Uraz zmiażdżeniowy w warunkach przedszpitalnych. Część 1

Katastrofa budowlana na Śląsku (2006)

Przegląd protokołów, algorytmów, zaleceń i prac naukowych dotyczących urazów zmiażdżeniowych w warunkach przedszpitalnych.

Inspiracją do stworzenia tego wpisu był skąpy jak oliguria podrozdział w najnowszym ITLS 2017 dotyczący tego tematu. Pojawiły się oczywiście pewne zmiany w stosunku do 7 edycji ITLS jednak temat został tak mgliście opisany że pozostawił szereg pytań bez odpowiedzi:

Urazy zmiażdżeniowe

U poszkodowanych, którzy doznali urazu zmiażdżeniowego, należy monitorować funkcje życiowe i często powtarzać badanie dalsze ITLS. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju zespołu zmiażdżenia prowadzi się intensywną płynoterapię dożylną, przetaczając duże objętości 0,9 % roztworu NaCl. Należy unikać mleczanowego  roztworu Ringera ponieważ zawiera jony potasu. Podaż środka alkalizującego takiego jak wodorowęglan sodu, czy diuretyków osmotycznych, takich jak mannitol, stymuluje diurezę i redukuje ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Dodanie wodorowęglanu sodu (3x 50 mEq) do jednego litra 5% roztworu glukozy zapewnia izotoniczność roztworu.

Zalecana dawka początkowa wodorowęglanu sodu wynosi 1 mEq/kg mc. w bolusie. Następnie należy kontynuować przetaczanie z szybkością 0,25 mEq/kg mc./h. Jeśli przetaczanie płynów przed uwolnieniem poszkodowanego nie jest możliwe, należy rozważyć założenie opaski uciskowej na kończynę powyżej urazu. Spowoduje to zmniejszenie uwalniania się toksycznych produktów rozpadu tkanek do krwiobiegu, ale nie zahamuje powstania zespołu zmiażdżenia. W każdym przypadku urazu zmiażdżeniowego zaleca się kontakt z koordynatorem medycznym lub szpitalem docelowym.

Mannitol i wodorowęglan sodu były wymieniane we wcześniejszym ITLS, ale nowością jest konkretna dawka roztworów wodorowęglanu sodu. Dlaczego takie rozcieńczenie NaHCO3, a nie inne (przynajmniej jakaś praca w bibliografii)? Gdzie jest coś o zespołach powięzi, o zaburzeniach rytmu i hiperkaliemii? Ile trzeba przelać płynów w pierwszej/ drugiej i następnych godzinach unieruchomienia pacjenta? Jaka analgezja/ analgosedacja byłaby odpowiednia? Czy należy chłodzić kończynę po uwolnieniu czy też nie (jeśli tak to kiedy?)? W jakiej pozycji powinien znajdować się pacjent/ kończyna po wydobyciu? Jak monitorować diurezę – bardzo ważny wskaźnik? Czy i kiedy założyć/ściągnąć stazę taktyczną jeśli wdrożono adekwatną płynoterapię/ farmakoterapię…?

W 2006 r.  wydarzyła się nieszczęśliwa sytuacja, która przyśpieszyła pracę nad Ustawą o PRM. W pracy Sądowo-lekarska ocena obrażeń u śmiertelnych ofiar katastrofy budowlanej na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich w Katowicach/Chorzowie w dniu 28.01.2006 roku pojawiła się taka wiele mówiąca tabelka:

Uszkodzenia będące następstwem urazu mechanicznego w zakresie powłok.
Uszkodzenia będące następstwem urazu mechanicznego w zakresie powłok. u śmiertelnych ofiar katastrofy budowlanej na terenie
międzynarodowych Targów Katowickich

… aż chciałoby się zapytać: uraz zmiażdżeniowy – czy jesteśmy gotowi na taki problem w naszej szerokości geograficznej? Czy zmienilibyśmy coś w postępowaniu przedszpitalnym (zachęcam do historycznej już lektury relacji)?

