Opublikowane w ostatnim okresie wytyczne postępowania w omdleniu ESC, a wcześniej ACC/AHA/HRS prowokują do pewnego podsumowania w kontekście postępowania przedszpitalnego.
W wpisie z przed 3 lat pt. „Omdlenie w Kościele” – dedykowanemu laikom obiecałem sobie że tematem omdleń zajmę się na poważnie kiedy indziej… Chyba nadszedł ten czas bo wysyp zaleceń i rekomendacji w ostatnim roku był tak duży że jest w czym wybierać.
W wpisie tym skupię się przede wszystkim na naszych europejskich rozwiązaniach. Zanim przetłumaczą wytyczne minie co najmniej rok albo dłużej.
Po niespełna 10 latach od wydania „Wytycznych dotyczących diagnostyki i postępowania w omdleniach ESC 2008” pojawiły się nowe. Fragmenty i esencja wytycznych były publikowane w polskich internetach jednak na całe oficjalne tłumaczenie PTK będziemy musieli jeszcze chwilę poczekać (patrząc na czas tłumaczenia ostatnich wytycznych ESC 2008 trwało to rok).
Personel ZRM bardzo często ma do czynienia z pacjentami „bez kontaktu” (rozpoznania dyspozytorskie/ świadków zdarzenia). Jeśli wykluczymy sytuację w której pacjent stracił komórkę z wszystkimi kontaktami czy też nie ma gniazdka od prądu w domu to pozostaje i tak bardzo szeroki wachlarz możliwości!
Epidemiologia zostawiania pacjenta po omdleniu w domu
Się pytam: gdzie reszta!? Badanie brało pod uwagę wyjazdy w dużych miastach. W badaniu tym przedstawiono też jakie interwencje medyczne najczęściej były wykonywane przy pacjentach po omdleniu w warunkach EMS.
Ale czy rzeczywiście warto ryzykować? Czy są sytuacje, w których możemy być pewni że to omdlenie do którego przyjechaliśmy nie skończy się zgonem w ciągu następnych 30 dni?
Ocena ryzyka
Żeby odpowiedzieć sobie na te nurtujące pytania wytyczne ESC jeszcze bardziej doprecyzowały swoją stratyfikację ryzyka. I mamy obecnie jasną sytuację zero-jedynkową. Albo jest niskie ryzyko albo wysokie. O stratyfikacji ryzyka w omdleniu wg ESC 2018 pisano już w ratuj.edu.pl (Tabela 6) dlatego nie będę tego powtarzał bo bardzo zgrabnie to przetłumaczono. Napiszę tylko że stratyfikacja ryzyka to bardzo ważny element naszej pracy w PRM i dotyczy pierwszej zasady ratownictwa – bezpieczeństwa.
Chodzi tu o bezpieczeństwo własne i poszkodowanego. „Własne” jest wtedy kiedy nie poniewieramy się po sądach i nie idziemy do więzienia. „Poszkodowanego” jeśli nie zostawimy pacjenta z rozwijającym się stanem nagłym w miejscu zdarzenia.
TLOC w ZRM
Omdlenie jest przejściową utratą przytomności (TLOC) spowodowaną przejściowym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzującą się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym całkowitym ustąpieniem. …to worek z wszystkimi możliwościami. Znajdą się w tej grupie tak różne stany jak atak padaczki, śpiączka hipoglikemiczna, omdlenie wazowagalne…
Wiele jest przyczyn omdlenia, które nie zawsze w pierwszych minutach od zdarzenia są znane/ oczywiste. Systematyczne przeprowadzenie badania ABCDE u osób z TLOC ma kluczowe znaczenie.
Kilka narzędzi diagnostycznych jakie posiadamy w ZRM pozwoli nam w ramach badania ABCDE wykluczyć lub potwierdzić stany nagłe, wymagające natychmiastowego działania z naszej strony. Należą do nich: EKG, ciśnieniomierz, pulsoksymetr, termometr, stetoskop i glukometr.
