg tak chciał” poza tym pacjent „się nie szanował”.
Jeśli kierownik ZRM (lekarz/ ratownik medyczny/ pielęgniarka) poda Captopril/ Furosemid/ Hydroxyzynę i zostawi pacjenta w domu z zaleceniem udania się do POZ a pacjent po godzinie umrze, pretensje rodziny mogłyby wyglądać następująco:
Zabiliście nam ch.je seniora rodu! A mógł żyć jakbyście matoły wzięli go do SOR gdzie zrobiliby mu badania, podali kroplówkę i zająłby się nim porządny lekarz!
Zawsze mnie będzie dziwił ten paradoks… Czy to nie jest ironia…?
Reasumując: zespół metaboliczny zabija na raty, ale ostatnie raty mogą być szybciej spłacone. Wykorzystanie dostępnych informacji między innymi pomiarów wartości ciśnienia tętniczego i danych epidemiologicznych do szacowania ryzyka zgonu w warunkach ZRM, a co za tym idzie podejmowaniem decyzji czy zostawić takiego pacjenta w domu czy nie jest moim zdaniem dobrym pomysłem. Przeanalizujcie skrzętnie zapisywane przez pacjenta w poplamionych zeszytach nadciśnienia i rozważcie czy ten pacjent dożyje „konsultacji z lekarzem POZ”.
Czy wiecie że w ostatnim czasie zmieniły się wytyczne dotyczące rozpoznawania nadciśnienia tętniczego w USA?
Ból i syndrom białego fartucha
Nadinterpretacja lub niedoszacowanie wyników pomiaru ciśnienia tętniczego może być spowodowane wieloma zmiennymi. Składa się na to nie tylko, wielokrotnie przytaczane w literaturze tematu, zjawisko „białego fartucha”, ale także fakt zmienności ciśnienia w ciągu doby, nawet w krótkich przedziałach czasowych, zależnie od pozycji ciała, czynności oddechowej, czynników emocjonalnych, bólowych i zewnętrznych… W warunkach przedszpitalnych to ból i syndrom „białego fartucha” może być problemem podczas stawiania wstępnego rozpoznania.
Zacznijmy od bólu, który w wielu przypadkach może windować wysokość ciśnienia tętniczego do wartości granicznych. Normalne lub podwyższone ciśnienie tętnicze może także maskować objawy wstrząsu. Często w swojej pracy zastanawiamy się czy leczyć nadciśnienie tętnicze i ból czy tylko ból. Szereg leków, które używamy do poskromienia bólu (i nie tylko bólu) mają właściwości hipotensyjne. Sztandarowym przykładem są tu opiaty i leki o działaniu rozkurczowym.
Bardzo często w przypadku kolki nerkowej możemy obserwować wysokie RR i spektakularny spadek RR po podaniu Pyralginy, No-spy, Metoclopramidu i/lub Papaveryny. Ten efekt uboczny wszystkich powyższych leków powinien być monitorowany poprzez częstszy niż zazwyczaj pomiar RR.
W momencie gdy NLPZ mogą podnosić ciśnienie tętnicze Metamizol ma udowodnione działanie hipotensyjne: Metamizole-Associated Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis 2015.
W powyższej pracy zestawiono sytuacje niepożądane w porównaniu z innymi lekami przeciwbólowymi. Warto prześledzić… Po wprowadzeniu Metamizolu do katalogu leków stosowanych przez RM zyskał on dużą popularność kosztem zużycia Ketoprofenu.
Biały fartuch to tylko alegoria wszystkich uniformów pracowników medycznych. Czy uniform jest krwawo pomarańczowy czy zielony… – nie ma większego znaczenia. Liczy się strach pacjenta wobec osób oceniających ciśnienie tętnicze. Wszelkie najnowsze wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego dzielą pomiary na: gabinetowe i domowe. Temat bardzo dobrze zgłębiony
Niskie RR (I95)?
Niedociśnienie (hipotensja) to ciśnienie krwi niższe niż 90/60 mmHg. Być może pacjent ma takie ciśnienie tętnicze całe życie, być może pacjent onkologiczny jest na plastrach fentanylowych, być może się odwodnił, być może leje do przestrzeni otrzewnowej/ rozwarstwiło aortę, być może zrobił kupę, być może ma blok AV, być może ma wstrząs hipowolemiczny/ anafilaktyczny/ septyczny/ rdzeniowy… ChGW?! Tego się raczej nie dowiemy na 100 % w warunkach zewnątrzszpitalnych.
Hipotensja może być chorobą, ale częściej ratownicy spotykają ją jako niepokojący objaw. Nie da się ukryć że cały ten worek „za niskiego ciśnienia tętniczego” charakteryzuje bardzo często kilka objawów bez problemu rozpoznawanych przez laików:
- omdlenia/ zesłabnięcia
- upadki
- zawroty głowy
- osłabienie (tzw. złe samopoczucie)
- mroczki
- blada, spocona skóra (z wyjątkiem wstrząsu rdzeniowego)
Powyższe objawy to przecież klasyka rozpoznań dyspozytorskich! Ze względu na duże ryzyko zgonu, takich pacjentów nie zostawiamy w domu bo do końca nie jesteśmy sobie w stanie odpowiedzieć na pytanie jakie są przyczyny hipotensji.
Epidemiologiczne klasyki gatunku w straszeniu personelu ZRM hipotensją:
Post-traumatic hypotension: should systolic blood pressure of 90-109 mmHg be included? 2007.
Tipsy i triki
Szybka diagnoza niedociśnienia ortostatycznego. Zaproponowany przez amerykanów (AHA Syncop 2017) algorytm postępowania w przypadku omdlenia spowodowanego prawdopodobnie niedociśnieniem ortostatycznym zakłada użycie ciśnieniomierza jako głównego narzędzia diagnostycznego. Jeżeli BP zmierzone na stojąco ⩾20/10 mmHg należy rozważyć 3 opcje (algorytm poniżej). Jest to pierwszy poważny algorytm podania szklanki wody w kościele po omdleniu. Pod warunkiem że w kościele jest ciśnieniomierz i osoba, która potrafi go obsłużyć i prawidłowo ocenić stan pacjenta.
Klasyczna definicja niedociśnienia ortostatycznego brzmi:
Utrzymujące się obniżenie SBP o ≥20 mmHg lub DBP o wartości ≥10 mmHg w ciągu 3 minut od uzyskania pozycji stojącej lub uniesienia głowy (≥ 60 stopni) [w:] Medical Therapy and Physical Maneuvers in the Treatment of the Vasovagal Syncope and Orthostatic Hypotension 2013.
Angliki już wcześniej w szpitalach mierzyli ciśnienia lelawym pacjentom na stojąco żeby sprawdzić czy aby ten pacjent nie wywróci się w drodze do ubikacji. Firmy ubezpieczeniowe na upadających w szpitalu pacjentach wyciągały duuuże pieniądze.
Czy w ZRM sprawdzenie tej różnicy ma sens? Odpowiem pytaniem na pytanie: czy wszystkich pacjentów przenosicie na noszach lub krzesełku do karetki?
Zmodyfikowana próba Valsalvy. Znana jest wszystkim z bardzo często rozpowszechnianego w social media filmiku:
W pracy Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial 2015 zarekomendowano zmodyfikowaną próbę Valsalvy jako:
(…) prosta, wolna od kosztów, dobrze tolerowana i wysoce skuteczna, przywracająca u ponad 40% pacjentów rytmu zatokowego w porównaniu z 17% skutecznością przy standardowym manewrze Valsalvy. Ta różnica spowodowała znaczne zmniejszenie liczby pacjentów wymagających innych metod leczenia w nagłych wypadkach, zwłaszcza adenozyny. Mniejsza liczba pacjentów leczonych zmodyfikowanym manewrem Valsalvy wymagała dalszego leczenia w oddziale ratunkowym, w porównaniu ze standardowym manewrem Valsalvy.
Autorzy tej pracy zwracają także uwagę na działania niepożądane Adenozyny:
Pacjentom, którzy pozostają w częstoskurczu nadkomorowym, zazwyczaj podaje się dożylnie adenozynę. Adenozyna powoduje przemijającą asystolię i wiąże się z istotnymi skutkami ubocznymi: wielu pacjentów zgłasza poczucie zbliżającego się zgonu lub odczuwa, że wkrótce umrze i uznaje to za bardzo nieprzyjemne i przerażające.
Niepożądana jest także cena detaliczna Adenozyny… Próby Valsalvy muszą być skuteczne bo na większości karetek w Polsce nie ma Adenozyny.
