Supervisor (ang.) – nadzorca, kierownik, inspektor… Brzmi groźnie i poważnie.
Polskie tło:
- „Przecież mamy u naszych dysponentów kierowników różnych komórek?
- Kolejny kierownik. Jasne. Może bardziej rozbudujmy administrację..?
- Naprawdę chcemy ruszać strefę mroku…? Czasami lepiej nie wiedzieć.
- Nie ma skarg to po co się tym zajmować?
- Nie ma procedur. Wg jakich kryteriów mamy cokolwiek zmieniać?
- Przecież zawsze wykonywaliśmy dobrze naszą robotę. Po co ma ktoś to oceniać lub nie daj Boże zmieniać?
- Jak to?! Znajdzie się ktoś kto będzie poprawiał moje decyzje i moje czynności?
- Nasi przełożeni nie znają się na doradztwie w zakresie medycznych czynności ratunkowych. Dawno wyszli z obiegu jak zasiedli na stołkach.
- Nie trzeba nam etatowego kablarza.
- Mamy większe problemy w systemie polskim niż brak supervisora!”
Nie chodzi tu o zarządzanie magazynem, taborem, księgowością czy kadrami bo ta logistyka jest zapewniona u każdego dysponenta.
Zarządzanie jakością jest bardzo trudnym i niewygodnym elementem. Funkcja ta wchodzi z butami w każdą sferę zarządzania w firmie działającej w ochronie zdrowia. Każda zmiana jest niewygodna bo wiąże się z większym nakładem pracy, z większymi kosztami – to oczywiste.
Nie twierdzę że w tej chwili nie ma prób poprawy jakości w PRM. Tradycyjne rozwiązanie typu:
- Zdarzenie: pracownik popsuje „coś”/ „kogoś” bardziej.
- Skutek: Idzie na dywanik i tłumaczy się przed przełożonym.
Sanepid, Dyrekcja i NFZ też zaglądają z kontrolami. Okazjonalna możliwość szkoleń (jak pojawią się jakieś projekty) też pojawia się u dysponentów. Po co więcej?
Ja się pytam:
Czy tak powinna wyglądać polityka jakości w PRM?
Dlaczego tylko PRM miałby dbać o jakość skoro inne podmioty ochrony zdrowia w Polsce nie mają chęci poddać się jakimkolwiek regułom i ramom?
Czy ustawę o jakości w ochronie zdrowia (UOJWOZ ) rozwiąże coś w tej kwestii?
O jakości w PRM pisałem we wcześniejszych wpisach. Żeby stworzyć środowisko dla rozkwitu jakości trzeba spojrzeć nieco szerzej. W tym wpisie będę podpierał się artykułem z StatPearls w PubMed pt.: EMS Quality Improvement Programs (2020 r.) i literaturą w nim zawartą.
Just culture
Ludzie popełniają błędy. Błędy mogą powodować wypadki. W opiece zdrowotnej błędy i wypadki powodują zachorowalność i niekorzystne skutki, a czasami śmiertelność. Czy karanie tych co popełniają błędy jest dobrym rozwiązaniem? Nie! Kara często nie rozwiązuje problemu. W Just Culture: A Foundation for Balanced Accountability and Patient Safety (2013 r) czytamy:
(…)Pracownicy funkcjonują w systemach zaprojektowanych przez organizację. Jedna osoba może być winna, ale często winę ponosi również system. Karanie ludzi bez zmiany systemu tylko utrwala problem, a nie go rozwiązuje.
System opieki nad pacjentem jest zobowiązany do gromadzenia danych badawczych, które można analizować i podejmować działania w celu poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Ten proces nie jest możliwy, chyba że członkowie organizacji zachowują czujność i uważność oraz prowadzą ciągły nadzór. Podobnie pracownicy organizacji muszą wiedzieć i wierzyć, że mają obowiązek zgłaszania błędów.
Jednak instytucje medyczne nie mogą sobie pozwolić na kulturę bez winy: niektóre rażące błędy wymagają podjęcia działań dyscyplinarnych. Odnalezienie równowagi między skrajnościami kary i braku winy jest celem rozwoju kultury sprawiedliwości (…)
Kultura sprawiedliwości – to brzmi jak kolejny utopijny projekt uszczęśliwiania ludzkości poprzez narzędzia bliżej nieokreślonej inżynierii społecznej. Czy tak jest?
„Just Culture” stało się hasłem przewodnim (ideologicznym) prób poprawy jakości systemu ochrony zdrowia w USA. Powstała też fundacja o takiej nazwie.