Wstęp

Urazy zmiażdżeniowe to ważny dział medycyny katastrof i medycyny pola walki. To właśnie w takich realiach można spotkać największą ilość ofiar z urazami zmiażdżeniowymi. To w takich sytuacjach siły i środki często bywają niewystarczające. Dostęp do pomocy specjalistycznej w katastrofach budowlanych/ trzęsieniach ziemi może być bardzo ograniczony. Dla przykładu według retrospektywnej analizy przeprowadzonej po trzęsieniu ziemi w Armenii, tylko 3,5% ofiar wypadków zostało wydobytych przez wyspecjalizowane zespoły. Cała akcja wydobywania z gruzów trwa dniami, a nawet tygodniami.

Urazy zmiażdżeniowe – problemy do rozwiązania/ literatura do przeczytania

Nie mam zamiaru przepisywać internetu więc w pierwszej kolejności odsyłam do najbardziej reprezentatywnych linków w polskim internecie na ten temat i podaje angielskojęzyczne hasła do przeszukiwania medycznych baz danych.

Czy u poszkodowanego doszło do zespołu zmiażdżenia (crush syndrome)?

Czy u poszkodowanego doszło do ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (acute compartment syndrome)?

Czy u pacjenta doszło do urazowej asfiksji (traumatic asphyxia)?

Powyższe problemy mogą wystąpić wszystkie razem lub osobno. Chcąc ugryźć ten problem należy zapoznać się jeszcze z następującymi pojęciami:

  • Rabdomioliza (rhabdomyolysis)
  • Hiperkaliemia (hyperkalemia)
  • Ostre uszkodzenie nerek  (acute kidney injury)
  • Wymuszona diureza (forced diuresis)
  • Fasciotomia (fasciotomy)
  • Zespół poreperfuzyjny (post-reperfusion syndrome)

Postępowanie

Nie znalazłem ani jednego idealnego protokołu/ algorytmu postępowania w sytuacji urazu zmiażdżeniowego dlatego przeanalizowałem trzy, które mogłyby się sprawdzić w naszej szerokości geograficznej (naszym systemie?):

W tym wpisie przedstawię/ przetłumaczę najbardziej reprezentatywne, najczęściej wykorzystywane i cytowane w literaturze światowej…


Rekomendacje postępowania z ofiarami przygniecionymi w zdarzeniach masowych 2012

SEKCJA I: INTERWENCJE PRZED I PODCZAS WYDOBYCIA
I.1. Bezpieczeństwo własne
– Zapewnij bezpieczeństwo swojej rodziny zanim weźmiesz udział w akcji ratunkowej.
– Nie skupiaj się na wyciąganiu ofiar z częściowego lub całkowicie zawalonego budynku, ale skoncentruj się na wspieraniu i leczeniu już uratowanych ofiar.

I.2. Interwencje przed wydobyciem
– Póki kontakt z pacjentem jest możliwy rozpocznij medyczną ocenę, nawet przed wydobyciem, jeśli to możliwe.

– Wczesne podawanie płynów ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu śmierci osoby ratowanej i zespołowi zmiażdżenia; zainicjować dożylną podaż 0,9 % NaCl za pomocą kaniuli o dużej średnicy w dowolnej dostępnej żyle z prędkością 1000 ml / h u dorosłych; 15-20 ml / kg u dzieci (ryc. 1).

– Dawka płynów może wymagać dostosowania w zależności od wieku (mniej u starszych ofiar); masa ciała (mniej u lżejszych pacjentów); wielkości urazu (mniej, gdy dotknięta masa mięśniowa jest mała); temperatury otoczenia (mniej w zimnym klimacie); objętość moczu (mniej w oligo-anurii) i czas uwięzienia (mniej w wyjątkowo długim uwięzieniu).

– Rozważ wlewy podskórne (hypodermoclysis) z izotonicznym roztworem soli fizjologicznej z szybkością 1 ml / min, jeśli nie ma dostępu dożylnego.
– Unikaj roztworów zawierających potas.

I.3. Interwencje podczas wydobywania
– Zaplanuj czas wydobycia we współpracy z ratownikami.
– Kontynuuj wlew izotonicznego roztworu soli podczas wydobywania.
– Ponownie oceniaj ofiary podczas procesu wydobywania.
– Jeśli czas przygniecenia wynosi> 2 h, należy zmniejszyć szybkość infuzji roztworu soli do 500 ml / h, biorąc pod uwagę, że zapotrzebowanie na płyny może być uzależnione od stanu poszkodowanego, stałych strat płynów, wytwarzanie moczu i temperatura otoczenia (ryc. 1).