Na szczęście z moich dotychczasowych doświadczeń z stosowania zmodyfikowanej próby Valsalvy wynika że skuteczność jest 100 %! W jednym przypadku pacjent już po 5 sekundach dmuchania w ciśnieniomierz „wyzdrowiał”. Nie udało mi się nawet położyć pacjenta i unieść nogi. Wydaje mi się że kluczowym elementem jest wytworzenie ciśnienia w sfigmomanometrze o odpowiedniej wartości (40 – 50 mm hg) i skupienie się pacjenta na utrzymywaniu właśnie tej wartości przez 10 do 15 sekund. Takich cudów rzeczywiście nie udawało się uzyskiwać podczas dmuchania w strzykawkę. W dwa lata po powyższej pracy powstała eksperymentalna praca gdzie uczestnicy badania wykonali cztery różne techniki manewru Valsalvy (40 mm Hg-10 s, 40 mm Hg-15 s, 50 mm Hg-10 s i 50 mm Hg-15 s). Okazało się że nie było istotnych różnic – wyniki były podobne.
Rozpoznanie rozwarstwienia aorty w warunkach zewnątrzszpitalnych jest niesamowicie trudne i rzadkie. Nagły silny, rozrywający ból w klatce piersiowej to jeden z sztandarowych objawów, który niekoniecznie musi wystąpić w tym przypadku. Istotna (>20 mm Hg) różnica ciśnień na kończynach górnych wynikająca z okluzji naczyń odchodzących od łuku aorty może być ważnym dodatkowym objawem wskazującym na to rzadkie schorzenie. Osłuchowe i palpacyjne zjawisko „deficytu pulsu”, którego jesteśmy świadkami podczas sprawdzania ciśnienia tętniczego i tętna na obu górnych kończynach jest udowodnionym zjawiskiem zwłaszcza w rozwarstwieniu aorty typu A (patrz: Usefulness of pulse deficit to predict in-hospital complications and mortality in patients with acute type A aortic dissection. 2002).
Po co nam to? Po to aby podać MF i/lub Metoprolol (jeśli będą ku temu wskazania) jeszcze zanim dojedziemy z pacjentem do SOR.
MAP (mean arterial pressure) – wiemy z ITLS (wydanie 2017 str. 201) zwłaszcza z rozdziału poświęconego urazom czaszkowo – mózgowym że znajomość średniego ciśnienia tętniczego (MAP) pozwala odpowiednio sterować ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP) w drodze z pacjentem do szpitala przy pomocy odpowiednich narzędzi farmakologicznych w celu nie dopuszczenia do znacznego wzrostu lub znacznego spadku ICP. Coraz więcej ciśnieniomierzy oscylometrycznych posiada funkcję automatycznego wyliczania MAP. Przybliżoną wartość MAP możemy obliczyć przy pomocy łatwego wzoru:
- DP – ciśnienie rozkurczowe
- PP – ciśnienie tętna
Współczesne strategie leczenia stanów nagłych związanych z nadciśnieniem tętniczym opierają się na wyliczeniach MAP. Jeden z najbardziej cenionych podręczników z medycyny ratunkowej na świecie: Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice zaleca obniżanie MAP do wartości maksymalnie 25 % wartości wyjściowej w ciągu pierwszej godziny u pacjentów z nadciśnieniem pilnym lub naglącym (str. 1118).
Ostatnio prof. Machała na łamach Medycyny Praktycznej zaprezentował aktualne zalecenia płynoterapii we wstrząsie hipowolemicznym gdzie sugerowane wartości ciśnienia tętniczego to MAP:
W przypadku nieopanowanego krwawienia, które dotyczy miejsc trudno dostępnych, np. pachy, pachwiny, jamy brzusznej, klatki piersiowej czy śródpiersia, należy dążyć do uzyskania 40 mm Hg średniego ciśnienia tętniczego (ang. MAP – mean arterial pressure), czyli około 60 mm Hg ciśnienia skurczowego.
U tych rannych, u których oprócz hipowolemii występują obrażenia ośrodkowego układu nerwowego, MAP musi wynosić 60 mm Hg. Daje to wartość ciśnienia skurczowego na poziomie nie niższym niż 90 mm Hg.
Hipotensja permisywna czyli (j.w.) uzyskanie minimalnej niezbędnej perfuzji na obwodzie. Szacun dla osoby, która jest w stanie wyczuwać przez całą drogę do szpitala nitkowate tętno, lub jego brak u pacjenta w wstrząsie hipowolemicznym. Ani to bezpieczne, ani wiarygodne… Z pomocą idą nam ciśnieniomierze oscylometryczne. Pamiętajmy że i one mają problemy z niskim RR (patrz wyżej). Wiemy już że ładowanie ile fabryka dała płynów w wstrząsowych – urazowych pacjentów jest błędem! (patrz: Permissive hypotensive resuscitation in adult patients with traumatic haemorrhagic shock: a systematic review. 2018).
Ciśnienie tętna – to różnica między SBP a DBP. Podstawowym mechanizmem odpowiedzialnym za „oddalanie się” wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego jest postępujące sztywnienie naczyń, będące przejawem miażdżycy. Miażdżyca jest procesem chorobowym występującym u wszystkich ludzi, różna jest jedynie dynamika jej rozwoju. U większości pacjentów po 60. roku życia zmiany te są na tyle zaawansowane, że prowadzą do mierzalnego obniżenia ciśnienia rozkurczowego i co za tym idzie wzrostu ciśnienia tętna. Obecnie uważa się że izolowane wysokie ciśnienie tętna, nie stanowi podstawy do wdrażania specyficznego leczenia, wymaga jedynie wykluczenia istotnej przyczyny chorobowej. Naszym orężem w walce z za wysokim ciśnieniem tętna jest stary, dobry Captopril – uważany za jeden z najlepszych leków na tą przypadłość.
Inaczej jest w sytuacji kiedy ciśnienie tętna niebezpiecznie maleje:
Ciśnienie pulsu jest uważane za wyjątkowo niskie, jeśli jest mniejsze niż 25% wartości skurczowej. Najczęstszą przyczyną niskiego ciśnienia tętna jest spadek rzutu serca w lewej komorze. Podczas urazu niskie lub wąskie ciśnienie tętna sugeruje znaczną utratę krwi (niewystarczające obciążenie wstępne prowadzące do spadku pojemności minutowej serca) [w:] American College of Surgeons (2008). Atls, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. Amer College of Surgeons. str. 58.
Niskie ciśnienie tętna jest objawem prognozującym nagły zgon sercowy u pacjentów z łagodną i zaawansowaną niewydolnością serca [w:] Low Pulse Pressure as a Predictor of Death in Patients with Mild to Advanced Heart Failure 2010.
Niskie ciśnienie tętna występuje także we wszelkiego rodzaju stenozach aortalnych i tamponadzie serca. Szersze informacje na ten temat spotykamy w StatPearls-ach PUBMED-u: Physiology, Pulse Pressure.
Słuchanie tętna. Nie zawsze jesteśmy w stanie palpacyjnie ocenić tętno. Słuchanie tętna w trakcie słyszalnej fazy mierzenia ciśnienia tętniczego przynosi nam wiele informacji, które możemy wykorzystać w dalszym rozpoznaniu. Nie ma czegoś takiego jak „za dużo informacji”. O specyfice nieprawidłowego tętna możemy poczytać w rozdziale poświęconym objawom w Chorobach Wewnętrznych Szczeklika.
Taką klasyczną, szybką i przydatną informacją dla RM w warunkach przedszpitalnych są deficyty tętna przy migotaniu przedsionków, które doskonale słychać podczas mierzenia ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa.
Rozpoznanie tętna paradoksalnego (Pulsus Paradoxus) podczas mierzenia ciśnienia może stać się naprawdę ważną informacją. Tętno paradoksalne najczęściej występuje przy tamponadzie serca, ale nie tylko (patrz poniżej). W jaki sposób trafnie go ocenić?
Tętno paradoksalne najlepiej mierzyć za pomocą ręcznego ciśnieniomierza i stetoskopu. Oscylometry nie są w stanie wyłapać tego zjawiska. Oceny dokonuje się przez napełnienie mankietu do momentu, gdy tony Korotkowa stają się nieobecne, a następnie należy bardzo wolno zwolnić ucisk mankietu (z szybkością około 2 do 3 mm Hg na uderzenie serca). Pierwsze tony Korotkowa będą słyszalne tylko podczas wydechu i należy to odnotować. Następnie, gdy ciśnienie mankietu spadnie, nacisk powinien zostać odnotowany, gdy tony Korotkowa są słyszalne podczas wdechu i wydechu. Różnica między tymi 2 ciśnieniami skurczowymi określa wielkość tętna paradoksalnego. Poważne tętno paradoksalne może być rozpoznane kiedy tony Korotkowa osłabną lub całkowicie znikną podczas wdechu.
Jak słychać (i widać) tętno paradoksalne na ciśnieniomierzu możecie zobaczyć na poniższym filmiku:
Przyczyny tętna paradoksalnego
Przyczyny sercowe: tamponada serca, wysięk osierdziowy, zwężające zapalenie osierdzia, restrykcyjna kardiomiopatia, zatorowość płucna, ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny.
Przyczyny płucne: astma oskrzelowa, odma opłucnowa.
Przyczyny pozapłucne : wstrząs anafilaktyczny (podczas podawania urokinazy), skręt żołądka, przepuklina przeponowa, zespół żyły głównej górnej, ekstremalna otyłość.
Pożyteczne linki:
Clinical Signs in Medicine: Pulsus Paradoxus 2002
StatPearls: Pulsus Paradoxus 2018
Mierzenie ciśnienia skurczowego przy pomocy pulsoksymetru. Zastosowanie pomiaru ciśnienia skurczowego tętna pulsoksymetrycznego jest szybką, łatwą i dokładną techniką pomiaru ciśnienia skurczowego w warunkach przedszpitalnych. Może to mieć szczególne znaczenie w hałaśliwym otoczeniu i poruszających się pojazdach, w których tradycyjne metody osłuchiwania lub badania palpacyjnego mogą być trudne [w:] Out-of-hospital use of a pulse oximeter to determine systolic blood pressures. 1996
Wskaźnik Allgöwera (in. wskaźnik wstrząsu ang. Shock Index [SI])w przybliżeniu pozwala określić stopień ciężkości wstrząsu. Pozwala także oszacować ryzyko wczesnego zgonu oraz potencjalne zapotrzebowania na transfuzję krwi. Wskaźnik Allgӧwera jest używany w medycynie ratunkowej do oceny utraty krwi oraz ciężkości wstrząsu hipowolemicznego.
Korzystając z tego wzoru należy pamiętać, aby używać najnowszych wartości SI. W drugiej dekadzie XXI w. zostały skrytykowane parametry życiowe i szacowana utrata krwi u pacjentów z poważnymi urazami wg klasyfikacji wstrząsu hipowolemicznego ATLS. Obecnie najbardziej wpływowa jest klasyfikacja SI zaproponowana przez Niemców [w:] The Shock Index revisited – a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853 patients derived from the Trauma Register DGU® 2013.
| Rozpoznanie | Wartość wskaźnika Allgӧwera wg Mutschlera |
| bez wstrząsu | SI<0,6 |
| zagrażający wstrząs | 0,6≤SI<1,0 |
| rozwinięty wstrząs | 1,0≤SI<1,4 |
| ciężki wstrząs | SI>1,4 |
Po co nam to? Ostatnia nowelizacja Ustawy o PRM nałożyła na kierownikach ZRM podejmowanie decyzji co do kierunku transportu w zależności od stanu pacjenta. Żeby ocenić stan pacjenta musimy wykorzystywać odpowiednie narzędzia choćby takie jak SI. Wtedy nasza decyzja (czy to będzie najbliższy SOR, czy to będzie Centrum Urazowe oddalone o kilkadziesiąt kilometrów) będzie oparta nie tylko o naszą intuicję, ale o potwierdzony naukowo wskaźnik, który może stanowić także argument (kartę przetargową) w dyskusjach/ polemikach z dyspozytorem/ koordynatorem wojewódzkim. Do argumentacji można dołożyć też wiek pacjenta…
Pomysły takie jak użycie mankietu do ciśnieniomierza jako staza lub staza taktyczna, czy czasowe wykonanie okluzji przy pomocy mankietu w czasie zawału to mało dowiedzione pomysły dlatego nie rozpisywałem się na ich temat. Wpis nie wyczerpuje informacji na temat zastosowania ciśnieniomierza w warunkach przedszpitalnych. Zachęcam do podsyłania mi informacji na ten temat.
Kalibracja ciśnieniomierzy
