Tlenoterapia bierna u pacjenta urazowego – unieruchomionego

tlenoterapia
Tlenoterapia bierna u pacjenta urazowego – unieruchomionego

Czy tlenoterapia bierna u pacjenta urazowego – unieruchomionego może stać się gwoździem do trumny? Może. Zwłaszcza w dwuosobowych ZRM.

Wytyczne resuscytacji 2015 przedstawiają nowe ciekawe rozwiązania dotyczące tlenoterapii biernej (pisał o tym Maciej Latos na swoim blogu). W kwalifikowanej pierwszej pomocy tlenoterapia bierna jest jedyną farmakoterapią stosowaną w przypadku pacjenta urazowego. Patrząc na techniczne szczegóły wykorzystania tlenu w ratownictwie przedszpitalnym można doszukać się wielu problemów nie poruszanych w żadnych podręcznikach. Wszystkie niemal zdjęcia w necie/ podręcznikach przedstawiające tlenoterapie bierną u pacjenta urazowego przedstawiają pacjenta u którego gumka maski z rezerwuarem zakładana jest pod głową osoby poszkodowanej (2). Czy takie założenie tej „kalesonowej” gumki jest dobre dla pacjenta urazowego?

Przypadek

Pacjent urazowy z podejrzeniem urazu kręgosłupa. Pacjent przytomny, w kontakcie słownym. Skarży się na ból głowy i ból w odcinku piersiowym kręgosłupa. Silny mechanizm urazu wskazujący na uraz czaszkowo – mózgowy. Rany i zasinienia w obrębie potylicy.

Głowa i szyja zbadana w szybkim badaniu urazowym. Zakładamy kołnierz i podajemy tlen na maskę z rezerwuarem zgodnie z ITLSowymi prawidłami.

Hipotetyczne (głupie) pytania:

  1. Czy założenie maski z rezerwuarem poprzez założenie gumki na potylicę nie będzie powiązane z niepotrzebną manipulacją głowy poszkodowanego? Jeśli niedostatecznie założymy gumkę za głowę będzie się ona ześlizgiwała po włosach/ łysinie.
  2. Osoby, które zakładały sobie świeżo rozpakowaną maskę na twarz wiedzą że zapach wydobywający się z niej nie jest taki neutralny (wali zakładami gumowymi). Czy inhalacja tymi zapachami u osoby z wrażliwym zmysłem powonienia nie wpłynie na wymioty u pacjenta urazowego?
  3. Z wytycznych 2015 przytoczone jest badanie, które zwraca uwagę na możliwość wzrostu ciśnienia śródczaszkowego u osób z założonym kołnierzem szyjnym. Czy to nie wpłynie na potencjalne wymioty u pacjenta urazowego?
  4. Czy podczas potencjalnych wymiotów związanych z wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym ściąganie i zakładanie maski z rezerwuarem nie będzie wiązało się z dalszą manipulacją głowy poszkodowanego?
  5. Czy zaaplikowanie tlenu 100 % przez maskę z rezerwuarem może spowodować wymioty u pacjenta urazowego?
  6. Czy szybka jazda na sygnałach po polskich, krętych i dziurawych drogach może sprowokować wymioty?
  7. Czy zaparowana maska i sygnał karetki mogą przesłonić objawy odruchów wymiotnych pacjenta unieruchomionego?

Na te pytania należy sobie szczerze odpowiedzieć zanim zaczniemy tlenoterapie bierną u pacjenta urazowego – unieruchomionego. Z mojej praktyki zawodowej w każdym razie wynika że pacjent urazowy to pacjent, u którego należy podejrzewać wymioty w trakcie dojazdu do szpitala nawet jeśli z literki „L” (SAMPLE) będzie wynikało że pacjent jadł tydzień temu.

Diabeł tkwi w szczegółach

Główny problem jaki pojawia się w powyższym przypadku to pacjent, który nie może się poruszać (jest uwięziony przez kilka pasów i kołnierz) i który wymiotuje do maski tlenowej (wymioty grawitacyjnie i z odbicia o maskę kierują się do dróg oddechowych pacjenta).

Z pomocą przychodzą nam enigmatyczne dwa haczyki ulokowane po przeciwnych stronach każdego kołnierza ortopedycznego. Na żadnej instrukcji obsługi kołnierza nie spotkałem się z zapisem po co one tak naprawdę są. Bez względu na to czy kołnierze ortopedyczne po wytycznych resuscytacji 2015 będą funkcjonować w KPP czy też nie (jak dla mnie KPP jest czymś powyżej pierwszej pomocy) należy je zawsze używać w przypadku pacjenta z podejrzeniem urazu kręgosłupa zwłaszcza w odcinku szyjnym.

DSC_0002 (Kopiowanie)

Jak można wykorzystać haczyki (KPP/ZRM)?

Proste jak budowa cepa. Wykorzystujemy je do zakładania maski z tlenem! Po to one (prawdopodobnie) są! Podczas zakładania maski pamiętamy tylko aby gumka nie przechodziła pod maską co mogłoby spowodować dyskomfort pacjenta, tylko nad maską jak na obrazku poniżej.

DSC_0007 (Kopiowanie)

Ułatwia to zdejmowanie i zakładanie maski tlenowej w przypadku wymiotów. Okrutnie denerwujące jest jak gumka odczepia się od maski. Założenie jej z powrotem wiąże się z zakładaniem jej do dziurki w masce. Co jest czasochłonne i nie jest takim łatwym zadaniem w praktyce podczas gdy na łapach mamy rękawiczki jednorazowe.

W ZRM

Podczas wykonywania medycznych czynności ratunkowych w powyższym przypadku wykorzystujemy środki przeciwbólowe takie jak Morfina (P)/ Fentanyl (S), które bardzo często prowokują wymioty.

Wiem. Zaraz powiecie że często w parze z Morfiną idzie Metokroplamid. Po pierwsze Metocroplamid nie zawsze powinien iść w parze z Morfiną są na to odpowiednie badania naukowe (3). Poza tym Metocroplamid nie zawsze skutecznie zapobiegnie wymiotom. Nie zawsze jest czas na Metoclopramid w przypadku zespołu dwuosobowego (lek ten idzie w drugim rzucie) kiedy mamy do czynienia z pacjentem typu „ładuj i jedź”. Dlatego tym bardziej taka forma zakładania maski jak przedstawiona powyżej powinna być stosowana przez jednostki stosujące MCR, aby sprawnie w porę zapobiec przypadkowej aspiracji wymiotów przez pacjenta unieruchomionego na desce i w kołnierzu.

Deska na noszach (a propos)

W akademickich rozważaniach (i nie tylko) ważne jest aby deska na noszach była unieruchomiona poprzez założenie szelek noszy na na pacjenta unieruchomionego na desce. Jeśli to nie jest możliwe (uraz k.p., uraz obojczyka, duża waga poszkodowanego) zakładamy przynajmniej dolny pas od noszy przez otwory w desce, aby zapobiec „torpedowemu” wypadnięciu deski podczas zderzenia czołowego karetki. Ważne jest aby ten dolny pas był przymocowany w taki sposób aby klamra nie blokowała przypadkowo deski podczas rolowania. Z drugiej strony dolny pas zaczepiony przez otwory w desce nie powinien przechodzić przez kończyny dolne tylko pod nimi (żeby je nie połamać w przypadku silniejszego hamowania/ wypadku). Pozostawiam wszystkim pracownikom PRM problem czy robią to czy nie. Zastanówmy się jednak co zrobić kiedy w zespole dwuosobowym dochodzi do sytuacji kiedy pacjent urazowy na desce w pełni unieruchomiony zaczyna wymiotować. Najczęściej są to sekundy. Jak zrolować deskę na noszach w takiej sytuacji? Przecież drogi oddechowe są najważniejsze?! Logistycznie musimy to tak zorganizować aby jak najszybciej, zdjąć maskę tlenową, odpiąć deskę z wszystkich pasów (najczęściej w trzech punktach) i przechylić deskę tak aby wymioty grawitacyjnie wylewały się z całkowicie unieruchomionego pacjenta. Pasuje to oczywiście zrobić będąc w pasach bezpieczeństwa (chyba że ambulans zdążył stanąć). BHP to podstawa.

Powiem tak: fizycznie w zespołach dwuosobowych jest mało prawdopodobne, aby dokonać tego cudu w ciągu 5 sekund (ale mogę się mylić). Te 5 sekund może być problemem nie do przeskoczenia dla dwuosobowego zespołu w którym jedna osoba już kieruje. Jeśli deska zakotwiczona jest o dolny pas noszy trzeba tak to zorganizować aby dolna klamra nie blokował ruchu rolującego deskę. A gdzie jest czas na przygotowanie worka na wymioty lub vomit baga i przyłożenie go pod usta osoby unieruchomionej? A gdzie jest czas i ręce do odessania pacjenta?

„Pacjent zmarł w szpitalu w wyniku odniesionych ran” – regułka pojawiająca się czasami w mediach. Czy jedną z odniesionych ran nie było przypadkiem zachłystowe zapalenie płuc, które nastąpiło w wyniku zachłyśnięcia się treścią żołądkową przez pacjenta urazowego – unieruchomionego podczas przejazdu do szpitala w towarzystwie dwuosobowego ZRM?

Nie życzę źle politykom i rodzinom polityków, ale miejcie pretensje do siebie kiedy ten z pozoru drobny problem opisany powyżej dotknie was droga klaso ustawodawcza. A wszystko przez to że w Ustawie o PRM dopuszczacie dwuosobowe ZRM.

Drogi pacjencie nie jest dla ciebie wkurwiający fakt że płacisz dużo pieniążków co miesiąc na swoje usługi medyczne, a ustawodawca zostawia dysponentowi pogotowia decyzje o tym czy ZRM ma być dwuosobowy czy trzyosobowy. Nie przechodź obojętnie kiedy dysponent w twoim powiecie zredukuje kolejną karetkę 3 osobową do dwuosobowej (ignorancja zabija). Dysponent nie jest instytucją charytatywną, a już na pewno nie jest instytucją społeczną… Na pewno drogi pacjencie nie dostaniesz zwrotu zaoszczędzonych na jednym ratowniku pieniążków. Na co pójdą oszczędności? Sam się domyśl (albo zapytaj dysponenta).

Drogi ratowniku medyczny nie czujesz jak duma cię rozpiera po tym jak twój ustawodawca stwierdził że jesteś pomazańcem herosów i nie jest potrzebna ci żadna dodatkowa pomoc? Głupota też zabija. Dlaczego u Styki i w kolejnych odsłonach ITLS na zdjęciach szwendają się trzy osoby? Czyżby jeden z nich zawsze był świadkiem zdarzenia?

Wnioski

Zespół dwuosobowy to zmora PRM. Zanim kierowca – ratownik zatrzyma pojazd i włączy się do akcji ratunkowej może minąć bardzo dużo sekund. Przygotowanie sobie pacjenta na noszach w taki sposób aby nie zaszkodzić pacjentowi nieważne czy pacjent znajduje się na desce, materacu próżniowym czy specjalnych podbierakach jest kluczowym elementem postępowania zespołu. Zdjęcie maski tlenowej i wszystkich trzech pasów w przypadku wymiotów u pacjenta urazowego unieruchomionego w noszach jest karkołomnym zadaniem w przypadku dwuosobowego zespołu P pędzącego do szpitala. Znacznie szybciej wychodzi ten manewr w przypadku trzyosobowego zespołu.

Literatura:

  1. Wytyczne resuscytacji 2015 ERC.
  2. Ewakuacja i transport poszkodowanego. Lilianna Styka, Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław 2008.
  3. Review article: prophylactic metoclopramide for patients receiving intravenous morphine in the emergency setting; a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
  4. ITLS International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. John Emory Campbell (red.). Medycyna Praktyczna 2015.

6 myśli nt. „Tlenoterapia bierna u pacjenta urazowego – unieruchomionego”

  1. W kołnierzach firmy ambu haczyki są opisane jako „Tube Hook” i ich użycie jest opisane w instrukcji. Producent zaleca też, żeby gumka przechodziła nie nad maską, tylko pod brodą. Ale kto czyta instrukcje?

  2. Mnie zawsze dziwi dlaczego na Mistrzostwa Polski w Ratownictwie wszystkie zespoły są 3-osobowe . Powinny wystartować dwójki i wtedy dopiero otwarły by się może oczy decydentom! Tekst bardzo dobry.

  3. Jezeli ratownicy znaja sie na robocie to 2 sobie poradzi w kazdej sytuacji. Nie bedziemy zatrudniac trzeci3go, tylko ze wzgledu na potencjalne wymioty pacjenta urazowego.
    Wiem, ze im wiecej tym wygodniej ale koszts pany, koszta

    1. ale to jeden z wielu powodów… Dodajmy jeszcze:
      – BHP przy przenoszeniu pacjenta na noszach w wąskich klatkach schodowych i nie tylko,
      – resuscytację krążeniowo oddechową kobiety ciężarnej (obecne zalecenia AHA to 3 osoba do ręcznego przesunięcia macicy na lewą stronę),
      – cały ITLS i przede wszystkim rolowanie pacjenta na deskę,
      – brak lucasów/ autopulsów na większości karetek podstawowych dwuosobowych,
      Nigdy nie rozumiałem ratowników medycznych którzy bronią zespołów dwuosobowych. Jaki mają w tym interes. Pensje im zmniejszą z tego powodu?

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *