Uraz zmiażdżeniowy w warunkach przedszpitalnych. Część 2

Zestaw małego nefrologa

Tłumaczenie własne Management of Crush Syndrome Under Prolonged Field Care 28.12.2016 

Wstęp

Wytyczne dotyczące przedłużonej opieki terenowej (PFC)  powinny być zastosowane po wykonaniu zaleceń wytycznych Tactical Combat Casualty Care (TCCC), kiedy ewakuacja na wyższy poziom opieki nie jest możliwa natychmiast. Ratownik wykonujący PFC musi przede wszystkim być ekspertem w TCCC. To CPG (Clinical Practice Guidelines) ma na celu zapewnienie profesjonalistom medycznym, którzy spotykają się z zespołem zmiażdżenia w surowym środowisku, z opartymi na faktach wskazówkami, jak postępować w powyższym stanie nagłym. Zalecenia są zgodne z „minimalnym”, „lepszym”, „najlepszym” formatem, który zapewnia alternatywne lub improwizowane metody, gdy optymalne opcje szpitalne są niedostępne.

Zespół zmiażdżenia to stan zagrażający życiu , który może wystąpić w wyniku przyciśnięcia/ uwięźnięcia kończyn, któremu towarzyszy rozległe uszkodzenie dużej masy mięśniowej. Może rozwinąć się po zaledwie 1 godzinie od uwięzienia.  Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerek, arytmii serca i śmierci, konieczna jest skuteczna opieka medyczna.

Zespół zmiażdżenia to uszkodzenie reperfuzyjne, które prowadzi do traumatycznej rabdomiolizy. Reperfuzja powoduje uwolnienie składników komórek mięśniowych, w tym mioglobiny i potasu, które mogą być śmiertelne. Uwalnianie mioglobiny powoduje rabdomiolizę, z ryzykiem uszkodzenia nerek. Uszkodzenie nerek prowadzi do hiperkaliemii i ostatecznie do arytmii serca. Wapń jest pobierany przez uszkodzone komórki mięśniowe, co może powodować hipokalcemię, przyczyniając się do arytmii. Ryzyko jest zwiększone, gdy duże obszary tkanki są zgniecione (jedna lub obie dolne kończyny) oraz zależy od czasu, w którym ofiara jest uwięziona przed uwolnieniem.

Podstawowym leczeniem jest agresywne podawanie płynów. Reperfuzja po długotrwałym stosowaniu opaski zaciskowej (> 2 godziny), w zespole ciasnoty przedziałów powięziowych i w ciężkim urazie kończyn obejmujący tępy uraz może również powodować rabdomiolizę za pomocą tych samych mechanizmów, co zespół zmiażdżenia, a leczenie jest podobne.

Aby uzyskać informacje zwrotne lub dodatkowe informacje na temat tego CPG, odwiedź PFCare.org [strona niedostępna: 05.03.2018].

Telemedycyna: Postępowanie w zespole zmiażdżenia jest złożone. Zorganizuj konsultację telemedyczną tak szybko, jak to możliwe.

RESUSCYTACJA PŁYNOWA

Zasad resuscytacji płynowej zgodnych z TCCC NIE MOŻNA stosować w przypadku urazu zmiażdżeniowego kończyn, u ofiar wymagających uwolnienia.

Jednakże:

W przypadku obrażeń spowodowanych zgnieceniem związanym z niekontrolowanym krwotokiem, agresywna resuscytacja płynowa może skutkować zwiększonym krwawieniem. Równoważenie ryzyka niekontrolowanego krwotoku z ryzykiem kardiotoksycznego poziomu potasu powinno być w idealnych warunkach poparte fachową poradą medyczną (osobiście lub telemedycznie).

PŁYNY [1-5]

Cel: Korygowanie hipowolemii, aby zapobiec uszkodzeniu nerek przez mioglobinę i rozcieńczyć toksyczne stężenia potasu w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia nerek i zapobiegnięciu śmiertelnej arytmii.

  • Najlepiej: IV krystaloidy. Rozpocznij podawanie dożylne (IV) lub doszpikowe (IO) NATYCHMIAST (przed uwolnieniem). Szybkość i objętość: początkowy bolus, 2L; z prędkością: 1L / h, dostosowane do docelowego poziomu oddawania moczu [urine output] (UOP)> 100-200 ml / h (patrz poniżej).
  • Lepsze: doustne przyjmowanie roztworu elektrolitu. Wystarczająca wymiana objętości może wymagać „trenowanego” picia zgodnie z harmonogramem. [5]
  • Minimum: wlew doodbytniczy roztworu elektrolitu.
    Wlew doodbytniczy do 500 ml / h można uzupełnić doustnym nawodnieniem. [6,7]