Rycina 1. Postępowanie z poszkodowanym pod gruzem
Rycina 1. Postępowanie z poszkodowanym pod gruzem

SEKCJA II. INTERWENCJE PO WYDOBYCIU
– Przenieś wydobytą ofiarę z dala od miejsca przygniecenia tak szybko, jak to tylko możliwe.
II.1. Triage:
– Jeśli ofiara jest w kontakcie, zorientowana i porusza wszystkimi kończynami, wnioskuj, że drogi oddechowe są drożne, utlenowanie jest odpowiednie i nie ma poważniejszych centralnych uszkodzeń neurologicznych.

– Jeśli pacjent nie reaguje lub ma widoczny, potencjalnie zagrażający życiu uraz, należy wziąć pod uwagę przeważające czynniki logistyczne i czynniki medyczne, aby zdecydować się na leczenie lub nie podejmowanie leczenia na miejscu.
– Podejmij maksymalną ilość prób aby zapewnić ofiarom o niskim potencjale przeżycia  poddanym triage nieaktywne leczenie.

Powyższe zalecenia odnoszą się tylko do wielkich katastrof; zastosuj rutynowe standardy opieki w przypadku katastrof na małą skalę, gdzie łatwiej można sobie poradzić z problemami.
– Zastosuj zasady opieki przedszpitalnej (Tabela 1, ryc. 2).

Tabela 1. Leczenie i ocena ofiary przez badanie wstępne* w miejscu katastrofy

Podstawowe wstępne* Problemy do rozważenia Interwencje
Drożność dróg oddechowych (A) – Rozważ niedrożne drogi oddechowe – Utrzymać drożność dróg oddechowych; ochraniać kręgosłup szyjny
Oddech (B) – Należy wziąć pod uwagę, że wentylacja może być osłabiona w wyniku wdychania pyłu lub wdychanego gazu i / lub bezpośredniego urazu – Chroń pacjenta przed kurzem za pomocą maski przeciwpyłowej

– Ograniczenie dostępnej przestrzeni może zakłócać bezpieczną intubację

– Dostarczanie tlenu może być ograniczone przez ograniczenia bezpieczeństwa

– Analgezja może pomóc w oddychaniu u pacjentów z połamanymi żebrami

Krążenie (C) – Wyklucz odwodnienie

– Przyjęcie możliwości  urazu zmiażdżeniowego dopóki nie jest on wykluczony

– Jeśli ofiara była uwięziona dłuższy czas i nadal żyje, załóżmy, że prawdopodobnie nie ma większego aktywnego krwawienia.

– Kontroluj zewnętrzne krwawienie

– Oceń objętość wewnątrznaczyniową, a następnie podawaj tyle płynów, na ile pozwalają na to warunki medyczne i możliwości logistyczne

Ocena neurologiczna (D) – Rozważ badanie neurologiczne

Możliwość nierozpoznania istotnych obrażeń.

Zapewnij i utrzymuj stabilizację kręgosłupa
Ekspozycja (E) – Rozważ możliwość hipotermii

– Dokonaj ekspozycji części ciała tylko wtedy, gdy uznasz to za absolutnie konieczne do ratowania życia

– Przykryć, jeśli jest odsłonięty, aby uniknąć hipotermii

*Badanie wstępne jest dobrze ugruntowanym protokołem opartym na mnemonicznym modelu A.B.C.D.E., który pozwala na szybkie rozpoznawanie zranień zagrażających życiu oraz ustalanie priorytetów leczenia wśród kilku ofiar napotykanych jednocześnie.

Ryc. 2. Przegląd opieki przedszpitalnej na polu katastrofy.

* Badanie powtórne to szczegółowa ocena pacjenta po urazie. Na polu katastrofy polega ona na szybkim, ale dokładnym sprawdzeniu całego ciała, aby wykryć i leczyć urazy pominięte podczas głównej ankiety.

II.2. Ogólne podejście do ofiar wcześnie po wydobyciu
– Wykonaj „badanie wstępne”, aby określić stan pacjenta, urazy, pilne, wymagane interwencje (tabela 1).

