Im mniej dziur w pacjencie zostawiamy po naszych interwencjach tym lepiej dla pacjenta. Pomiar glikemii podczas zakładania wenflonu pozwala zminimalizować uszczerbek na zdrowiu pacjenta w wyniku wykonywania medycznych czynności ratunkowych (MCR).

Wstęp

Priorytetem każdego medyka jest zasada Hipokratesa: primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić). Robienie w pacjencie dodatkowej dziury – kolejnych wrót zakażenia (podczas mierzenia poziomu glukozy z krwi włośniczkowej) zwłaszcza gdy wiezie się pacjenta do szpitala, czyli rezerwuaru najsilniejszych i najodporniejszych w okolicy wirusów/ bakterii nie jest dobrym rozwiązaniem.

Niemal wszystkie glukometry dostępne obecnie na rynku posiadają możliwość badania jednocześnie krwi włośniczkowej i żylnej. Statystyczna różnica między wartościami obu próbek krwi może wynosić najwyżej kilkanaście miligram procent (zwłaszcza po posiłku) [1]. Różnica ta nie ma więc zbyt dużego znaczenia podczas sprawdzania glikemii u pacjentów w czasie wyjazdu ZRM.

Jak więc zmierzyć glikemię u pacjenta nie dziurawiąc go bez potrzeby? Poniższy film pokazuje że jest to możliwe w sytuacji zakładania obwodowego dostępu żylnego:

Krok po kroku

Poniższa instrukcja obsługi dotyczy solowego pomiaru glikemii podczas zakładania wenflonu.

1. Przed założeniem stazy warto przygotować sobie w pobliżu wszystkie potrzebne fanty: wenflon, leko, oklejenie, glukometr z paskiem, otwarte pudełko na igły.
2. Zakładamy stazę na przedramię/ ramię. Oglądamy potencjalne miejsce wkłucia. Jeśli znajdziemy takie miejsce możemy od razu użyć środka dezynfekcyjnego z alkoholem izopropylowym do dezynfekcji miejsca wkłucia. Od dezynfekcji do wkłucia powinno upłynąć co najmniej 15 sec. Dezynfekcję można wykonać po założeniu stazy wtedy te 15 sec będzie można wykorzystać do przygotowania glukometru.
3. Przygotowujemy sobie odpowiedni wenflon.
4. Zakładamy wenflon. Jeśli zobaczymy w zbiorniczku napływczym (ZN) krew zwalniamy stazę. Podciągamy nieco mandryn, ale nie wyciągamy go całkiem. W ten sposób krew nie wycieka nam z kranika i mamy dwie ręce wolne.
5. Odłączamy korek z ZN od mandrynu. Przykładamy do paska glukometru wcześniej założonego. Uciskamy żyłę tuż nad założonym wenflonem. Wyciągamy mandryn i umieszczamy go w pojemniku na igły. Zakładamy korek na kranik wenflonu. Zabezpieczamy wenflon poprzez oklejenie wkłucia.

O wiele sprawniej wychodzi ten patent jeśli wykonują go dwie osoby pod warunkiem że wcześniej podzielone zostaną role.

Warunki jakie muszą być spełnione:

Żeby próbka krwi była miarodajna musimy zdezynfekować powierzchnie co najmniej 15 sekund przed założeniem obwodowego dostępu żylnego.

Próbka krwi która znajdzie się w ZN powinna być wystarczająca do pomiaru glikemii. Przy osobach z normalnym lub wyższym ciśnieniem tętniczym krwi nie ma problemu. Problem pojawia się przy niskim ciśnieniu krwi. Wypełnienie ZN możemy kontrolować wzrokiem. Jeśli widzimy niewielką ilość krwi w zbiorniczku możemy przytrzymać dłużej stazę i delikatnie odkręcić biały korek. ZN napełni się wystarczająco żeby starczyło krwi do badania glikemii.