Kolejność wykonywania sekwencji badania ABCDE u pacjenta bez kontaktu słownego w praktyce ZRM zawsze zostaje zaburzona. Dobrze zgrane dwu lub trzyosobowe składy są w stanie wykonywać całe abecadło jednocześnie. Niejednokrotnie literka „D” z pomiarem glikemii jest robiona jedno-czasowo z literką „A”.
Initial evaluation
Czyli ocena wstępna. To rozdziały w wytycznych ESC i ACC/AHA/HRS. Oba są bardzo interesujące i nieco różnią się od siebie. Postanowiłem jednak skupić się na najnowszych Wytycznych ESC 2018, które znacznie przebudowano w stosunku do wersji z 2008 r. Patrząc na globalne zmiany jakie zaszły w stosunku do 2008 to obniżono klasę wielu zaleceń. Te które miały klasę III zostały całkowicie wykluczone. Dzięki nowym badaniom zostały wzmocnione zalecenia dotyczące oceny ryzyka (klasa I).
4.1 Ocena wstępna
Cechy kliniczne charakteryzujące TLOC pochodzą zazwyczaj z wywiadu chorobowego zebranego od pacjentów i naocznych świadków. Kiedy pacjent po raz pierwszy przedstawia możliwą TLOC, w trakcie zbierania wywiadu należy najpierw ustalić, czy rzeczywiście doszło do TLOC. Często umożliwia to rozróżnienie głównych grup TLOC. Algorytm dla oceny TLOC przedstawiono na rysunku 4 . Wstępna ocena powinna odpowiedzieć na kluczowe pytania:
Czy doszło do TLOC?
W przypadku TLOC, czy jest to omdlenie czy nie?
Czy w przypadku podejrzenia omdlenia istnieje wyraźna diagnoza etiologiczna (patrz punkt 4.1.1)?
Czy istnieją dowody sugerujące na wysokie ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych lub zgonu (patrz punkt 4.1.2)?
TLOC ma cztery specyficzne cechy: krótki czas trwania, nienormalną kontrolę motoryczną, utratę reaktywności i amnezję w okresie LOC (wyjaśnienie cech klinicznych TLOC patrz tabela 4 w sekcji 4.1 Web Practical Instructions ).
TLOC prawdopodobnie jest omdleniem, gdy: (I) występują oznaki i objawy swoiste dla omdleń odruchowych, omdlenia z powodu OH lub omdlenia sercowe oraz (II) oznaki i objawy charakterystyczne dla innych postaci TLOC (uraz głowy, napady padaczkowe, psychogenne TLOC i / lub rzadkie przyczyny) są nieobecne. Praktyczne instrukcje do gromadzenia wywiadu znajdują się w rozdziałach 3 i 4 praktycznych instrukcji sieciowych .
W przypadku napadów padaczkowych lub ataków psychogennych należy podjąć odpowiednie kroki. Przy pomocy szczegółowego wywiadu chorobowego lekarze mogą różnicować omdlenia z innymi postaciami TLOC w około 60% przypadków. 12W przypadku nieomdleniowego TLOC, patrz rozdziały 7 i 8.
Schemat postępowania diagnostycznego u chorych z podejrzeniem TLOC (może obejmować dane od ZRM lub z innych źródeł). Rycina 4, ESC 2018.
4.1.1 Rozpoznanie omdlenia
Punktem wyjścia diagnostycznej oceny TLOC o omdleniowym charakterze jest wstępna ocena omdlenia, która składa się z:
Staranne zebranie wywiadu dotyczącego obecnych i poprzednich epizodów omdleń, a także relacji naocznych świadków, osobiście lub przez rozmowę telefoniczną.
Badanie fizykalne, w tym pomiary BP w pozycji leżącej i stojącej.
Elektrokardiogram (EKG).
Na podstawie tych ustaleń w razie potrzeby można przeprowadzić dodatkowe badania (patrz punkt 4.2):
Natychmiastowe monitorowanie EKG, gdy istnieje podejrzenie omdlenia arytmogennego.
Echokardiogram, gdy występuje wcześniej znana choroba serca, dane sugerujące strukturalną chorobę serca lub omdlenia wtórne do przyczyny sercowo-naczyniowej.
Masaż zatoki szyjnej (CSM) u pacjentów w wieku> 40 lat.
Test pochyleniowy w przypadku podejrzenia o omdlenie z powodu OH (orthostatic hypotension) lub omdlenia odruchowego.
Badania krwi, gdy są wskazania kliniczne, np. hematokryt lub hemoglobina, gdy podejrzewa się krwotok, wysycenie tlenem i analizę krwi, gdy podejrzewa się hipoksję, troponinę, gdy podejrzewa się omdlenie niedokrwienne serca, lub D-dimer, gdy podejrzewa się zator tętnicy płucnej, itp.
Nawet jeśli nie ma niezależnego złotego standardu / wzorca do diagnozowania omdlenia, istnieje silne przekonanie, że wstępna ocena może prowadzić do pewnej lub bardzo prawdopodobnej diagnozy, gdy spełnione zostaną kryteria diagnostyczne wymienione w tabeli zaleceń.
Kryteria diagnostyczne z wstępną oceną ESC 2018
Gdy diagnoza jest pewna lub bardzo prawdopodobna, nie jest wtedy potrzebna dalsza ocena, a leczenie – jeśli w ogóle – można zaplanować. W innych przypadkach wstępna ocena może sugerować diagnozę, gdy cechy wymienione w Tabeli 5 są obecne lub w inny sposób nie można zasugerować jakiejkolwiek diagnozy.
Tabela 5
Cechy kliniczne, które mogą sugerować diagnozę na wstępnej ocenie
Omdlenie odruchowe
Długa historia nawracających omdleń, w szczególności występująca przed 40 r.ż.
Po nieprzyjemnym widoku, dźwięku, zapachu lub bólu
Długotrwała pozycja stojąca
Podczas posiłku
Będąc w zatłoczonych i / lub gorących miejscach
Autonomiczna aktywacja przed omdleniem: bladość, pocenie się i / lub nudności / wymioty
Przy obrocie głowy lub ucisku na zatoce tętnicy szyjnej (jak w guzach, przy goleniu, lub przy obcisłych kołnierzach)
Brak chorób serca
Omdlenie z powodu OH
W trakcie stania lub po
Długotrwała pozycja stojąca
Pozycja stojąca po wysiłku fizycznym
Niedociśnienie po posiłku
Czasowa zależność od rozpoczęcia lub zmiany dawkowania leków przeciwdrgawkowych lub diuretyków prowadzących do niedociśnienia
Obecność neuropatii autonomicznej lub parkinsonizmu
Omdlenie sercowe
Podczas wysiłku lub w pozycji leżącej
Nagłe palpitacje serca poprzedzające omdlenie
Historia rodzinna niewyjaśnionej, nagłej śmierci w młodym wieku
Obecność strukturalnej choroby serca lub choroby wieńcowej
Wyniki badania EKG sugerujące omdlenia arytmogenne:
Blok dwudzielny (zdefiniowany jako lewy lub prawy BBB w połączeniu z lewym przednim lub lewym tylnym blokiem)
Inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (czas trwania zespołu QRS ≥0,12 s)
blok przedsionkowo-komorowy 2 ° Mobitz I i blok przedsionkowo-komorowy 1 ° z wyraźnie wydłużonym odstępem PR
bezobjawowa łagodna, nieodpowiednia bradykardia zatokowa (40-50 uderzeń na minutę) lub powolne migotanie przedsionków (40-50 uderzeń na minutę) w przypadku braku leków o działaniu ujemnie chronotropowym
Nietrwały VT
Zespół preekscytacji
Długie lub krótkie odstępy QT
Wczesna repolaryzacja
Uniesienie odcinka ST z morfologią typu 1 w odprowadzeniach V1-V3 (wzór Brugadów)
Negatywne załamki T w prawych odprowadzeniach przedsercowych, fale epsilon sugerujące ARVC
Przerost lewej komory serca sugerujący kardiomiopatię przerostową
ARVC = arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; AV = przedsionkowo-komorowe; BBB = blok gałęzi pakietu; bpm = uderzeń na minutę; EKG = elektrokardiogram; OH = niedociśnienie ortostatyczne; VT = częstoskurcz komorowy.