II.3. Specyficzne podejście do ofiar zmiażdżenia po uwolnieniu
– Kontynuuj resuscytację płynową, aby zapobiec zespołowi zmiażdżenia i ostrej niewydolności nerek (AKI). Cel wczesnej podaży płynów: 3-6 l izotonicznego roztworu soli w ciągu pierwszych 6 godzin kontaktu z pacjentem (ryc. 3).

– Gdy nie obserwuje się przepływu moczu po odpowiedniej resuscytacji płynem, należy wprowadzić cewnik Foleya, jeżeli nie ma przeciwwskazań (tj. uraz cewki moczowej, charakteryzującej się krwawieniem z ujścia). Pozostaw cewnik na miejscu, dopóki nie zostanie zapewniona odpowiednia wydajność moczu lub trwała oligoanuria. Zapewnij sterylne zakładanie cewnika.

– Weź pod uwagę temperaturę otoczenia, czas spędzony pod gruzem, dostęp do wody pitnej i praktyczną możliwość częstej ponownej oceny w celu ustalenia bieżącego zapotrzebowania na płyny u pacjenta.

Algorytm specyficznego podejścia do ofiar zmiażdżenia po wydobyciu.

– Monitoruj stan nawodnienia na podstawie badania klinicznego. Sprawdź perfuzję obwodową, ciśnienie krwi, częstość akcji serca, ortostazę, skórę, płuca, obrzęk i żylne ciśnienie szyjne.

– Ofiary uwięzione przez dłuższy czas bez nawodnienia są narażone na wysokie ryzyko wystąpienia AKI. Ponownie oceniaj stan płynu podczas nawadniania, aby uniknąć przeciążenia objętościowego.

– Jeśli udało się zapobiec AKI należy kontynuować podawanie płynów do momentu uzyskania prawidłowej objętości moczu i prawidłowego zabarwienia.

– Dostosuj skład płynu, jeśli to możliwe i właściwe (Tabela 2).

Tabela 2. Płyny dożylne, które można stosować u ofiar katastrofy

SEKCJA III. POZOSTAŁE ŚRODKI, KTÓRE MOGĄ BYĆ ZASTOSOWANE PO WYDOBYCIU PACJENTA
(TABELA 3)
– Diagnozuj i lecz współistniejące powikłania medyczne.
– Oczekuj hiperkaliemii przez cały czas. Jeśli testy laboratoryjne nie są dostępne, użyj urządzenia point-of-care (iSTAT) lub EKG.

Tabela 3. Leczenie zagrażających życiu poważnych komplikacji w miejscu katastrofy u ofiar z zespołem zmiażdżenia
Tabela 3. Leczenie zagrażających życiu poważnych komplikacji w miejscu katastrofy u ofiar z zespołem zmiażdżenia

SEKCJA IV. TRANSPORT OFIAR
– Po stabilizacji stanu pacjenta należy przygotować pacjenta do transportu do szpitali polowych lub konwencjonalnych tak szybko, jak to możliwe.
– Należy wyważyć korzyści z czasu wymaganego do wykonania drobnych procedur, np. szynowanie drobne złamania i bandażowanie ran, z korzyściami natychmiastowego transportu.
– Podczas transportu należy zapewnić pełne unieruchomienie kręgosłupa u pacjentów z urazem kręgosłupa.
– Zaaplikuj profilaktycznie kayeksalat, aby uniknąć śmiertelnej hiperkaliemii.

CZĘŚĆ V. GŁÓWNE ZADANIA I ODPOWIEDZIALNOŚĆ PO KATASTROFIE

Tabela 4. Główne zadania i odpowiedzialność w miejscu katastrofy lub szpitala polowego dla podmiotów świadczących opiekę medyczną

 

Komentarz

Komentarz do powyższych zaleceń możemy znaleźć w:

Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations 2012

Komentarz własny

Opaski uciskowe

Trzeba to powiedzieć na początku: wg powyższych zaleceń opaska uciskowa/ staza taktyczna nie jest do zbawienia pacjenta z zespołem zmiażdżenia koniecznie potrzebna…!:

Zasada 4: Opaska uciskowa powinna być stosowana tylko w przypadku krwawienia zagrażającego życiu, a nie w celu zapobiegania zespołowi zmiażdżenia [II.5.B]

Po uwolnieniu ofiary reperfuzja zmiażdżonej kończyny powoduje uwolnienie mioglobiny i innych toksycznych metabolitów do krążenia. W związku z tym zasugerowano, że można zapobiec późniejszemu zespołowi zmiażdżenia, stosując proksymalnie opaskę uciskową na uszkodzonej kończynie ( 29 ). Oprócz kontrolowania masywnego krwotoku ( 30 ), jest to kolejny powód systematycznego stosowania opaski uciskowej. Jednak przedłużone stosowanie opasek uciskowych może narazić pacjenta na porażenie, gangrenę, zakrzepicę, sztywność, pęcherze, otarcia, stłuczenia i szczypanie ( 31), podczas gdy zwolnienie opaski uciskowej powoduje uwolnienie ogromnej ilości mioglobiny. Dlatego też należy używać opasek uciskowych nie po to aby zapobiegać zespołowi zmiażdżenia, a jedynie w leczeniu krwawienia zagrażającego życiu. Pacjenci, u których nie można było uniknąć założenia opaski uciskowej, powinni otrzymać priorytet ewakuacji. Opaskę uciskową należy usunąć tak szybko, jak to możliwe, aby ograniczyć niedokrwienie tkanek.

Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations 2012

Nie mniej jednak zalecenia, które przetłumaczę w następnym wpisie (Management of Crush Syndrome Under Prolonged Field Care 28.12.2016 ) uwzględniają możliwość założenia opaski uciskowej na zmiażdżonej kończynie w pewnych okolicznościach i pod pewnymi warunkami. Jest to ważny element bo w naszych jednostkach współpracujących z systemem PRM funkcjonują algorytmy które zachęcają do tego. Jedno jest pewne ratownicy udzielający pierwszej pomocy lub kwalifikowanej pierwszej pomocy powinni podjąć decyzję czy wydobywają ofiarę z pod ucisku sami, czy poczekają na załogę ZRM.

Dostęp dożylny

Punktem stycznym wszystkich zaleceń jest płynoterapia w pierwszej godzinie opieki 1l/h u dorosłych. U dzieci 20 ml/kg mc. Dlatego bardzo ważne jest założenie dostępu IV jeszcze przed wydobyciem pacjenta.

Ważna jest umiejętna ocena cech odwodnienia (suche śluzówki, stopień napięcia powłok skórnych) lub przewodnienia (zastój nad płucami). Do obu tych stanów można doprowadzić pacjenta z syndromem zmiażdżenia poprzez nieumiejętne posługiwanie się elementami farmakoterapii.

Czy tylko dostęp dożylny jest jedyną opcją? Najnowszy badania pokazują że dostęp IO jest opcją do rozważenia podczas wydobywania lub po wydobyciu pacjenta z podejrzeniem zespołu zmiażdżenia (Intraosseous vascular access in disasters and mass casualty events: A review of the literature.)

NaHCO3

Powyższe zalecenia nie są pierwszej świeżości. Widzimy to patrząc na choćby fragment dotyczący postępowania w ostrych zespołach wieńcowych. Nas natomiast będzie najbardziej frapował brak roztworu jaki rekomenduje ITLS 2017: Natrium Bicarbonicum + Glukoza 5% (Sodium Bicarbonate In Dextrose 5 %). Czy ta „oranżada” rzeczywiście stymuluje diurezę, redukuje ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek i jest skuteczna przy zespole zmiażdżenia w warunkach przedszpitalnych (oczywiście przy braku przeciwwskazań!)? Jest natomiast sporo kontrowersji z stosowaniem NaHCO3 w warunkach przedszpitalnych, które przede wszystkim można znaleźć w wytycznych ERC i AHA (najbardziej dosadnie przedstawione jest to przy okazji algorytmu leczenia hiperkaliemii), ale także w innych zaleceniach dotyczących zespołu zmiażdżenia. Nawet UpToDate w Crush-related acute kidney injury (acute renal failure) nie wspomina o takim roztworze pomimo aktualizacji w styczniu 2018 r. Jeśli ktoś trafi na jakiś ślad stosowania roztworu glukozy 5% i NaHCO3 proszony jest o link.