Sprawdź czy twój glukometr obsługuje krew żylną.

Należy zaznaczyć na karcie MCR w okienku POZIOM GLUKOZY: IV.

Korzyści płynące z pomiaru glikemii podczas zakładania wenflonu:

1. Oszczędzamy bólu pacjentowi. Najczęściej nakłuwane miejsce do ekspozycji krwi włośniczkowej to opuszki palców gdzie znajdują się zakończenia nerwowe. Ból wywołany takim nakłuciem bywa niejednokrotnie większy niż podczas zakładania dostępu IV.
2. Mniejsza ilość nakłuć pacjenta to mniejsza ilość wrót zakażenia.  Leczenie pacjenta to niejednokrotnie długa droga. Nie pozwólmy na zwiększenie komplikacji w wyniku naszych działań terapeutycznych.
3. Krew żylna jest mniej narażona na zanieczyszczenia niż krew pobierana z opuszka palca. W liniach kapilarnych może kryć się znacznie więcej zanieczyszczeń niż podczas rutynowego zakładania dostępu IV. Zanieczyszczenia te mogą przekłamywać wyniki badania glikemii.
4. Przyśpieszenie wykonania MCR. W naszej robocie liczy się czas. Rutynowy pomiar glikemii podczas utraty przytomności, hipoglikemii, czy zawału serca jest rutynową czynnością. Skrócenie czasu wykonania MCR podczas ww. przypadków jest bardzo pożądane. Musimy też pamiętać o tym że czas spędzony przy pacjencie który na chwilę obecną nie wymaga szybkiego transportu do SOR również jest cenny z punktu widzenia następnych wyjazdów i przede wszystkim z punktu widzenia dyspozytora, który z niecierpliwością oczekuje na to że punkcik czerwony stanie się zielony na mapie SWD PRM.
5. Znaczne oszczędności. To punkt dla dysponentów, którzy dbają o interesy firmy i wolą przekazać kasę zaoszczędzoną na dodatkowych, niepotrzebnych interwencjach na podwyżki dla swoich pracowników :). Pomiar glikemii z krwi włośniczkowej wymaga użycia dodatkowego leko, gazika sterylnego i igły. W rozliczeniach globalnych ma to duże znaczenie finansowe.

Dyskusja

Najczęściej cytowanym badaniem (nieco przestarzałym) przy okazji poruszania problemu pomiaru glikemii podczas zakładania wenflonu jest Krew kapilarna vs żylna w przy łóżkowym pomiarze glukozy we krwi [2]. Wg tego australijskiego badania  wykonanego w ichniejszym SOR istnieje mała, ale znacząca różnica w pomiarze glikemii między krwią włośniczkową a żylną. Należy zachować ostrożność w porównywaniu wartości glikemi z próbek krwi włośniczkowej i żylnej. Ta różnica to zaledwie kilkanaście miligram procent (mg%). Podczas leczenia przedszpitalnego ma to niewielkie znaczenie. Jakie znaczenie będzie miał fakt że pacjent ma 10 mg% czy 20  mg%. I tak i tak będziemy faszerować go glukozą do uzyskania poziomu co najmniej 120 mg%. Jakie znaczenie dla ZRM będzie miał poziom glukozy 500 mg% czy 600 mg%? I tu i tu podamy 0,9 NaCl 500 ml i wieziemy na SOR.

W powyższym badaniu uznano używanie próbki krwi z żyły jako bardziej bezpieczne i bardziej komfortowe dla pacjenta niż używanie próbki krwi kapilarnej w warunkach SOR.

Całkiem wyczerpująco zajmuje się tematem pomiaru glikemii z krwi żylnej pewien artykuł dla pielęgniarek: Blood Glucose Testing: Using a Venous Blood Sample [3]. Można znaleźć tam niezłą bibliografię do omawianego tematu.  Artykuł dotyczy jednak monitorowania glikemii z krwi żylnej w szpitalu.

Techniczne problemy podczas pomiaru glukozy ciekawie opisuje taki przegląd z 2009 r. pt.: Glucose Meters: A Review of Technical Challenges to Obtaining Accurate Results [4]. Zwraca on między innymi  uwagę na to że podczas wstrząsu różnica między krwią włośniczkową a żylną może dochodzić nawet do 20-25 %. Jednak jak tu wydusić krew włośniczkową z wstrząsowego, spoconego pacjenta kiedy dochodzi do centralizacji krążenia…? Największa ilość glukozy znajduje się we krwi tętniczej. W krwi kapilarnej jest średnio o 5 mg/dl (0.27 mmol/litr) mniej niż w krwi tętniczej, a żylna ma mniej glukozy od krwi włośniczkowej średnio o (2–5 mg/dl). Różnice są niewielkie jednak są. Dlatego zawsze należy zaznaczyć skąd pochodzi próbka krwi.

Futurysta

Prognozuję że w przyszłości ten patent będzie wykorzystywany nie tylko do pomiaru glikemii. To kwestia czasu gdy próbka krwi żylnej zgromadzona w ZN pozwoli nam dokładnie zorientować się jaka jest cała morfologia pacjenta w warunkach przedszpitalnych dzięki analizatorom parametrów krytycznych. Wstępnie będziemy mogli rozwiązywać szereg problemów terapeutycznych w miejscu wezwania lub w drodze z pacjentem do szpitala. Kluczem do tego jest stworzenie nowego wenflonu z większym ZN lub bardziej kompatybilnym z analizatorami parametrów krytycznych, który pozwoli zgromadzić odpowiednią ilość krwi żylnej do celów diagnostycznych przy wykorzystaniu urządzeń które w chwili obecnej są stosowane w warunkach przedszpitalnych w karetkach krajów rozwiniętych.

Wyzwanie

Moim zdaniem ciekawym zadaniem na każdych zawodach ratowniczych mógłby być punkt w którym załoga mierzy się z wykonaniem podstawowych medycznych czynności ratunkowych na czas. Na czym miałoby to polegać…?

Żeby warunki zadania były porównywalne należy przygotować stanowisko z:

• fantomem z możliwością mierzenia ciśnienia, tętna i oddechów, oraz z ręką do wkłuć,
• ciśnieniomierzem,
• pulsoksymetrem,
• glukometrem,
• stazą, wenflonem, leko, pojemnikiem na igły,
• rękawiczkami,

Kryterium oceny zadania byłby przede wszystkim czas i poprawne technicznie wykonanie następujących czynności:

• sprawdzenie oddechu przez 10 sekund
• ocena tętna na tętnicy szyjnej i promieniowej 10 sec
• pomiar ciśnienia tętniczego i SpO2
• założenie wenflonu
• pomiar glikemii

Na zawodach daje się zauważyć że podczas zadań wykonywanie powyższych czynności ma charakter symboliczny. Wynika to z ograniczeń czasowych, sprzętowych i organizacyjnych. Dlatego żeby uczciwie zmierzyć działanie zespołów w tej materii należałoby stworzyć porównywalne warunki w których te czynności wykonywane byłyby na czas. Oczywiście przy każdym następnym zespole należy zmieniać parametry życiowe.

A Wy jak sobie radzicie z pomiarem glikemii? Kłujecie paluchy czy używacie krwi żylnej…?

Uwagi ekspertów do wpisu.

Literatura

1. Badania laboratoryjne. Oznaczanie stężenia glukozy we krwi.  dr hab. med. Bogdan Solnica.

2. Krew kapilarna vs żylna w przy łóżkowym pomiarze glukozy we krwi. R Boyd, B Leigh, P Stuart

3. Blood Glucose Testing: Using a Venous Blood Sample. Carita Caple.

 4. Glucose Meters: A Review of Technical Challenges to Obtaining Accurate Results. Ksenia Tonyushkina, James H. Nichols