Wytyczne Resuscytacji ERC 2015
Koronnym objawem niepokojącym w tachyarytmiach i bradyarytmiach jest omdlenie (na 2 miejscu!). Wytyczne jasno wskazują że omdleń spowodowanych zaburzeniem pracy serca powinniśmy obawiać się najbardziej i w niebieskim boksie jasno przedstawiają jak powinna wyglądać wstępna diagnostyka. Jednym z zabiegów diagnostycznych jakie powinniśmy wziąć pod uwagę jest wczesne wykonanie 12 odprowadzeniowego EKG!
Badanie EKG jest powszechnie dostępne i niedrogie i może dostarczyć informacji na temat potencjalnej i konkretnej przyczyny epizodu omdleń (np. Bradyarytmii z przerwami w zatokach lub bloku przewodzenia wysokiego stopnia). Może wykazywać podłoże arytmogenne dla omdlenia lub SCD. Podzbiory pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a, zespołem Brugadów, zespołem długiego QT (LQTS), kardiomiopatią przerostową (HCM) lub arytmogenną kardiomiopatią prawej komory (ARVC) mają charakterystyczne cechy EKG, co może skłonić do dalszej oceny . Pomimo korzyści związanych z identyfikacją prawdopodobnej przyczyny lub potencjalnej wskazówki dotyczącej przyczyny omdlenia z EKG, badania prospektywne nie wykazały, że wykonanie EKG znacząco wpłynęło na późniejsze leczenie (73,77-80). Wartość prognostyczna nieprawidłowego zapisu EKG u pacjentów z omdleniami również została zakwestionowana (69, 81). Jednak w wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu obserwacyjnym (76) stwierdzono, że obecność AF, zaburzenia przewodnictwa wewnątrzkomorowego, kryteria napięciowe dla przerostu lewej komory (LV) i stymulacja komorowa wiązały się ze zwiększonym ryzykiem śmierci ze wszystkich przyczyn po 1 roku.
Mierzenie ciśnienia w spoczynku i pozycji stojącej
Problem zasygnalizowałem w wpisie Ciśnieniomierz w ZRM. Wytyczne ESC 2018 zmieniają nieco kryteria diagnostyczne.
Wskazania:
Ten test służy do diagnozowania różnych typów nietolerancji ortostatycznych (patrz Web Practical Instructions Web Table 1 ). Sphygmomanometer jest odpowiedni do rutynowych badań klinicznych dla klasycznej OH i opóźnionego OH ze względu na jego wszechobecność i prostotę. Ciśnieniomierze automatyczne, które są zaprogramowane tak, aby powtarzały i potwierdzały pomiary, gdy rejestrowane są rozbieżne wartości, są nieodpowiednie z powodu szybko spadającego BP podczas OH. W przypadku sfigmomanometru nie można uzyskać więcej niż czterech pomiarów na minutę bez żylnej niedrożności na ramieniu. Gdy wymagane są częstsze odczyty, tak jak w przypadku początkowego OH, potrzebny jest ciągły, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. 20 , 103 , 104
Kryteria diagnostyczne:
Nieprawidłowy spadek BP definiuje się jako postępujący i utrzymujący się spadek ciśnienia skurczowego od wartości początkowej ≥20 mmHg lub rozkurczowego BP ≥10 mmHg lub obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do <90 mmHg. Ta definicja OH różni się od konsensusu z 2011 r. 6, dodając próg 90 mmHg. Ta grupa zadaniowa wierzy, że bezwzględny próg 90 mmHg skurczowego ciśnienia krwi jest przydatny, szczególnie u pacjentów z BP <110 mmHg w spoczynku. Wyizolowany rozkurczowy spadek ciśnienia krwi jest bardzo rzadki, a jego znaczenie kliniczne w diagnostyce OH jest ograniczone. Wzrost ortostatycznego tętna (HR) jest stępiony lub nieobecny [zazwyczaj nie > 10 uderzeń na minutę (ud./min)] u pacjentów z neurogennym OH, ale zwiększa się lub nawet wyolbrzymia z niedokrwistością lub hipowolemią. Prawdopodobieństwo, że omdlenia i dolegliwości ortostatyczne są spowodowane przez OH można ocenić za pomocą informacji podanych w Tabeli 8 .