„Just Culture” to kultura uczenia się, która stale się poprawia i jest zorientowana na bezpieczeństwo pacjentów.
„Sprawiedliwość” dotyczy nie tylko uczciwego i zgodnego z EBM traktowania pacjentów przez personel ochrony zdrowia… dotyczy też sprawiedliwego traktowania personelu przez obiektywnych zarządców!
Jakie to ma znaczenie dla zwykłego szeregowego pracownika systemu ochrony zdrowia?
Moim zdaniem dwa proste pytania modelują całą koncepcje dbałości o jakość w systemie ochrony zdrowia w kontekście pracownika szeregowego:
- czy potrafię (chcę) się ciągle uczyć?
- czy potrafię przyjmować konstruktywną krytykę?
Oficjalnie nikt nie przyznaje się do lenistwa/ ubóstwa intelektualnego. Oficjalnie odpowiedź na oba zadane powyżej pytania będzie niemal zawsze twierdząca.
Poprawa jakości wielu osobom może się nie podobać choćby z prostego powodu tego że „leprze” będzie zawsze wrogiem „dobrego”.
Tak jest też teraz bez względu na to czy ktoś nadzoruje czy nie nadzoruje nasze działania.
Projekt ustawy o jakości
Projekt UOJWOZ dotyczy przede wszystkim szpitali. Inne podmioty nie byłyby w stanie uciągnąć takich wymagań. Wiąże się to z tym że inne jednostki działalności leczniczej zostają poza nawiasem tych rozwiązań. To źle!
Zresztą w zestawieniu uwag do projektu powtarza się wielokrotnie pytanie (ze strony szpitali): czego POZty nie są poddane takiej polityce jakości co szpitale?
W zestawieniu uwag na temat tego dlaczego pojęcie „wewnętrzny system zapewnienia jakości i bezpieczeństwa” dotyczy tylko szpitali pada takie sprostowanie:
W pierwszym okresie obowiązywania ustawy zapewnienie jakości będzie wdrażane w szpitalach, z czasem – w innych podmiotach
System
Obecnie funkcjonuje w Polsce Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – jest to instytucja podlegająca Ministerstwu Zdrowia. Ich głównym zajęciem są akredytacje szpitali i POZtów.
Osobiście przyglądałem się z boku co najmniej dwóm procesom akredytacyjnym na przestrzeni ostatniej dekady i wygląda to jak „tradycyjne malowanie trawy bo sekretarz przyjeżdża”. Dlatego dosyć sceptycznie podchodzę do tej formy budowania jakości w ochronie zdrowia.
W naszej kulturze pracy zagnieżdżony jest taki „homo sovieticus” wprost z galerii postaci Barei.
Myślę że w najbliższych latach będziemy świadkami starcia między jednostką „homo sovieticus” a „just cuture” w ochronie zdrowia.
Na naszym podwórku (PRM) działa wojewódzki NFZ. Sprawdzana jest między innymi kaczka i koc bakteriostatyczny… Rzeczy ważne, ale czy najważniejsze?
Sprawdził ktoś kiedyś pracownika ZRM jakby leczył wskazany przez wizytatora rytm EKG?
Nie.
Bo co?
Bo coś trzeba sprawdzić. Więc sprawdzane są karetki zgodnie z wykazem NFZ.
Ciekawe dlaczego nikt nie sprawdza co zespół wyciąga z karetki do każdego wyjazdu. Czy jest to torebka z ciśnieniomierzem, pulsoksymetrem, glukometrem i wenflonami? Czy jest to standardowy plecak ratowniczy przygotowany do resuscytacji i wg ściśle określonej listy kontrolnej (checklist)?
Supervisor w warunkach polskich – definicja (własna)
Określenie „supervisor” może być zastąpione: kierownikiem, inspektorem czy innym menagerem. W wpisie posługuje się tym angielskojęzycznym określeniem, ale próbuje ułożyć tą funkcję do polskiej rzeczywistości.
Supervisor to osoba odpowiedzialna za prowadzenie wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa pacjenta. Kierownik podmiotu w drodze konkursu wyznacza osobę, która koordynuje działania na rzecz poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjenta, w ilości nie mniejszej niż jeden supervisor na dziesięć zespołów ratownictwa medycznego. W przypadku konieczności utworzenia więcej niż jednego stanowiska w danej placówce, kierownik zakładu tworzy komórkę organizacyjną ds. jakości i bezpieczeństwa. Osoba na stanowisku supervisora posiada następujące kwalifikacje:
- ratownik medyczny (preferowany)
- lekarz systemu,
- pielęgniarka systemu,
- preferowane studia podyplomowe: zarządzanie bezpieczeństwem pacjenta i personelu ochrony zdrowia lub zarządzania w ochronie zdrowia,
- minimum 5000 godzin w SPRM.
Akty prawne:
Zadania supervisora:
- wdrażanie i nadzór nad standardowymi procedurami operacyjnymi (SOP)
- monitoruje niezgodności z SOP
- monitoruje zdarzenia niepożądane
- wypracowaniu lokalnych protokołów postępowania
- analiza dokumentacji SWD
- analiza rejestrów medycznych
- analiza informacji zwrotnych od podmiotów współpracujących
- aktualizacja wiedzy zespołów (implementacja: dobrych praktyk, nowych wytycznych i zaleceń)
- tworzenie i nadzór nad aktualizacją list kontrolnych
- organizacja szkoleń
- tworzenie baz danych z materiałami szkoleniowymi
- zachęcanie lokalnych ośrodków akademickich do pisania prac naukowych z wykorzystaniem rejestrów medycznych i danych z SWD
- nadzorowanie praktyk studenckich i przeszkolenia (wg projektu UoZRM)
- rekrutacja nowych pracowników (rozmowy/testy kwalifikacyjne, testy sprawności fizycznej)
- arbitraż (konflikty: pracownik – pacjent, pracownik – pracownik)
- wdrażanie profilaktyki tzw. urazów moralnych
- rzecznik prasowy
Uprawnienia supervisora:
- SIM P1 (pełen dostęp)
- rejestr zdarzeń niepożądanych
- moduł „Analityk KCMRM” w SWD
- dostęp do rejestrów medycznych
- dostęp do danych osobowych pracowników
- dostęp do pełnej bazy EBM
- CMKP (pełen dostęp)
Supervisor współpracuje z :
- dyrekcją
- lokalnymi szpitalami
- komendą PSP
- komendą Policji
- lokalnym LPR
- rzecznikiem praw pacjenta
- rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej
- ośrodkami akademickimi i podmiotami szkoleniowymi
- koderem (ZUS)
- prokuraturą
- mediami
- organizacjami pracowniczymi (związki zawodowe, stowarzyszenia…)
- innymi supervisorami
Jak widać powyżej roboty jest na tyle że byłaby to praca na cały etat… Nie twierdzę że te wszystkie powyższe czynności nie są w jakiś sposób rozwiązywane obecnie. Uważam tylko że są one realizowane niedostatecznie/ na pół gwizdka/ w 50%, lub w ogóle.
Jak ktoś widzi w tej funkcji tylko osobę do karcenia to jest mocno w błędzie. Supervisor mając pełen ogląd sytuacji (konteksty) powinien być przede wszystkim adwokatem szeregowego pracownika przed różnymi podmiotami (media, prokuratura, szpitale…).
Nie może być tak że dysponent zatrudni sobie jakiegoś ogarniętego człowieka do funkcji supervisora i problem z głowy. To stanowisko wymaga prawnej podbudowy funkcji jakie będzie spełniało u dysponenta. Bez tego będzie to tylko figurant nic nie mogący. To musi być stanowisko legitymizujące się jakąś formą władzy, a jego decyzje powinny być wiążące. Umocowanie w akcie prawnym (np.: UOJWOZ) jest niezbędne…
Na samym początku powinny być ustalone pewne reguły Używając nomenklatury UOJWOZ reguły te nazywają się SOP. Jeśli nie będziemy mieli jednolitych SOP w skali całego kraju to funkcja supervisora nie ma większego sensu.
I tu pojawiają się kolejne pytania: kto w ramach PRM stworzy SOP i kto będzie je na bieżąco aktualizował? W przypadku szpitali będą to same szpitale… Każdy będzie miał swoje SOPy.
Raz stworzone SOP wymagają cyklicznych aktualizacji. Organ naukowy to…? A może jakieś walne zgromadzenie supervisorów…?
Zobaczymy jak będą tworzone SOPy szpitalne po wejściu w życie UOJWOZ.
Tymczasem w Grudziądzu za kilka dni ma być debata ekspertów na temat jakości w ratownictwie medycznym z udziałem znamienitych gości. Ciekawe…
Sprowokował mnie też do myślenia jak zwykle Bartek Zimoch.
Ps.
A ramy nadzoru klinicznego (polityki jakości) w angielskim pogotowiu wyglądają tak: Clinical Supervision Policy 2021.
Literatura
Leading on the edge The nature of paramedic leadership at the front line of care 2018
A Paramedic Field Supervisor’s Situational Awareness in Prehospital Emergency Care 2014
The advanced paramedic internship: An important clinical learning opportunity 2007