Zagrażająca życiu hiponatremia może być wynikiem podawania dużych ilości czystej wody. W przypadku stosowania płynów doustnych lub doodbytniczych z powodu niedostępności płynów dożylnych lub innej możliwości, muszą one mieć postać wstępnie zmieszanego lub zaimprowizowanego roztworu elektrolitu, aby zmniejszyć to ryzyko. [6]

Przykłady mieszanych lub improwizowanych roztworów elektrolitów obejmują:

  • doustne płyny nawadniające (ORS) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO): preferowane
  • Pedialyte® (Abbott Laboratories, https://pedialyte.com)
  • Na 1 litr wody: 8 łyżeczek cukru, 0,5 łyżeczki soli, 0,5 łyżeczki sody oczyszczonej
  • 250 ml Gatorade® (Stokely-Van Camp Inc, www.gatorade.com): 0,25 łyżeczki stołowej, 0,25 łyżeczki stołowej sody oczyszczonej

MONITOROWANIE

Cel: Utrzymanie wysokiego UOP, wykrycie kardiotoksyczności, zapewnienie odpowiedniego natlenienia i wentylacji, unikanie hipotensji. Dokumentacja ciśnienia krwi (BP), częstość akcji serca (HR), płynoterapii, wydalanie moczu (UOP), stan psychiczny, ból, pulsoksymetria i temperatura na schemacie przepływowym.

Poziom oddawania moczu [8, 9]
Cel: UOP 100-200 mL / h. Szybkość płynu powinna być dostosowana do UOP.

  • Najlepsze: załóż cewnik Foleya.
  • Minimum: oddaj mocz do gotowego lub improwizowanego cylindra miarowego (np. Butelka Nalgene®
    [Thermo Fisher Scientific, nalgene.com]).
  • Utrzymuj cel UOP do momentu, w którym mioglobina będzie mogła być monitorowana i znormalizowana.
    Jeśli wartość UOP jest niższa od wartości docelowej przy szybkości przepływu płynu wynoszącej 1 litr / h przez> 2 godziny, nerki mogą być uszkodzone i niezdolne do tego aby reagować na resuscytację płynową.
    Rozważyć:
    Konsultacje telemedyczną, jeśli jest dostępna:
  • Zmniejszenie prędkości przepływu płynu w celu zmniejszenia ryzyka przeciążenia objętościowego (np. Obrzęk płuc)
  • Krwotoki lub ucieczka płynu do trzeciej przestrzeni mogą powodować hipowolemię.
    Rozważ: Zwiększenie prędkości płynu

POZIOM MIOGLOBINY W MOCZU [10-13]
Cel: Monitoruj pogarszający się stan

  • Najlepsze: monitorowanie laboratoryjne mioglobiny w moczu
  • Lepsze: monitorowanie poziomu erytrocytów / hemoglobiny w moczu (Ery / Hb) 10
    Mocznik Ery / Hb będzie dodatni u pacjentów z mioglobinurią.
  • Minimum: monitoruj kolor moczu. Ciemniejszy mocz (czerwony, brązowy lub czarny), konsekwentnie lub
    pogorszenie w miarę upływu czasu wiąże się ze wzrostem mioglobinurii i zwiększonym ryzykiem wystąpienia uszkodzeń nerek.

HIPERKALIEMIA I ZABURZENIA RYTMU SERCA Uwolnienie potasu w wyniku uszkodzenia tkanek i uszkodzenia nerek może prowadzić do hiperkaliemii (> 5,5mEq / L), co prowadzi do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca lub niewydolności serca. [14-17]

Cel: Monitoruj hiperkaliemię zagrażającą życiu

  • Najlepsze: monitorowanie stężenia potasu w laboratorium, elektrokardiogram 12-odprowadzeniowy (EKG), badanie kardiologiczne monitor (np. ZOLL® [ZOLL Medical Corp, www.zoll.com]; Tempus Pro ™ [Remote Diagnostic
    Technologies, http://www.rdtltd.com])
  • Lepsze: monitorowanie laboratoryjne poziomu potasu, monitora czynności serca (np. ZOLL®, Tempus Pro ™)
  • Minimum: ścisłe monitorowanie parametrów życiowych i badanie układu krążenia
  • Częstotliwość: co 15 minut przez początkowe 1-2 godziny
  • Zmniejsz częstotliwość monitorowania do co 30 minut, a następnie co godzinę, jeśli pacjent jest stabilny lub gdy mocz się rozjaśnił.
  • Monitorowanie przedwczesnych skurczów komorowych (PVCs, przyśpieszone rytmy), bradykardii, zmniejszona siła tętna obwodowego, niedociśnienie
  • Określone objawy EKG: bradykardia zatokowa (pierwotny objaw); szczytowe załamki T, wydłużenie odstępu PR (wczesne objawy), poszerzenie QRS, PVCs lub tachykardia komorowa, blok przewodzenia (bloki odnogi, pęczków)
  • Jeśli PVCs stają się częstsze, u pacjenta rozwinie się bradykardia, spadek siły tętna obwodowego lub stężenie potasu wynosi> 5,5 mEq / L lub wzrasta, należy rozpocząć leczenie hiperkaliemii w trybie nagłym.
  • Insulina i 50% dekstroza (D50); glukonian wapnia; albuterol (patrz instrukcje leczenia poniżej).
  • Rozważ telekonsultacje lub bardziej pilną ewakuację do miejsca gdzie będzie można zbadać krew i mocz pacjenta i monitorować EKG, jeśli to możliwe.
  • Użyj opaski uciskowej na kończynie(ach) (patrz: poniżej)

Leczenie zaburzeń rytmów serca z powodu hiperkaliemii
Lecz jeśli stężenie potasu wynosi> 5,5 mEq / L lub występują arytmie serca (patrz wyżej). Należy pamiętać, że u pacjentów z hiperkaliemią może wystąpić prawidłowe EKG.

Cel: Przywróć prawidłowe EKG / zapobiegnij śmiertelnym powikłaniom sercowym

Leczenie hiperkaliemii

  • Najlepsze: glukonian wapnia; insulina + D50; albuterol; sulfonian polistyrenu
  • Lepsze: glukonian wapnia; insulina + D50
  • Minimum: pojedyncze lub kombinowane leczenie, jeśli są dostępne
  • Glukonian wapnia (przesunięcie wapnia): Zwiększa poziom wapnia w surowicy, aby przezwyciężyć działanie hiperkaliemii na czynność serca. [18] Alternatywnie: może stosować chlorek wapnia, który jest bardziej drażniący po podaniu IV.
    Instrukcja leczenia: Podać 10 ml (10%) glukonianu wapnia lub chlorku wapnia IV w ciągu 2-3 minut. Początek działania: natychmiastowy. Czas trwania działania: 30-60 minut.
  • Insulina i glukoza: Insulina jest podawana w celu obniżenia poziomu potasu w surowicy poprzez wepchnięcie go z powrotem do komórek; podaje się glukozę, aby zapobiec hipoglikemii.[18]
    Instrukcja leczenia: Należy podać 10 jednostek insuliny, a następnie natychmiast 50 ml D50.
    Początek działania: 20 minut. Czas trwania działania: 4-6 godzin.
  • Albuterol: Obniża poziom potasu w surowicy, kierując go z powrotem do komórek; efekt jest addytywny z insuliną.{19]
    Instrukcja leczenia: Należy podać wziewnie 12 ml roztworu siarczanu albuterolu, 0,083% (2,5 mg / 3 ml) w nebulizatorze. Początek działania: 30 minut. Czas trwania działania: 2 godziny.
  • Polistyren sodu (Kayexalate®; Concordia Pharmaceuticals, http://concordiarx.com): Obniża poziom potasu w surowicy poprzez przesunięcie potasu z przewodu pokarmowego.[18]
    Instrukcja leczenia: 15-30 g rozpuścić w 50-100 ml płynu. Podawać doustnie lub doodbytniczo. Początek działania:> 2 godziny. Czas trwania działania: 4-6 godzin.
  • Wodorowęglan: Jest rutynowo zalecany jako leczenie główne w celu zmniejszenia uszkodzenia nerek poprzez podwyższenie pH moczu i zmniejszenie tworzenia się wewnątrzpłytkowego pigmentu oraz wytrącanie kwasu moczowego; koryguje kwasicę metaboliczną; oraz zmniejszenia poziom potasu, nie ma wyraźnych dowodów na to, że wodorowęglan zmniejsza uszkodzenia nerek, [20] a efekt zmniejszania stężenia potasu jest powolny i nieprzekonywający.[21]

Polistyren sodu usuwa potas z organizmu. Wszystkie inne terapie tymczasowo obniżają poziom potasu, przenosząc go z obiegu do komórek. Kontynuuj monitorowanie i powtórz leczenie w razie potrzeby.

Wykorzystanie stazy taktycznej w urazach zmiażdżeniowych

Stazy taktyczne mogą opóźnić zagrażające życiu powikłania urazu reperfuzyjnego, jeśli nie ma możliwości zastosowania natychmiastowej płynoterapii lub monitorowania. Rozważ założenie stazy taktycznej przed wyciągnięciem zmiażdżonej kończyny, jeśli czas uwięzienia przekracza 2 godziny, a protokół urazu zmiażdżeniowego nie może być natychmiast zainicjowany. [22-24]

Cel: opóźnienie ostrej toksyczności do momentu rozpoczęcia płynoterapii i monitorowania.

  • Najlepiej: zastosuj dwie opaski uciskowe obok siebie proksymalnie do urazu bezpośrednio przed uwolnieniem.
  • Minimum: zastosuj dwie opaski ułożone obok siebie w pobliżu obrażeń natychmiast po uwolnieniu.
  • Zainicjuj protokół urazu zmiażdżeniowego przed poluzowaniem opaski uciskowej tylko wtedy, gdy pacjent spełnia kryteria konwersji lub usunięcia stazy taktycznej podane w wytycznych TCCC.

 Kończyna, która jest chłodna, niewrażliwa, napięta i bezbolesna, prawdopodobnie jest martwa. U pacjenta może dojść do zatrzymania krążenia w wyniku rozwijającego się wstrząsu i ostrego uszkodzenia nerek. Rozważ fasciotomię. Jeśli nie ma poprawy, umieść dwie stazy taktyczne obok siebie proksymalnie do urazu i nie usuwaj. Przewidywana amputacja.

FASCIOTOMIA
W przypadku pacjentów z zespołem przedziału powięzi powinna być przewidywany zespół zmiażdżenia i zespół poreperfuzyjny. [25-27]
Cel: Dekompresja mięśni, przywrócenie przepływu krwi.

  • Najlepsze: Wykonaj fasciotomię (tylko jeśli występują objawy kliniczne zespołu przedziału powięzi). Najwcześniejszym objawem jest obrzęk kończyny z silnym bólem z biernym ruchem lub bez niego, utrzymujący się pomimo odpowiedniej analgezji, a następnie parestezje, bladość, paraliż, poikilothermia i brak tętna.
    Tylko wtedy, gdy dostępny jest wykwalifikowany personel medyczny lub telekonsultacja (najlepiej z funkcją wideo w czasie rzeczywistym). Tylko wtedy, gdy dostępna jest możliwość pielęgnacji rany.
    Wymagane znieczulenie miejscowe z blokadą nerwów lub sedacją IV
  • Minimum: Chłodzić kończynę, aby zmniejszyć obrzęk (chłodzenie wyłącznie ewaporacyjne lub środowiskowe, nie pakuj kończyny do lodu lub śniegu z powodu ryzyka dalszego uszkodzenia tkanki).
  • Postępowanie przeciwbólowe: Odwołaj się do Wytycznych TCCC dotyczących analgezji na polu walki.[28]

INFEKCJA
W przypadku infekcji rany (nie samego urazu zmiażdżeniowego), postępuj zgodnie z the Joint Theater Trauma System Infection Control Guidelines: „Zapobiegaj infekcjom ran kończyn związanych z walką. „[29]
Cel: Zapobieganie infekcjom

  • Najlepsze: Ertapenem, 1 g IV / dzień (1 g, w 10 ml soli fizjologicznej lub sterylnej wodzie)
  • Lepsze: Cefazolina, 2 g IV co 6 do 8 godzin; klindamycyna (300-450 mg doustnie trzy razy dziennie lub 600 mg iv co 8 godzin); lub oksyfloksacyny (400 mg / dzień, IV lub doustnie)
  • Minimum: Upewnij się, że rany są oczyszczone i zabandażowane, a higiena rany i pacjent zabezpieczony w możliwym zakresie danego środowiska.

Dwa dodatki dołączone do tego artykułu: Załącznik A przedstawia podsumowanie rozważań dotyczących planowania płynów i sprzętu; Dodatek B podsumowuje kwestie związane z monitorowaniem i zarządzaniem w odniesieniu do czasu.

Literatura:

1. Brochard L, Abroug F, Brenner M, et al. An official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: prevention and management of acute renal failure in the ICU patient: an international consensus conference in intensive care medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:1128–1155.
2. Greaves I, Porter K, Smith JE, et al. Consensus statement on the early management of crush injury and prevention of crush syndrome. J R Army Med Corps. 2003;149:255–259.
3. Greaves I, Porter KM. Consensus statement on crush injury and crush syndrome. Accid Emerg Nurs.2004;12:47–52.
4. Gunal AI, Celiker H, Dogukan A, et al. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1862–1867.
5. Sever MS, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:328–335.
6. Michell MW, Oliveira HM, Kinsky MP, et al. Enteral resuscitation of burn shock using World Health Organization oral rehydration solution: a potential solution for mass casualty care. J Burn Care Res. 2006;27:819–825.
7. Foex BA, Dark P, Rees Davies R. Fluid replacement via the rectum for treatment of hypovolaemic shock in an animal model. Emerg Med J. 2007;24:3–4.
8. Li W, Qian J, Liu X, et al. Management of severe crush injury in a front-line tent ICU after 2008 Wenchuan earthquake in China: an experience with 32 cases. Crit Care. 2009;13:R178.
9. Huang KC, Lee TS, Lin YM, et al. Clinical features and outcome of crush syndrome caused by the Chi-Chi earthquake. J Formo Med Assoc. 2002;101:249–256.
10. Alavi-Moghaddam M, Safari S, Najafi I, et al. Accuracy of urine dipstick in the detection of patients at risk for crush-induced rhabdomyolysis and acute kidney injury. Eur J Emerg Med. 2012;19:329–332.
11. Better OS. The crush syndrome revisited (1940-1990). Nephron. 1990;55:97–103.
12. Better OS, Abassi ZA. Early fluid resuscitation in patients with rhabdomyolysis. Nat Rev Nephrol. 2011;7:416–422.
13. Malinoski DJ, Slater MS, Mullins RJ. Crush injury and rhabdomyolysis. Crit Care Clin. 2004;20:171–192.
14. Huerta-Alardin AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: rhabdomyolysis—an overview for clinicians. Cri Care. 2005;9:158–169.
15. Nespoli A, Corso V, Mattarel D, et al. The management of shock and local injury in traumatic rhabdomyolysis. Minerva Anestesiol. 1999;65:256–262.
16. Polderman KH. Acute renal failure and rhabdomyolysis. Int J Artif Organs. 2004;27:1030–1033.
17. Zimmerman JL, Shen MC. Rhabdomyolysis. Chest. 2013;144: 1058–1065.
18. Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008;36:3246–3251.
19. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et al. Acute and chronic cardiovascular effects of hyperkalemia: new insights into prevention and clinical management. Rev Cardiovasc Med. 2014;15:11–
20. Scharman EJ, Troutman WG. Prevention of kidney injury following rhabdomyolysis: a systematic review. Ann Pharmacother. 2013;47:90–105.
21. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, et al. Hyperkalemia revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33:40–47.
Management of Crush Syndrome Under Prolonged Field Care Guideline Only/Not a Substitute for Clinical Judgment 8
22. Porter K, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a consensus statement. Emerg Nurse. 2003;11:26–
23. Schwartz DS, Weisner Z, Badar J. Immediate lower extremity tourniquet application to delay onset of reperfusion injury after prolonged crush injury. Prehosp Emerg Care. 2015;19: 544–547.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Crush injury and crush syndrome. http://www.acep.org/MobileArticle.aspx?id=46079&parentid=740
25. Chen X, Zhong H, Fu P, et al. Infections in crush syndrome: a retrospective observational study after the Wenchuan earthquake. Emerg Med J. 2011;28:14–17.
26. Guner SI, Oncu MR. Evaluation of crush syndrome patients with extremity injuries in the 2011 Van Earthquake in Turkey. J Clin Nurs. 2014;23:243–249.
27. Michaelson M, Taitelman U, Bursztein S. Management of crush syndrome. Resuscitation. 1984;12:141–146.
28. US Army Institute of Surgical Research. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. 2014. http://www.usaisr.amedd.army.mil/pdfs/TCCC_Guidelines_140602.pdf
29. US Army Institute of Surgical Research. Guidelines to prevent infection in combat-related injuries. Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline. 2012. http://www.usaisr.

Komentarz własny

Prawdopodobieństwo trafienia na klasyczny zespół zmiażdżenia z rabdomiolizą, ostrą niewydolnością nerek i hiperkaliemią jest w warunkach polskiego ZRM co najmniej niewielkie.  ALE. Nie ratujemy tylko w Polsce. Coraz więcej polskich ratowników medycznych bierze udział w projektach PCPM, PMM, nie mówiąc o udziale Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej i Państwowej Straży Pożarnej w działaniach poza granicami państwa.

MON ma „pewne plany” wobec ratowników medycznych. Zachęcam do lektury projektu Rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej w sprawie wojskowo-medycznych kursów kwalifikacyjnych.

Powyższe wytyczne uzupełniają zalecenia zaprezentowane w poprzednim wpisie o kilka ciekawych patentów, które mogą pomóc przetrwać ofierze przygniecenia w sytuacji ograniczonych sił i środków. Poza tym są to jedne z najnowszych wytycznych jakie można spotkać w internecie dotyczące zespołu zmiażdżenia.

Znakomita metodologia

Tak dobrze skrojonych wytycznych dawno nie czytałem. Każdy szczegół został dopracowany.  Autorzy z empatią podeszli do osób które w warunkach przedłużonej opieki polowej muszą poradzić sobie z tak trudnym tematem. Na każdym kroku jest możliwość telemedycznej konsultacji.