Cenną informacją jest jednak tabela 2 pokazująca jakich roztworów nie sporządzać w warunkach przedszpitalnych.

Mannitol 20%

ITLS 2018 proponuje rozważyć mannitol przy zespole zmiażdżenia ale… W ChPL Mannitolu 20% pojawia się taka propozycja podania przy zaburzeniu czynności nerek:

Pacjentom z znaczną oligurią lub podejrzeniem zaburzenia czynności nerek należy najpierw podać dawkę testową około 1 ml na kg masy ciała (200 mg mannitolu na kg masy ciała) w czasie 3 – 5 minut. Reakcję na dawkę testową można uznać za właściwą, jeżeli przez 2 – 3 godziny mocz wydalany jest z szybkością 30 – 50 ml na godzinę. Jeżeli reakcja nie jest właściwa, można podać kolejną dawkę testową. Jeżeli nie uzyska się właściwej reakcji na kolejną dawkę, należy przerwać podawanie mannitolu, a pacjenta podać ponownym badaniom, gdyż może to być oznaką trwałej niewydolności nerek.

Czy w warunkach pozaszpitalnych będziemy mogli podać tą dawkę testową (1 ml/kg) Mannitolu? Tak… jeśli wykluczymy główne przeciwwskazania (ChPL 2012):

  • hiperosmolarność osocza przed podaniem leku
  • ciężkie odwodnienie
  • trwały bezmocz
  • ciężką niewydolność serca
  • ciężkie przekrwienie płuc lub obrzęk płuc
  • czynne krwawienie śródczaszkowe, z wyjątkiem kraniotomii
  • uszkodzenie bariery krew-mózg
  • nadwrażliwość na mannitol

Czy jesteście pewni że wasz pacjent przygnieciony od kilku godzin nie ma chociaż jednego z powyższych przeciwwskazań? Czy możecie poprosić ratownika medycznego nie wchodzącego w trakcie akcji  ratunkowej w skład ZRM żeby zacewnikował pacjenta w celu monitorowania diurezy? Gratulacje! Możecie podać mannitol…

Mannitol i NHCO3 w powyższych zaleceniach zostały potraktowane bardzo restrykcyjnie. Można te produkty lecznicze podawać tylko z 0,45% NaCl, czyli z roztworem soli fizjologicznej, który nie występuje w polskich karetkach. Do tej pory brak jest przekonujących dowodów (prac badawczych z randomizacją) pokazujących skuteczność takiej farmakoterapii w przypadku zespołu zmiażdżenia/ ostrej niewydolności nerek nawet w warunkach szpitalnych. Jeśli podejmiemy się takiej farmakoterapii musimy mieć możliwość ścisłego monitorowania pacjenta co w warunkach dużych katastrof jest często mrzonką.

Należy przyznać że wlewy podskórne to trochę takie egzotyczne postępowanie w naszej szerokości geograficznej. O wiele ciekawsze i bardziej realne postępowanie w przypadku braku dostępu IV przedstawiają amerykańskie procedury (zaprezentuję w kolejnym wpisie).

W cytowanych zaleceniach nie ma też miejsca na fasciotomię w warunkach przedszpitalnych. Jest to zabieg, który powinien być przeprowadzony, albo w szpitalu polowym, albo w szpitalu konwencjonalnym.

Pamiętajmy też o problemach jakie mogą wywołać opioidy u pacjentów z niewydolnością nerek. Polecam przegląd: What Do We Know about Opioids and the Kidney? 

Jeszcze więcej pytań

Wracając do pamiętnej katastrofy o której wspomniałem na początku… Czy przypadkiem nie przydałyby się podgrzewacze przepływowe do płynów w każdej karetce w Polsce? Czy ketamina jest ratownikom niepotrzebna? Czy ratownicy medyczni słusznie nie powinni cewnikować w warunkach ZRM? Czy leczenie hiperkaliemi to „biały kruk” w warunkach ZRM?

No tak… Najpierw podwyżka.

Dodatkowa literatura:

Renal Disaster Relief Task Force

Podcast Episode 12: Crush Syndrome From a Prolonged Field Care PerspectivePodcast

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *