Tłumaczenie zaleceń: Prehospital Care for the Adult and Pediatric Seizure Patient: Current Evidence-based Recommendations 2017.

Silverman EC, Sporer KA, Lemieux JM, Brown JF, Koenig KL, Gausche-Hill M, Rudnick EM, Salvucci AA, Gilbert GH.

Link

Aktualne zalecenia dotyczące leczenia przedszpitalnego pacjentów u których świadkowie zauważyli drgawki które obecnie nie występują.

Poziom zaleceń C

• Nie jest zalecane podawanie jakichkolwiek leków pacjentom u których świadkowie zauważyli drgawki które obecnie nie występują.
• Po drgawkowe postępowanie powinno uwzględnić podaż tlenu kaniulą donosową, ocenę SpO2, EtCO2 jeśli dostępne, odessanie i założenie rurki nosowo-gardłowej. Wentylacja workiem samorozprężalnym powinna być zainicjowana w przypadku niewydolności oddechowej. Jeśli przedłuża się  niewydolność  oddechowa należy rozważyć wykonanie intubacji dotchawiczej.
• Pacjenci u których świadkowie zauważyli drgawki które obecnie nie występują powinni być ułożeni w pozycji dla nich komfortowej, która także pozwoli utrzymać drożność dróg oddechowych i zminimalizować ryzyko upadku.
• Poziom glikemii powinien być rutynowo sprawdzany u pacjentów z podejrzeniem drgawek jeśli nie wrócili do swojego podstawowego stanu psychicznego.
• Rutynowe zakładanie dostępu dożylnego (IV) może nie być konieczne dla pacjentów, którzy obecnie nie mają aktywnych drgawek i można zrezygnować z IV, jeśli nie będziemy podawać leków drogą dożylną.

Aktualne zalecenia dotyczące leczenia przedszpitalnego dla pacjentów w stanach padaczkowych (SP)

Poziom zaleceń A

• domięśniowe iniekcje (IM) midazolamu dla pacjentów w SE bez dostępu IV powinny być leczeniem pierwszego wyboru w warunkach ZRM.
• Sugerowana wstępna dawka midazolamu IM to 0,2 mg/kg, a maksymalna 10 mg u dorosłych i dzieci ważących powyżej 40 kg.
• Sugerowana dawka wstępna midazolamu podana donosowo (IN) i dopoliczkowo to 0,2 mg/kg, a maksymalna 10 mg u dorosłych i dzieci ważących powyżej 40 kg.
• Sugerowana wstępna dawka midazolamu i lorazepamu IV to 0,1 mg/kg, a maksymalna 4 mg u dorosłych i dzieci ważących powyżej 40 kg.

Poziom zaleceń B

• Midazolam jest preferowaną benzodiazepiną u pacjentów potencjalnie narażonych na stres termiczny.
• Jeżeli podaż IM jest przeciwwskazana, podaż midazolamu IN lub dopoliczkowo powinna być traktowana jako droga drugiego wyboru.
• Jeśli midazolam nie jest dostępny lub przeciwwskazany, dożylna podaż lorazepamu powinna być użyta jako alternatywna terapia w SE.

Poziom Zaleceń C

• Poziom glukozy powinien być rutynowo sprawdzany  u pacjentów z SE po podaniu benzodiazepiny.
• Rutynowe zakładanie dostępu IV jest zalecane po podaniu wstępnej dawki benzodiazepin IM lub IN.
• Jeśli podajemy midazolam IN powinniśmy podawać wysoko skoncentrowany roztwór 5mg/1ml w celu zminimalizowania objętości dostarczonego leku.
• Podanie dożylne i doodbytnicze diazepamu nie jest już zalecane do rutynowego, wstępnego leczenia SE w warunkach przedszpitalnych.
• Po drgawkowe postępowanie powinno uwzględnić podaż tlenu kaniulą donosową, ocenę SpO2, EtCO2 jeśli dostępne, odessanie i założenie rurki nosowo-gardłowej. Wentylacja workiem samorozprężalnym powinna być zainicjowana w przypadku niewydolności oddechowej. Jeśli przedłuża się  niewydolność  oddechowa należy rozważyć wykonanie intubacji dotchawiczej. Monitorowanie drożności dróg oddechowych jest szczególnie ważne u pacjentów u których zastosowano benzodiazepiny.
• Należy zachować ostrożność podczas podawania benzodiazepin temu samemu pacjentowi, zarówno drogą IV, jak i IM, ponieważ wchłanianie różni się w zależności od drogi.

Aktualne zalecenie dotyczące leczenia przedszpitalnego  drgawek gorączkowych

Poziom zaleceń A

• Domięśniowe iniekcje midazolamu dla pacjentów pediatrycznych z drgawkami gorączkowymi powinny być leczeniem pierwszego wyboru w warunkach ZRM.
• Sugerowana wstępna dawka midazolamu IM u dzieci to 0,2 mg/kg, a maksymalna 10 mg u dzieci ważących powyżej 40 kg.
• Sugerowana dawka wstępna midazolamu podana donosowo (IN) i dopoliczkowo to 0,2 mg/kg, a maksymalna 10 mg u dzieci ważących powyżej 40 kg.
• Sugerowana dawka wstępna midazolamu i lorazepamu podana IV to 0,1 mg/kg, a maksymalna 4 mg u dorosłych i dzieci ważących powyżej 40 kg.

Poziom dowodów B

• Jeżeli podaż IM jest przeciwwskazana, podaż midazolamu IN lub dopoliczkowo powinna być traktowana jako droga drugiego wyboru u pacjenta pediatrycznego w przerywaniu drgawek gorączkowych.
• Pacjenta pediatrycznego u którego wcześniej zaobserwowano drgawki, które obecnie ustąpiły należy przewieść do SOR bez podaży jakichkolwiek leków przeciwdrgawkowych.
• Pomiar temperatury powinien być zainicjowany po podaży benzodiazepiny o ile nie będzie to kolidowało z rutynową opieką.
• Pomiar glikemii należy rutynowo sprawdzać u dzieci z SE tylko po podaniu benzodiazepiny i jeśli pacjent nie wykazuje postępującej poprawy stanu psychicznego.

Aktualne zalecenia leczenia przedszpitalnego dotyczące rzucawki

Poziom zaleceń A

• Aktywnie drgająca pacjentka w ciąży lub po porodzie powinna być leczona poprzez podanie IV 4 do 6 g MgSO4.

Poziom zaleceń C

• Jeśli nie ma możliwości szybkiego założenia dostępu IV, wstępna dawka MgSO4 podana IM to 10 g (po 5g MgSO4 podane domięśniowo w każdy pośladek).

• Należy rozważyć zastosowanie benzodiazepin w postaci IM lub IV w opornych napadach drgawkowych u pacjentek w ciąży lub po porodzie, które nie reagują na siarczan magnezu.

• Poziom glikemii powinien być rutynowo sprawdzany u pacjentek z podejrzeniem rzucawki.

• Zabezpieczenie dróg oddechowych powinno uwzględnić podaż tlenu, wentylacja workiem samorozprężalnym. Natychmiastowo wykonać intubację dotchawiczą (jeśli to możliwe) w przypadku niewydolności oddechowej.

• Pacjentka powinna być ułożona w komfortowej pozycji, która pomoże w utrzymaniu drożności dróg oddechowych i zminimalizuje ryzyko upadku. Jeśli występuje hipotensja pacjentka powinna być ułożona na lewym boku.

Dyskusja (monolog)

Mamy swoje przyzwyczajenia, których się trzymamy. Przyzwyczajenia to nasza „strefa komfortu”. Jeśli przyzwyczajenia oparte są na doświadczeniach codziennej praktyki i potwierdzone opinią autorytetów to wartość „strefy komfortu” wzrasta.

W ostatnich latach często musieliśmy rezygnować z naszych przyzwyczajeń (patrz: MONA, deska ortopedyczna, kołnierz, lista leków i kompetencji dostępnych dla r.m. w 2016 r.). Jednym z takich przyzwyczajeń jest postępowanie w przypadku drgawek i stanach drgawkowych.  Sam jestem konserwatywnym zwolennikiem starej szkoły, która została przedstawiona na blogu Intensywna terapia/ ratownictwo w wpisie: STAN PADACZKOWY – POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE ZRM „P”. Mam jednak pewien respekt przed EBM i zastanawia mnie dlaczego jest jak jest (odpowiedziałem na to pytanie w kolejnym wpisie)?

Może dlatego że na swoim ZRM P mam Midanium 5mg (5 ml) a najbardziej optymalna ampułka to ta 3 ml…? Może dlatego że nie mam wystarczającego doświadczenia z tym lekiem a wszyscy dookoła mówią po polsku „lej rolkę”…? Może dlatego że autorytet Machały w polskim ratownictwie medycznym ma wysoką pozycję…? Nie wiem.

Jedno jest pewne przetłumaczone zalecenia oparte są o naukowe dowody, które zastępują obecnie doświadczenie kliniczne, stereotypy i mniemania moje czy kogokolwiek innego.

Zamiana paradygmatu diazepamu/clonozepamu na paradygmat midazolamu może być trudna… Przecież tyle razy widziałem działanie diazepamu!

Tekst oryginalny naszpikowany jest badaniami osłabiającymi pozycje diazepamu w leczeniu stanów drgawkowych. Jest również odnośnik do badania RAMPART – klasyki gatunku – który jest uwzględniony w Chorobach wewnętrznych Szczeklika. Jakby ktoś nie wierzył zapraszam do rozdziału „drgawki” gdzie midazolam jest na pierwszym miejscu.

O atomizerach nie wspomnę – u nas się to jakoś słabo przyjmuje. Ale jak ktoś bardzo pragnie…:

Ps. Wiem…- słaby ze mnie tłumacz.