Bardzo podoba mi się zastosowanie formatu najlepsze/leprze/minimum. Jeśli u nas mają powstawać kiedyś procedury/ wytyczne to również powinny być brane pod uwagę wszystkie poziomy udzielania pomocy poszkodowanym (MCR/ KPP/ pierwsza pomoc udzielana przez laików).

Niedawno pod artykułem na temat interwencji zastępu PSP u pacjenta w stanie drgawkowym zaczęło się „szydzenie” (prawdopodobnie ratowników medycznych) z strażaków że podali tlen. Wszelkie dostępne (najnowsze) obecnie algorytmy dotyczące drgawek oparte na EBM mówią o podaży tlenu u osób z napadem drgawek, lub po ataku drgawek żeby między innymi zapobiegać SUDEP… Zauważcie ile w tym przypadku nieporozumień jest związanych z „niewiedzą”, lub brakiem jasnych zaleceń/ wytycznych? Pamiętać należy że to działa w obie strony. Strażacy również nabijają się niesłusznie z naszych niektórych „postępowań”.

Moim zdaniem format najlepsze/leprze/minimum w polskich procedurach pozwoliłby na zunifikowanie zaleceń dotyczących postępowania w najczęściej występujących stanach nagłych. Nie powinno być sytuacji takiej że KSRG ma swoje procedury medyczne a PRM swoje lub nie ma ich w ogóle. Dlaczego….?

Wynika to w dużej mierze stąd że po pierwsze ratownicy medyczni w Polsce nie mają kompleksowych procedur, po drugie ratownicy medyczni kierują się w swoich działaniach aktualną wiedzą. Powstaje tu niestety szeroka/ w żaden sposób niekontrolowana dowolność w postępowaniu. W przypadku strażaków istnieją ścisłe i ogólnikowe procedury medyczne, które są stosunkowo rzadko aktualizowane. Tak tworzy się przepaść nie do zasypania, albo jak kto woli „Wieża Babel”. Moim zdaniem potrzebne jest ponad resortowe porozumienie w tworzeniu, aktualizacji i implementacji zaleceń dla wszystkich służb ratunkowych w Polsce na każdym poziomie udzielania pomocy medycznej. Jeśli ten fragment „ratownictwa polskiego” będzie zaniedbany to zawsze będzie „kwas” w relacjach między wszystkimi jednostkami systemu PRM. Każda ze służb będzie podważała swoje kompetencje. Zamiast współpracy będzie ujadanie na siebie. Czy rzeczywiście jest to potrzebne pacjentowi? Nie sądzę.

W przypadku stosowania opasek uciskowych w zespołach zmiażdżenia. Należy zwizualizować sobie pewne sytuacje zadać podstawowe pytania:

Czy zawsze członkowie ZRM będą mogli wejść w miejsce gdzie uwięziony jest pacjent pod gruzowiskiem?

Nie.

Przykładem niech będzie ostatnia katastrofa budowlana w Poznaniu gdzie po prostu „nie było bezpiecznie”. A gdyby pod gruzami znajdował się człowiek z uciśniętą kończyną dolną w obrębie uda od 4 godzin…? O ile bezpieczniej dla pacjenta byłoby gdyby w trakcie uwalniania miał założony wenflon i rozpoczęto przetaczanie płynów? Czy założenie opaski uciskowej (jak sugerują zalecenia po 2 h uciśnięcia) w tym miejscu byłoby dobrą opcją?

Coraz więcej ratowników medycznych zasila jednostki wspomagające PRM. Przenikanie i uzupełnianie się KPP i MCzR w służbach, które były kojarzone do tej pory wyłącznie z KPP już dawno się rozpoczęło. Sztandarowym przykładem w tej kwestii jest moim zdaniem Bieszczadzka Grupa GOPR, w której zdecydowano się wprowadzić MCzRw 2017 r. Na każdej dyżurce znajduje się plecak z fantami charakterystycznymi dla MCzR. Zgody udało się załatwić poprzez wykorzystanie legalnej ścieżki tworzenia podmiotu leczniczego. Korzyści są już zauważalne. Pacjenci urazowi transportowani w trudnych warunkach mają odpowiednie zaopatrzenie przeciwbólowe a szereg stanów nagłych łącznie z anafilaksją, drgawkami czy zaostrzeniem astmy/ POChP może być zaopatrywane w ramach MCzR zanim przybędzie ZRM/ LPR w trudnych i mało dostępnych warunkach górskich. Przyciśnięcie pracownika leśnego przez drzewo w trudno dostępnym lesie to nierzadki przypadek na tym terenie. Możliwość wdrożenia płynoterapii w tego typu przypadkach może okazać się kluczowym działaniem ratującym życie.

Wodorowęglan Sodu

W powyższych zaleceniach jest odnośnik do przeglądu Hyperkalemia Revisited 2006, w którym tak piszą o stosowaniu wodorowęglanu:

Zastosowanie wlewu wodorowęglanu sodu może przesunąć potas z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej poprzez zwiększenie pH krwi. Jednak rutynowe leczenie wodorowęglanem w leczeniu hiperkaliemii jest kontrowersyjne.  W badaniu przeprowadzonym przez Blumberg i współpracowników,  12 pacjentów dializowanych z poziomem potasu 5,25 do 8,15 mEq / L otrzymało iv 390 mmol wodorowęglanu sodu w ciągu 6 godzin. Nie zaobserwowano zmiany poziomu potasu do 4 godzin po podaniu leku, gdy odnotowano spadek o 0,7 milirównoważnika / litr; jednak po 6 godzinach spadek poziomu potasu wynosił zaledwie 0,35 mEq / L.  Ze względu na brak szybkiego lub trwałego zmniejszenia stężenia potasu medycy powinni zastrzec stosowanie dożylnego wodorowęglanu sodu w sytuacjach, w których występuje ciężka kwasica lub istnieją inne wskazania do jej podawania (takie jak przedawkowanie fenobarbitalu lub truj-cyklicznego antydepresantu).

Należy tu zadać pytanie czy hiperkaliemia jest jedynym problemem w zespole zmiażdżenia. Otóż nie. W jednym z nowszych przeglądów na temat rabdomiolizy Rhabdomyolysis: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment 2015 pojawia się mieszanka zaproponowana w ITLS 2017 (Glukoza 5% + NaHCO3), ale spotykamy tam taki komentarz odnośnie postępowania:

Gdy istnieje podejrzenie rabdomiolizy, bez względu na podstawową etiologię, jednym z najważniejszych celów leczenia jest uniknięcie ostrego uszkodzenia nerek. Ze względu na możliwe gromadzenie się płynów w przedziałach mięśniowych i związaną z nimi hipowolemię, konieczna jest płynoterapia, aby zapobiegać azotemii przednerkowej. Azotemii zapobiega się przede wszystkim poprzez agresywne nawodnianie z prędkością 1,5 l / h.  Inna opcja to 500 ml / h roztworu soli fizjologicznej wymienianej co godzinę z 500 ml / h 5% roztworu glukozy z 50 mmol wodorowęglanu sodu dla każdego kolejnego 2-3 l roztworu. Należy osiągnąć docelowy wynik moczu wynoszący 200 ml / h, pH moczu> 6,5 i pH osocza <7,5. Tabela 5 zarysowuje cele agresywnej resuscytacji płynów podczas rabdomiolizy w stanach nagłych. Warto zauważyć, że alkalizacja moczu z wodorowęglanem sodu lub octanem sodu nie została udowodniona, podobnie jak zastosowanie mannitolu do wymuszenia diurezy Leki, takie jak statyny, o których wiadomo, że są czynnikiem ryzyka rabdomiolizy, również należy natychmiast odstawić. W zespole przedziałów powięzi może być wymagana fasciotomia, aby ograniczyć uszkodzenia mięśni i nerek.

Tak więc nawet jeżeli trafi nam się pacjent ze wskazaniem  do takiej płynoterapii (czyt.: podejrzeniem rabdomiolizy) to płynem preferowanym w pierwszej godzinie będzie NaCl 0,9%. Stosowanie NaHCO3 może być wskazane w dalszym odstępie czasowym.

Diureza

Ścisłe monitorowanie diurezy wszelkimi możliwymi sposobami to jeden z motywów przewodnich tych zaleceń. Co z tego że będziemy przetaczać płyny w dużych ilościach skoro nerki mogą być już na tyle niewydolne że zaczną pojawiać się obrzęki?

Zaprezentowane zalecenia co do sposobu monitorowania diurezy są niekonwencjonalne ale prawdopodobnie są skuteczne. Już samo zorientowanie się po kolorze moczu i jej ilości że z pacjentem jest coś nie tak to pomysł stary jak świat!

Użycie pasków testowych do moczu w badaniu moczu osoby z zespołem zmiażdżenia zostało również przebadane: Accuracy of urine dipstick in the detection of patients at risk for crush-induced rhabdomyolysis and acute kidney injury 2011.  Wniosek z tej pracy: paski testowe do moczu można uznać za wczesne narzędzie do badań przesiewowych w wykrywaniu i selekcji pacjentów zagrożonych rozwinięciem ostrej niewydolności nerek z powodu traumatycznej rabdomiolizy po masowych katastrofach.

Świetny artykuł na temat analizy moczu przy użyciu pasków znajduje się na Life in the fastlane.

Resuscytacja dojelitowa

Podawanie doustnie lub per rectum płynów o odpowiednim składzie i w odpowiedniej ilości może pozwolić przeżyć pacjentowi uwięzionemu podczas przedłużającej się akcji ratowniczej. Podana w bibliografii praca z 2006 r pt.: Enteral resuscitation of burn shock using World Health Organization oral rehydration solution: a potential solution for mass casualty care dotyczyła głównie osób z oparzeniami. Takie postępowanie doczekało się przeglądu w 2010 r. (pełen tekst): Oral and Enteral Resuscitation of Burn Shock The Historical Record and Implications for Mass Casualty Care.

Obie powyższe prace promują określenie, z którym nie spotkałem się w polskiej literaturze…: resuscytacja dojelitowa (enteral resuscitation) to…

… spożywanie płynów (lub/i wlewy do żołądkowe) przez przytomnych, odwodnionych pacjentów którzy tolerują go przy ograniczonych wymiotamach. Resuscytacja dojelitowa może być stosowana przez osoby bez specjalistycznych medycznych kwalifikacji i bez zapasów sterylnego mleczanowego płynu Ringera / dostępu iv.

Resuscytacja dojelitowa jest związana z każdym rodzajem odwodnienia. Najbardziej przebadane są dwa wskazania zastosowania resuscytacji dojelitowej: biegunka (zwłaszcza u dzieci) i oparzenia. Doustne płyny nawadniające nie są zbyt smaczne. Zaleca się dodawanie różnych osładzaczy (nie tylko dla dzieci) w postaci cukru, soku… Cukry proste u osób odwodnionych i niejednokrotnie w katastrofach/ klęskach żywiołowych niedożywionych mogą stać się kluczowym elementem roztworu. Należy taki roztwór spożywać na raty. Po jednym małym łyku co 1 – 2 minuty w zależności od wieku pacjenta, tolerancji płynów drogą doustną i stanu odwodnienia.

Zastosowanie resuscytacji dojelitowej w zespole zmiażdżenia nie posiada zbyt dużej literatury i zastanawia mnie jedno: dlaczego doustny płyn nawadniając (ORS) zawierający potas jest rekomendowany w zespole zmiażdżenia skoro wszystkie wytyczne mówią o niewykorzystywaniu płynów z dodatkiem potasu? Czyżby wchłanianie dawki potasu z ORS w jelitach nie powoduje kumulacji potasu w osoczu, którego i tak jest za dużo z powodu podejrzewanej niewydolności nerek?

Patriotyzm Gospodarczy czyli „made in USA”

Kolejnym ciekawym trendem jaki zauważyłem w tych zaleceniach jest promowanie amerykańskich marek:

Gatorade – jako przykład płynów nawadniających wynaleziony jeszcze przed formułom doustnego płynu nawadniającego rekomendowanego przez WHO.

Nalgene – przykład przeźroczystego/ bezbarwnego/ neutralnego dla płynów bidonu z Tritanu (BPA free) do sporządzania i podawania płynów nawadniających oraz do monitorowania diurezy kiedy nie jest możliwe założenie cewnika foleya. Amerykańska firma Nalgene pierwotnie zajmowała się tworzeniem pojemników do laboratoriów.

Monitor ZOLL®- Mam. Korzystam. Chyba połowa polskich ZRM korzysta z defibrylatorów tej firmy (bo tańszy niż LifePack).

Tempus Pro ™ – to Maybach wśród przenośnych defibrylatorów. Jeżeli uważacie że wasz LifePack ma wszystko co wam trzeba to przyglądnijcie się temu malutkiemu i wytrzymałemu kombajnowi.

Nawet wentylatory ewaporacyjne  są produkowane dla US Army przez amerykańską firmę.

W Polsce wymienienie firmy z nazwy w zaleceniach/ wytycznych byłoby podejrzane i szukano by od razu drugiego dna tej „kryptoreklamy”. A w USA prawdopodbnie zrobiono czysty interes na zasadzie: wojsko będzie kupowało taniej produkty w zamian za oficjalną reklamę tychże produktów w zaleceniach. Wspieranie rodzimej gospodarki w zaopatrywaniu służb państwowych = smażenie dwóch pieczeni na jednym ogniu.

Jakbym umieścił tu tłumaczenie nowojorskich wytycznych wpis byłby przydługi (powyżej 4000 słów). Dlatego powstanie kiedyś trzecia, ostatnia część tego wpisu z podsumowaniem.

 

 

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *