Akademicki spór: 12l/ min czy 15 l/min, a może jak na przepływomierzu jest 25 l/ min to też będzie?
Wytyczne resuscytacji ERC 2015 bardzo mętnie podchodzą do tlenoterapii biernej nie podając konkretnego przepływu. W rozdziale poświęconym anafilaksji czytamy:
Wstępnie należy podać pacjentowi możliwie największe stężenie tlenu, używając maski z rezerwuarem (127). Zapewnij wysoki przepływ tlenu (zwykle wyższy niż 10 l/min), aby unikać zapadania się rezerwuaru w czasie wdechu pacjenta. Jeśli pacjent został zaintubowany należy prowadzić wentylację dużymi stężeniami tlenu, używając worka samorozprężalnego.
Określenie „wysoki przepływ tlenu” pojawia się w algorytmie anafilaksji. W tym samym rozdziale („Sytuacje szczególne”) pojawia się jeszcze raz to określenie w przypadku ofiar tonięcia:
Samodzielnie oddychającej ofierze tonięcia należy podczas prowadzenia badania wstępnego podać tlen o dużym przepływie (10–15 l/min) (127).
Szukając przyczyn tych rozbieżności podążamy za przypisem „127”. Kryje się tam skarbnica wiedzy z której korzystają wytyczne resuscytacji: BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients 2008. Należy tu dodać że w tym roku pojawiły się: BTS GUIDELINE FOR OXYGEN USE IN ADULTS IN HEALTHCARE AND EMERGENCY SETTINGS British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Development Group. 2017
Zaktualizowane wytyczne zostały rozszerzone i poddane kosmetycznej obróbce. Jedna „kosmetyczna” zmiana jest kluczowa dla tego wpisu. W wytycznych z 2008 w rozdziale: 8.10.2 Critically ill patients including major trauma, shock and major sepsis spotykamy zakres od 10-15l, natomiast w tym samym rozdziale w wytycznych z 2017 r. (str. 49) spotykamy konkretny przepływ tlenu: 15 l. Tą kosmetyczną zmianę dostrzegamy też w głównym algorytmie zatytułowanym: „wskazania do podania tlenu u pacjentów z ostrą hipoksemią w warunkach szpitalnych” (tłumaczenie własne fragmentu algorytmu powyżej). W głównym algorytmie wytycznych 2017 pojawił się przepływ 15l/ min czego nie było w wytycznych z 2008 r.
Niech nazwa głównego algorytmu nie zmyli czytelnika. Algorytm dotyczy nie tylko warunków szpitalnych, ale także przedszpitalnych. Na początku rozdziału 9 pt. EMERGENCY USE OF OXYGEN IN
AMBULANCES, COMMUNITY AND PREHOSPITAL SETTINGS możemy spotkać takie zdanie:
Postępowanie w warunkach przedszpitalnych, podstawowej opieki zdrowotnej i zespołów ratownictwa medycznego jest niemal że identyczne jak w postępowaniu wewnątrzszpitalnym.
Tabelka 1 i 2 starszych i nowszych wytycznych ma dla personelu medycznego (zwłaszcza dla ratowników medycznych) kluczowe znaczenie więc postanowiłem je przetłumaczyć.
Tabela 1 Krytycznie chorzy pacjenci wymagający wysokiego poziomu suplementacji tlenu
Sekcja 8.10.
Wstępnie należy podawać pacjentom tlen w przepływie 15 l / min na maskę z rezerwuarem , aż do czasu uzyskania wiarygodnych odczytów pulsoksymetrycznych.
U pacjentów z spontanicznym krążeniem i wiarygodnym odczycie pulsoksymetrycznym można szybko zredukować dawkę tlenu przy zachowaniu docelowego poziomu nasycenia 94-98%.
Jeśli pulsoksymetr nie jest dostępny należy kontynuować tlenoterapię z zastosowaniem maski z rezerwuarem do momentu uzyskania definitywnego leczenia.
Pacjenci z POCHP i z innymi czynnikami ryzyka hiperkapnii, u których wystąpiły krytyczne schorzenia, powinny mieć tą samą początkową saturację docelową co inni krytycznie chorzy pacjenci podczas oczekiwania na wyniki gazometrii, po których ci pacjenci mogą potrzebować kontrolowanej terapii tlenem w zakresie docelowym 88-92% lub wentylacji wspomaganej, jeśli występuje ciężkie niedotlenienie i / lub hiperkapnia z kwasicą oddechową.
Dodatkowe komentarze Rekomendacje Zatrzymanie krążenia i resuscytacja Odnieś się do wytycznych resuscytacji aby wybrać odpowiednie narzędzie w czasie RKO. Podawaj tlen w najwyższym możliwym stężeniu podczas RKO do czasu pojawienia się spontanicznego krążenia. E1 Wstrząs, sepsa, poważny uraz, utonięcie, anafilaksja, poważny krwotok płuc, stan padaczkowy Zastosuj także specyficzne leczenie w każdej jednostce chorobowej E2-E4 Poważny uraz głowy Wczesna intubacja i wentylacja, jeśli pacjent jest w śpiączce E5 Zatrucie tlenkiem węgla Podaj tyle tlenu ile to możliwe, używając worka samorozprężalnego z maską lub maski z rezerwuarem. Sprawdź poziomy karboksyhaemoglobiny. Normalne lub wysokie odczyty oksymetryczne nie powinny być brane pod uwagę, ponieważ monitory nasycenia nie są w stanie rozróżnić karboksyhemoglobinę a oksyhaemoglobiny, ze względu na ich podobną absorbancję. W tych przypadkach PO2 krwi będzie normalne (pomimo obecności hipoksji). E6
Tabela 2 Poważne choroby wymagające umiarkowanego dawkowania tlenu, jeśli pacjent jest w hipoksemii.
Sekcja 8.11
Początkowa terapia tlenowa to kaniula donosowa z przepływem 2-6 l/min (preferowana) lub prosta maska twarzowa z przepływem 5-10 l/min, o ile nie zaznaczono inaczej. W przypadku pacjentów, u których SpO2 jest poniżej 85%, należy rozpocząć leczenie maską z rezerwuarem przy 15 l/min, aż zalecany zakres SpO2 wyniesie 94-98%. Jeśli pulsoksymetr nie jest dostępny, podawaj tlen jak powyżej, aż do uzyskania wyników pulsoksymetrycznych lub gazowych. Zastosuj maskę z rezerwuarem, jeśli pożądany zakres pulsoksymetrii nie może być utrzymany przy pomocy kaniuli donosowej lub maskę twarzową (upewnij się, że stan pacjenta oceniany jest przez starszy personel medyczny). Jeśli ci pacjenci mają współistniejące POCHP lub inne czynniki ryzyka rozwoju hiperkapnicznej niewydolności oddechowej należy dążyć do SpO2 88-92% w oczekiwaniu na wyniki gazometrii, ale jeśli PCO2 jest prawidłowe należy dążyć do SpO2 w zakresie 94-98% (o ile w historii chorobowej pacjenta nie wystąpiły przypadki hiperkapnicznej niewydolności oddechowej wymagającej nieinwazyjnej wentylacji wspomaganej lub mechanicznej wentylacji) i ponownie sprawdzić gazometrię po 30-60 min, zobacz tabele 4.
Dodatkowe komentarze Rekomendacje Ostra hipoksemia (przyczyna jeszcze nie zdiagnozowano) Maska z rezerwuarem przepływ 15 l/min jeśli początkowy poziom SpO2 jest poniżej 85%, w przeciwnym razie kaniula donosowa lub prosta maska. Pacjenci wymagający tlenoterapii przy pomocy maski z rezerwuarem wymagają pilnej oceny klinicznej dokonanej przez starszy personel medyczny. Rekomendacje D1-D3 Zaostrzenie astmy, zapalenie płuc, choroba nowotworowa Rekomendacje F1-F3 Odma prężna Wymaga aspiracji lub drenażu, jeśli pacjent jest w hipoksji. Większość pacjentów z odmą prężną nie jest w hipoksji i nie wymaga tlenoterapii. Użyj maski z rezerwuarem z przepływem 15 l/min, jeśli pacjent przyjęty jest do obserwacji. Uzyskaj 100% saturację (Tlen przyspiesza zwolnienie odmy prężnej w sytuacji kiedy drenaż nie jest wymagany). Rekomendacja F5-F6 Wysięk opłucnowy Większość pacjentów z wysiękami opłucnowymi nie jest w hipoksemii. Hipoksemia leczona poprzez drenaż wysięku to działanie równie skuteczne jak stosowaniem tlenoterapii. Rekomendacja F7 Zatorowość płucna Większość pacjentów z mniejszą zatorowością płucną nie jest w hipoksemii i nie wymaga tlenoterapii Rekomendacja F8 Ostra niewydolność serca Rozważ użycie CPAP lub NIV w przypadku obrzęku płuc Rekomendacja F9-F10 Ciężka niedokrwistość Głównym problemem jest skorygowanie niedokrwistości. Większość pacjentów z niedokrwistością nie wymaga tlenoterapii. Rekomendacje F11-F12 Duszność pooperacyjna Postępowanie zależy od przyczyny Rekomendacja J1
Wszystkie powyższe rekomendacje są na najniższym poziomie „D” – jest to poziom dowodowy 3 lub 4; lub Ekstrapolowane dowody z badań ocenionych jako 2+ (dobrze prowadzona kontrola przypadku lub badania kohortowe o niskim ryzyku zakłócania lub stronniczości i umiarkowanym prawdopodobieństwie, że związek jest przyczynowy), 3 – (badania nieanalizujące, na przykład, opisy przypadków, serie przypadków). Warto zwrócić uwagę na szczegółowe rekomendacje jakie można znaleźć w tekście źródłowym.
Karta ostrzegawcza z żółtego okienka algorytmu wygląda w Anglii tak:
Dyskusja
W warunkach szpitalnych dostęp do tlenu jest niemal nieograniczony. W warunkach pozaszpitalnych występują spore ograniczenia. Czas podaży tlenu z małej butli 2l (150 bar) przy przepływie 15 l/ min to około 20 min. Przy przepływie 12 l/min to 5 minut dłużej. Wiele respiratorów transportowych wykorzystuje ciśnienie w butli jako napęd. Jeśli wyjdziemy z założenia że respirator nie ma trybu oszczędnościowego (np. po 2 minutach wentylacji zmniejsza się FiO2) to taka butla 2l wystarcza na 40 min. Co jeśli w butli jest ciśnienie 90 bar bo kilka wyjazdów wcześniej zużyli tlenu do nebulizacji astmatyka?
Wracając do odpowiedzi na główne pytanie postawione w tytule wpisu odpowiedź brzmi: 15l/ min. W 2015 r fukcjonowały wytyczne z 2008 r. Jeśli ktoś na teście odpowie 13 l/min odpowiedź będzie prawidłowa. Jednak pod koniec 2020 r. prawdopodobnie prawidłowa jedyna odpowiedź na takie pytanie będzie brzmiała 15l/min.
Tabelka 1 wzmacnia stare porzekadło KPP: „jeśli nie wiesz co zrobić podaj tlen”. Chodzi przede wszystkim o zdanie z drugiej tabelki:
Jeśli pulsoksymetr nie jest dostępny, podawaj tlen jak powyżej (tj. na maskę z rezerwuarem w przepływie 15 l/min), aż do uzyskania wyników pulsoksymetrycznych lub gazowych.
Duża część jednostek z ratownikami KPP nie posiada pulsoksymetru, lub też warunki atmosferyczne nie zawsze pozwolą na uzyskanie wiarygodnych danych z pulsoksymetru. Możnaby więc było ukuć stwierdzenie (zalecenie): jeśli istnieją przesłanki przemawiające za tym że pacjent jest niewydolny krążeniowo i oddechowo należy podać tlen na maskę z rezerwuarem w przepływie 15 l/min. A ode mnie dodam tylko : uważajcie na pacjentów z hiperwentylacją na tle nerwowym – co jest stosunkowo częstym zjawiskiem w warunkach kolizji drogowych.
Gwoli zakończenia
Nie ma w chwili obecnej częściej cytowanych w pracach naukowych wytycznych dotyczących tlenoterapii niż wytyczne BTS (ponad 400 cytowań). Powstające do tej pory algorytmy dla RM omijały te wytyczne. Mam nadzieję że obecnie powstające algorytmy Ogólnopolskiego Towarzystwa Ratowników Medycznych będą odnosiły się do tych ważnych rekomendacji, a przynajmniej nie będą z nimi sprzeczne.
Czytając wytyczne resuscytacji dobrze jest zastanowić się skąd wzięły się zalecenia i jak je należy rozumieć. Nie wszystko napisane jest wprost dlatego trzeba sięgnąć nieco głębiej. Niektóre zalecenia dezaktualizują się w ciągu jednego roku od prezentacji wytycznych (patrz.: postępowanie w OZW).
Zachęcam do przeczytania pozostałych wpisów związanych z tlenoterapią na moim blogu:
TECHNICZNE ASPEKTY UŻYTKOWANIA TLENU MEDYCZNEGO W WARUNKACH ZRM
TLENOTERAPIA BIERNA U PACJENTA URAZOWEGO – UNIERUCHOMIONEGO
