IVC

Układ żylny poniżej przepony
Układ żylny poniżej przepony

Inferior vena cava (IVC) – żyła główna dolna – pień żylny zbierający krew z podprzeponowej połowy ciała i uchodzący do prawego przedsionka serca.

Osoby z wrodzoną ciekawością są zdziwione, gdy obserwują to najszersze naczynie krwionośne człowieka w momencie kiedy zmienia swoją objętość pod wpływem fazy oddechowej.

Między IVC a prawym przedsionkiem nie ma żadnych zastawek. Przyjmuje się że ciśnienie panujące w prawym przedsionku jest takie jak w IVC.

W intensywnej terapii pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) jest bardzo ważnym elementem oceny hemodynamicznej stanu pacjenta. Pomiar OCŻ wymaga jednak wprowadzenia cewnika do prawego przedsionka co wiąże się z powikłaniami.

Projekcja USG IVC miała być więc takim „quick look” dla nieinwazyjnego OCŻ. Z pewnymi zastrzeżeniami obecnie tak jest…

Projekcja IVC jest obecnie traktowana  jako swoisty „tryb doradczy” zwłaszcza w stanach nagłych. Od początku wpisu podkreślam jednak że na podstawie samej tylko projekcji IVC nie należy oceniać stanu pacjenta!

Wiedza o stanie układu krwionośnego w prehospitalu 

Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body
Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body

W warunkach przedszpitalnych w trakcie badania przedmiotowego i podmiotowego skupiamy się na tym co możemy zbadać przy pomocy wywiadu czy dostępnych narzędzi i testów diagnostycznych. Informacje na ten temat są z reguły mocno okrojone.

Patrząc z punktu widzenia układu krążenia stosunkowo więcej informacji uzyskujemy od czerwonej strony niż niebieskiej… Niebieska strona jest dla nas w warunkach przedszpitalnych często ciemną stroną księżyca. Niektóre elementy czerwonej strony mówią nam trochę o niebieskiej stronie ale w wielu przypadkach nie mamy jakiegoś substytutu badania:

Tętnice i kapilary Żyły
Ciśnienie tętnicze ???
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ???
Ciśnienie tętna ???
Tętno ???
Nawrót kapilarny ???
SpO2 ???
??? Wypełnione/ zapadnięte żyły szyjne
??? Objaw wątrobowo-szyjny
??? Ból/ obrzęk kończyn dolnych (skala Wellsa/ Genewska)

Mając pewne rozpoznania w kartach szpitalnych np.: żylaki, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia… lub ich brak (bo pacjent nie interesuje się swoim zdrowiem, np.: leczy się na serce) możemy też dojść do pewnych wstępnych wniosków na poziomie działań z pacjentem w warunkach przedszpitalnych wykorzystując tzw. skale predykcyjne.

Co jeszcze…?

Ocena obciążenia wstępnego (preload) poprzez osłuchania podstaw płuc w celu wykrycia trzeszczenia, obserwacji żył szyjnych, czy brzegu wątroby (zwłaszcza u dzieci) jest też poniekąd prymitywnym śledzeniem problemów przedsercowych. To też obserwacja „niebieskiej” strony krążenia…

Wiemy też że trzeba transportować pacjentki w zaawansowanej ciąży na lewym boku żeby nie uciskać IVC.

Co mądrzejsi zdają sobie sprawę z konsekwencji wynikających z Prawa Franka Starrlinga czy słyszeli o teorii powrotu żylnego Guytona.

I chyba tyle…

Skoro mamy taki deficyt wiedzy to może ta niebieska strona nie ma tak dużego znaczenia i nie warto się nią w ogóle zajmować w warunkach przedszpitalnych?

Odpowiedź na to pytania nie jest taka prosta.

Uszczegółowię pytanie:

Czy wiedza na temat powrotu żylnego i samych żył jest nam do czegoś potrzebna w warunkach przedszpitalnych?

Czy istnieje jakieś proste narzędzie żeby tą niebieską stronę odpowiednio monitorować w warunkach przedszpitalnych?

Czy tym narzędziem mógłby być ultrasonograf?

W ultrasonografii point of care (POCUS) uzyskanie  projekcji IVC występuje w wielu protokołach…

Bedside Ultrasound in Resuscitation and the Rapid Ultrasound in Shock Protocol 2012
Bedside Ultrasound in Resuscitation and the Rapid Ultrasound in Shock Protocol 2012

IVC jest odruchowo sprawdzana tuż po najczęściej wykorzystywanej w protokołach ratunkowych projekcji podmostkowej serca. Zauważyłem też pewną tendencję dodawania projekcji IVC jako dodatkowej projekcji w klasycznym protokole EFAST w warunkach SOR, ale też w prehospitalu (LPR).

Jeśli po zbadaniu pacjenta z dusznością i/lub hipotensją mamy jakieś wątpliwości warto swoje poszukiwanie przyczyn zacząć właśnie od ultrasonograficznej projekcji IVC…

Ocena IVC

Kolejny raz na tym blogu podeprę się lekturą Pocus-y, w której autorzy zgrabnie wybrnęli z tematu IVC w rozdziale dotyczącym wstrząsu:

Ocena żyły głównej dolnej (łac. Inferior vena cava) opiera się głównie na ocenie jej wypełnienia oraz zapadalności na wdechu. Zapadalność na wdechu oczywiście nie będzie występowała jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie, ponieważ nie będzie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej na początku wdechu (czyli nie ma siły dodatkowo zasysającej krew z żyły głównej dolnej, co przy spontanicznym wdechu powoduje zmniejszenie jej średnicy). Siłę ssącą wdechu widać nawet na mniejszych naczyniach żylnych – można to zaobserwować, badając przepływ w naczyniu żylnym i robiąc wdech (ryc)

Uważa się że jeśli średnica IVC jest duża, z małą zapadalnością, należy bardzo rozważnie ważyć podanie każdego ml płynu dożylnie. Z kolei mała IVC z dużą zapadalnością jest wskazówką, że pacjent wymaga wypełnienia łożyska naczyniowego. Problem polega na zdefiniowaniu w powyższych zdaniach określeń „duża” i „mała”. Badania kliniczne nie są jednoznaczne i definiują dużą IVC jako większą niż 20-22 mm, a małą IVC jako mniejszą niż 8-10 mm, z kolei małą zapadalność jako mniejszą niż 10-15 %, a dużą zapadalność jako > 90 %. Ponieważ takie kryteria pozostawiają gros pacjentów z pomiarami pomiędzy tymi zakresami, zasadne wydaje się w ocenie autorów uznanie, że pacjent mający IVC mniejszą niż 1 cm bądź zapadalność większą niż 50 % odniesie znaczącą korzyść z podania dożylnej płynoterapii, którą warto prowadzić w korelacji z kolejnymi powtarzalnymi pomiarami IVC.

(…)

Początkowo pomiary były uważane za dobrze korelujące z ośrodkowym ciśnieniem żylnym u pacjenta. Można powiedzieć, że założenie to pozwoliło, by ocena point of care wymiaru i zapadalności IVC w pewien sposób wyparła pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego, na których opierano płynoterapię u pacjenta. Okazuje się, że zależność zarówno między ośrodkowym ciśninieniem żylnym, a pomiarami IVC, jak i wynikiem ośrodkowego ciśnienia żylnego a odpowiedzią na płynoterapię dożylną nie jest prosta – pewne jest jednak, że wszystkie stany zwiększające ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej będą powodowały poszerzenie IVC i jej zmniejszoną zapadalność niezależnie od stanu nawodnienia pacjenta. Ocena IVC ma więc wyodrębnić tych pacjentów we wstrząsie, którzy odniosą korzyść z dożylnej płynoterapii.  (…)

I tak można by było skończyć wywód na ten temat ale jest szereg informacji na temat projekcji IVC, które w tym wpisie postaram się przytoczyć/ przedstawić/ rozwinąć.

UWAGA: przypominam że traktuje swoje wpisy jak brudnopis z kolekcją hiperlinków.

Kiedy więc badamy IVC?

Kiedy rozpoczynamy badanie USG w warunkach przedszpitalnych, najczęściej jesteśmy już po badaniu przedmiotowymi i podmiotowym. Mamy już pewne informacje na temat stanu pacjenta i jego historii chorobowej.

Bez względu na to czy pacjent współpracuje z operatorem USG czy też nie (to ważny problem!) projekcje podmostkowe (w warunkach noszy karetkowych, nieprzytomności pacjenta…) mogą dać nam wiele ważnych informacji, jeśli odpowiednio będziemy umieć je interpretować.

Zaznaczam kolejny raz że sprawdzanie tylko i wyłącznie IVC i wyciąganie z tego tytułu naciąganych wniosków jest wróżeniem z fusów. Traktowanie IVC jako „rurki, która prawdę ci powie” w układzie 0/1 może stać się zgubną pokusą zwłaszcza dla początkujących ultrasonografistów. Skoro tak to po co więc mielibyśmy sprawdzać IVC w warunkach przedszpitalnych?

  • Żeby dołożyć kolejny puzzel układanki stanu hemodynamicznego pacjenta (projekcja IVC jako zależny element najczęściej praktykowanych protokołów: FOCUS, RUSH, a nawet EFAST…) i lepiej zrozumieć jego stan oraz żeby podjąć odpowiednią decyzję co do dalszego postępowania. W tym….:
    • szybka identyfikacja hipowolemii lub przeładowania płynami,
    • jedna z pomocniczych projekcji w różnicowaniu duszności.

Zapadalność IVC

Maksymalne i minimalne średnice IVC są mierzone w trybie M podczas fazy wydechowej i wdechowej cyklu oddechowego. Otrzymane wyniki oblicza się według wzoru: dIVC = ([D max – D min ]/D max )×100%, gdzie d oznacza rozciągliwość (zapadalność); D max , maksymalna średnica; i D min , minimalna średnica. U pacjentów reagujących na płyny wartość zapadalności IVC przekracza 40%. Pacjenci, którzy nie reagują odpowiednio na płynoterapię, mają wskaźnik zapadalności IVC poniżej 15%. Ponadto wskaźnik zapadalności IVC przekraczający 50% jest silnie związany z niskimi wartościami ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)

Wg kilku badań z dziedziny fizjologii znając średnice i zapadalność IVC możemy orientacyjnie szacować OCŻ, które jest równe ciśnieniu panującemu w prawym przedsionku. Wynika to w dużej mierze z tego że między IVC a prawym przedsionkiem nie ma zastawki.

W parcy The efficacy of sonographic measurement of inferior vena cava diameter as an estimate of central venous pressure 2016 zbierającej dane z 21 prac na ten temat i wyciągnięto następujące wnioski:

Sonograficzny pomiar średnicy IVC i zapadalności jest ważną metodą szacowania CVP (ośrodkowe ciśnienie żylne) i RAP (ciśnienie w prawym przedsionku). Biorąc pod uwagę łatwość, bezpieczeństwo i dostępność tej nieinwazyjnej techniki, uzasadnione jest szersze przyjęcie i zastosowanie tej metody w warunkach klinicznych.

Szacunek ośrodkowego ciśnienia żylnego na podstawie wyniku USG (Nagdev i wsp., 2010)
IVC (średnica na końcu wdechu) Stopień zapadnięcia się IVC Ośrodkowe ciśnienie żylne w [mm Hg]
< 1,5 cm >50% 0-5 mm Hg
1,5 – 2,5 cm >50% 5-10 mm Hg
1,5 – 2,5 cm <50% 10-15 mm Hg
>2,5 cm znikoma zmienność średnicy 15-20 mm Hg
IVC i RAP
IVC i RAP

Gruba IVC

Należy pamiętać że maksymalna średnica IVC jest prawdopodobnie najmniej wiarygodnym przewodnikiem po tzw.: „fluid status„.

Zwiększona szerokość IVC może zależeć od:

  • zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej (np.: pacjent otyły, niedrożność jelit)
  • czy pacjent uprawia sporty (większa IVC u wytrenowanych),
  • od pozycji w jakiej jest mierzone (leżącej vs półleżącej, stronie  P vs L),
  • od wentylacji dodatnim ciśnieniem (bezwzględny wzrost IVC),
  • wstrząsu kardiogennego
  • balotującej skrzepliny w RA/RV
  • niedomykalność zastawki trójdzielnej
  • zatorowości płucnej
  • zaostrzenia astmy/ POCHP
  • tamponady serca/ znacznej ilości wysięku w worku osierdziowym,

Stwierdzenie że „IVC jest szeroka, nie zapadająca się” to trochę za mało… ale wiedza na ten temat może potencjalnie zawęzić diagnostykę różnicową.

Czy to jest wstrząs/ jaki to wstrząs?

Rola badania fizykalnego w ocenie stanu objętości wewnątrznaczyniowej pacjentów w stanie krytycznym jest niewiarygodna oraz mało precyzyjna i niedokładna. Badania wykazały, że parametry życiowe są słabymi wskaźnikami ostrej utraty krwi, wstrząsu i odpowiedzi na leczenie u pacjentów po urazach.

We wczesnych stadiach wstrząsu ciśnienie krwi lub częstość akcji serca nie są wiarygodnym wskaźnikiem stanu małej objętości. Podobnie brak tachykardii lub hipotonii nie wyklucza znacznej utraty krwi we wczesnych stadiach wstrząsu krwotocznego. Całkowite poleganie na badaniu klinicznym i parametrach życiowych jest często mylące i może prowadzić do utraty cennego czasu…

Szukając przyczyn wstrząsu powinniśmy mieć znacznie więcej danych niż określoną szerokość i zapadalność IVC. Wymaga to od nas umiejętności konsekwentnego badania podmiotowego i przedmiotowego, ale także dodatkowo umiejętności szybkiej oceny ultrasonograficznej serca, płuc, wolnych płynów w jamie brzusznej i klatce piersiowej, a także umiejętności oceny innych naczyń (Ao/DVT).

Takim klasycznym i najbardziej rozpowszechnionym protokołem wykorzystywanym u pacjentów w stanach nagłych jest protokół RUSH, w którym za kryterium wyjściowe można obrać szerokość i zapadalność IVC:

IVC OCŻ Inne znaleziska Potencjalna przyczyna
Mała

Całkowicie zapadnięta

Niskie Wymioty/ biegunka

Hiperdynamiczna LV

Odwodnienie
Mała

Całkowicie zapadnięta

Niskie Uraz

Krew w jamie otrzewnowej

Krwotok
Mała

Całkowicie zapadnięta

Niskie Gorączka

Hiperdynamiczna LV

Wstrząs septyczny
Poszerzona

Mała zapadalność

Wysokie Mocznica

Wysięk osierdziowy

Tamponada osierdzia
Poszerzona

Mała zapadalność

Wysokie Ból w k.p.

Hipodynamiczna LV

Wstrząs kardiogenny
Poszerzona

Mała zapadalność

Wysokie Nagła duszność

Powiększone RV\RA

Zatorowość płucna
Poszerzona

Mała zapadalność

Wysokie Schyłkowa niewydolność nerek Przeciążenie płynowe

Zapotrzebowanie płynowe

Przegląd systematyczny i metaanaliza z 2018 r. biorąca do „naukowego wora” wszystkie znaczące prace (26) dotyczące przewidywania zapotrzebowania płynowego na podstawie pomiarów IVC  w USG ( Accuracy of Ultrasonographic Measurements of Inferior Vena Cava to Determine Fluid Responsiveness: A Systematic Review and Meta-Analysis), tak wnioskuje:

Zwrócono uwagę na skrajną niejednorodność włączonych badań. Ultrasonograficzna ocena średnicy IVC i jego zmienności oddechowej nie wydaje się być wiarygodną metodą przewidywania reakcji na płyny.

I w tym temacie byłoby chyba tyle… gdyby nie określenie „skrajna  niejednorodność”. Sceptycyzm podyktowany brakiem jednorodnych badań nie kończy walki o tanie, nieinwazyjne narzędzie oceniające zapotrzebowanie na płyny u pacjenta…

Od tego czasu jak grzyby po deszczu pojawiają się ciągle nowe prace udawadniające przydatność tej projekcji w różnych („niejednorodnych”) grupach pacjentów…

Diagnostic efficacy of bedside ultrasound to detect dehydration in older patients attending an emergency care unit 2020:

(…)  Ultrasonografia IVC może być z łatwością zastosowana przy łóżku pacjenta i może być pomocna w rozpoznaniu odwodnienia u starszych pacjentów (…)

Interobserver Agreement of Inferior Vena Cava Ultrasound Collapse Duration and Correlated Outcomes in Children With Dehydration 2020:

(…) W oparciu o nową dynamiczną miarę czasu trwania zapaści IVC, dzieci z wydłużającym się czasem trwania zapaści IVC pozytywnie korelowały z potrzebą nawodnienia IVC. Niezapadające się IVC w USG wiązały się z udanym nawodnieniem PO bez konieczności podawania płynów dożylnych lub ponownych wizyt na oddziale ratunkowym. (…)

We wszystkich metaanalizach dotyczących „fluid responsivnes” powtarzane jest jak mantra że istnieje potrzeba zrobienia badań populacyjnych ze ściśle określoną metodologią. Do tej pory nie ma jednego konsensusu w sprawie miejsca pomiaru IVC…

Niewydolność serca

Grupy pacjentów, u których sprawdzenie IVC może być także użytecznym narzędziem rokowniczym (nie diagnostycznym!) to pacjenci z rozpoznaną wcześniej niewydolnością serca (ostrą/ przewlekłą/ zastoinową).

W pracy Diagnosis of Acute Heart Failure Using Inferior Vena Cava Ultrasound: Systematic Review and Meta-analysis 2020 wykazano że:

Przyłóżkowe USG IVC wykazało, że istnieje statystycznie istotna różnica w parametrach IVC pomiędzy pacjentami z ostrą niewydolnością serca (AHF) i bez AHF. Opierając się na średnich obliczeniach, IVC na wdechu większa niż 2,0 cm i zapadalności IVC mniejszej niż 30% są rozsądnymi wartościami granicznymi sugerującymi, że pacjent z ostrą dusznością ma większe prawdopodobieństwo wystąpienia AHF niż stan bez AHF. Biorąc pod uwagę wysoki stopień niejednorodności badań i wysokie ryzyko błędu systematycznego, uzasadnione są większe badania z randomizacją w celu zbadania zastosowania USG IVC u pacjentów z HF.

W pracy “Playboy Bunny” Sign of Congestive Heart Failure 2011 czytamy:

(…)Typowe zmiany ultrasonograficzne w zastoinowej niewydolności serca obejmują powiększenie wątroby i poszerzenie żyły głównej dolnej. Podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne jest bezpośrednio przenoszone z prawego przedsionka do żył wątrobowych ze względu na ścisły związek anatomiczny.

Upośledzenie drenażu żylnego wątroby występuje wtórnie do choroby serca, w tym do zastoinowej niewydolności serca, zaciskającego zapalenia osierdzia, wysięku osierdziowego, kardiomiopatii lub wady prawostronnej zastawki obejmującej zastawkę trójdzielną lub zastawkę płucną. Późniejsze rozszerzenie dolnej żyły głównej i żył wątrobowych powoduje pojawienie się znaku „królika Playboya”, co jest dobrym znakiem rozpoznawczym biernego przekrwienia wątroby.

Chociaż ostateczne rozpoznanie rodzaju niewydolności serca opiera się na danych klinicznych i laboratoryjnych, specyficzne cechy ultrasonograficzne pomagają zawęzić diagnostykę różnicową.(…)

USG wątroby z napisem „Królik Playboya” u 32-letniego mężczyzny z zastoinową niewydolnością serca.
USG wątroby z napisem „Królik Playboya” u 32-letniego mężczyzny z zastoinową niewydolnością serca.

Dodatkowych informacji na temat niewydolności serca może (powinna) dostarczyć nam echokardiografia (FOCUS). Poszukiwanie „znaku d” (D – sign) w projekcji PSAX i cech powiększenia prawej strony serca w innych projekcjach to takie klasyki…

IVC jako jedna z projekcji FOCUS
IVC jako jedna z projekcji FOCUS

W różnicowaniu duszności przede wszystkim należy zwrócić uwagę na  ultrasonografię płuc (LUS). Zwiększona ilość linii B (>3) jest oznaką „mokrego płuca”.  To kolejne znalezisko, które może ukierunkować nasze „robocze rozpoznanie” AHF.

Należy jednak pamiętać że artefakty linii B występują w wielu różnych stanach klinicznych, w tym niekardiogennym obrzęku płuc i zapaleniu płuc… Dlatego tak ważna staje się projekcja IVC w kontekście tego różnicowania oraz dobre badanie przedmiotowe i podmiotowe.

Moim zdaniem różnicowanie duszności (kardiogenna/ niekardiogenna) to pięta achillesowa  ZRMów. Nieprawidłowe wdrożenie leczenia obu powyższych rodzajów duszności bywa tragiczne w skutkach dla pacjenta. Wykorzystanie POCUS w warunkach przedszpitalnych mogłoby zmienić ten stan rzeczy.

Techniki projekcji i pomiarów IVC

Zauważono że u 10–15% pacjentów pomiar IVC nie jest możliwy z wielu fizjologicznych i patologicznych przyczyn.

Nie znaleziono jakiś znacznych różnic w pomiarach IVC wykonanych z użyciem głowicy sektorowej i konweksowej.

Są trzy uznawane i wykorzystywane w praktyce projekcje IVC:

  • podmostkowa w osi długiej (preferowana). U większości pacjentów leżących na wznak zaczynamy od wizualizacji serca przy użyciu projekcji podmostkowej (głowica fazowa lub konweksowa). Sonda jest następnie obracana w pionie, ze znacznikiem orientacji skierowanym do czaszki, i przesuwana o 1 do 2 cm w prawo od linii środkowej pacjenta , z zachowaniem widoku prawego przedsionka (RA), aby zwizualizować IVC w jej oś długiej:
Projekcja podmostkowa, oś długa w trybie B (u góry) i trybie M ze zmiennością oddechową (na dole). A: wydech, B: wdech.
Projekcja podmostkowa, oś długa w trybie B (u góry) i trybie M ze zmiennością oddechową (na dole). A: wydech, B: wdech.
  • podmostkowa w osi krótkiej
Projekcja podmostkowa, oś krótka w trybie B (u góry) i trybie M ze zmiennością oddechową (na dole). A: wydech, B: wdech.
Projekcja podmostkowa, oś krótka w trybie B (u góry) i trybie M ze zmiennością oddechową (na dole). A: wydech, B: wdech.
  • przezbrzuszna w linii pachowej przedniej prawej tzw.: “rescue view”
Projekcja przezbrzuszna w linii pachowej przedniej prawej, oś długa w trybie B (u góry) i trybie M ze zmiennością oddechową (na dole). A: wydech, B: wdech.
Projekcja przezbrzuszna w linii pachowej przedniej prawej, oś długa w trybie B (u góry) i trybie M ze zmiennością oddechową (na dole). A: wydech, B: wdech.

Powyższe obrazy pochodzą z: Inferior Vena Cava Measurement with Ultrasound: What Is the Best View and Best Mode? 2017.

Pro tip: widok podmostkowy uzyskuje się, gdy pacjent leży na wznak z rozluźnionymi mięśniami brzucha. Zgięcie kolan przez pacjenta może pomóc rozluźnić mięśnie brzucha, ułatwiając tym samym uzyskanie widoków. Obraz można dodatkowo poprawić, uzyskując go podczas wstrzymanego wdechu.

Oglądając różne projekcje IVC w grafice Google zastanawiałem się dlaczego prawy przedsionek na części zdjęć jest po prawej stronie, a na drugiej części po lewej stronie.

Czy jest jakieś prawidłowe ułożenie znacznika dla tej projekcji…?

Poszukiwania zaprowadziły mnie do uznanych na świecie Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography 2018, które traktują projekcje IVC jako jedną z projekcji echokardiograficznych. Tzw. znacznik kardiologiczny jest po przeciwnej stronie w odróżnieniu do znacznika brzusznego wykorzystywanego np.: w protokole FAST.

IVC ASE 2019
IVC ASE 2019

Bez względu na to czy prawy przedsionek jest z lewej czy z prawej strony ekranu powinniśmy też zwrócić uwagę na ograniczenia sprzętowe. W głowicach kieszonkowych. W presecie kardiologicznym przy niektórych pacjentach ograniczenie głębokości do 15 cm jest dużym problemem dla projekcji podmostkowych dlatego trzeba używać presetów brzusznych.

Współczynnik IVC/Ao

Ultrasonograficzna ocena średnicy żyły głównej dolnej i aorty (wskaźnik IVC/Ao) z przyłożenia głowicy w linii środkowej przedniej jest uznaną metodą, wykorzystywaną szczególnie na oddziałach ratunkowych oraz intensywnej opieki medycznej. Ograniczeniem badania są urazy okolicy podmostkowej, obecność opatrunków, znaczna ilość gazów w jelitach. W takich sytuacjach przydatna może być ocena wskaźnika IVC/Ao dokonywana w innych punktach przyłożenia głowicy.

Przydatność wskaźnika IVC/Ao została wstępnie potwierdzona w populacji pediatrycznej. Wartość wskaźnika IVC/Ao uzyskuje się obliczając stosunek średnic IVC do Ao. Średnicę IVC ocenia się w odcinku wewnątrzwątrobowym, około 3 cm poniżej przepony, w fazie wydechowej cyklu oddechowego. Średnicę Ao mierzy się na tym samym poziomie, przesuwając sondę ruchem wahadłowym w lewo od ciała pacjenta. Normalna wartość wskaźnika IVC/Ao waha się od około 0,8 do 1,2. Wskaźnik IVC/Ao poniżej 0,8 wskazuje, że pacjent wymaga płynoterapii, natomiast wartość powyżej 1,2 wskazuje, że pacjent jest najprawdopodobniej nadwodniony.

Należy też dodać że współczynnik IVC/Ao wyznaczany na podstawie pomiaru w linii pachowej przedniej prawej może być stosowany zamiennie z powyższą techniką.

To miejsce przyłożenia głowicy (tzw. „rescue view” przynosi nam wiele informacji – polecam wpis na Eduson pt. „Ultrasonograficzny trik…”

M-mode

Ten tryb obrazowania jest zarezerwowany dla osób, które mają „wyrobioną łapę”. Z drugiej jednak strony osoby zaczynające przygodę z USG powinny ćwiczyć projekcje IVC w trybie M-mode na spokojnie żeby uzmysłowić sobie kilka rzeczy i nauczyć się guzikologii (knobologii) ale w warunkach przedszpitalnych nie ma miejsca na ten tryb bo jest zbyt czasochłonny i najzwyczajniej w świecie można się grubo pomylić.

Jeśli przetnie się IVC pod kątem, jak na drugim schemacie, to przeszacowuje się średnicę IVC i zaniża wskaźnik zapadalności IVC. Innymi słowy, sprawi to, że IVC będzie wydawał się „pełniejsza”, niż jest w rzeczywistości.
Jeśli przetnie się IVC pod kątem, jak na drugim schemacie, to przeszacowuje się średnicę IVC i zaniża wskaźnik zapadalności IVC. Innymi słowy, sprawi to, że IVC będzie wydawał się „pełniejsza”, niż jest w rzeczywistości.

Tuż nieopodal prawego przedsionka IVC przechodzi przez przeponę. W miejscu tym pojawia się zwężenie które może skutecznie zakłócać pomiary (ciekawy wpis o pułapkach trybu M). A to dopiero początek klasycznych problemów z IVC…

Czy można się przeliczyć podczas sprawdzania IVC w POCUS ? Pułapki.

IVC znajduje się w nieco „trudnym położeniu”… Nie dość że wpada do poruszającego się serca to dodatkowo przechodzi przez ruszającą się w rytm oddechów przeponę, a tętniąca nieopodal aorta dodaje dodatkowych ruchów. Żeby tego było mało to jak już wspomniałem IVC zmienia swoją średnicę wraz z fazą oddechową. Kilka podstawowych błędów (renalfellow.org):

  • Pomylenie IVC z aortą
Projekcja podmostkowa. Chociaż widać prawy przedsionek i widać aorte zamiast IVC. Dodatkową informacją jest kształt kręgosłupa pod aortą
Projekcja podmostkowa. Widać prawy przedsionek i widać tętniącą aortę zamiast IVC. Dodatkową informacją jest kształt kręgosłupa pod aortą.
  • Pomylenie IVC z dwunastnicą
Dwunastnica naśladująca IVC
Dwunastnica naśladująca IVC
  • Pomylenie IVC z płatem ogoniastym wątroby
Obraz niskiej jakości ilustrujący, w jaki sposób można pomylić płat ogoniasty wątroby z IVC. „Wątpliwa” aorta na tym zdjęciu to rzeczywisty IVC.
Obraz niskiej jakości ilustrujący, w jaki sposób można pomylić płat ogoniasty wątroby z IVC. „Wątpliwa” aorta na tym zdjęciu to rzeczywisty IVC.

Jak odróżnić IVC od aorty

IVC Aorta
Na prawo od linii pośrodkowej Na lewo od linii pośrodkowej
Zwykle ulega uciskowi u pacjentów niezaintubowanych Nieściśliwa
Cienkie ścianki Grube ścianki
Niewidoczne blaszki miażdżycowe Widoczne blaszki miażdżycowe
Brak przednich odgałęzień Obecne przednie gałęzie
Zwykle występuje zmienność oddechowa Kształt nie zależny od zmienności oddechowej
Blisko wątroby (przechodzi przez wątrobę) Z dala od wątroby w porównaniu z IVC i umieszczona tuż przed kręgosłupem (= szukaj wyraźnego kręgu za aortą)
Dołącza do prawego przedsionka Przechodzi w aortę piersiową i biegnie obok serca
Przepływ wolny, fazowy (Doppler kolor/ spektralny) Przepływ szybki, pulsacyjny (Doppler kolor/ spektralny)

Alternatywa dla IVC

Ocena żyły szyjnej (IJV). W jednym z badań porównujących indeks zapadalności IVC i IJV zauważono że pomiary IVC były w 20 % przypadków niemożliwe z różnych względów. Zauważono przede wszystkim że wskaźnik zapadalności IJV (IJV-CL), zwłaszcza u pacjentów w pozycji z uniesionym węzogłowiem o 30°, może być stosowany jako podejście pierwszego rzutu do nieinwazyjnego przyłóżkowego pomiaru OCŻ / oceny stanu płynów u pacjentów w stanie krytycznym. IVC-CI może być stosowany jako uzupełnienie lub w warunkach, w których ocena IJV nie jest możliwa, na przykład w przypadku urazu szyi/operacji.

Potrzebna jest do tego głowica liniowa. W warunkach noszy karetkowych jest to rzeczywiście dobre rozwiązanie. O wiele łatwiej jest unieść węzogłowie na wysokość 30° i zlokalizować żyłę szyjną powyżej obojczyka, bez większego rozkrywania pacjenta (patrz: Szyja-POCUS-liniowa)

Warto tu też wspomnieć o praktyce bezpiecznej kaniulacji żyły szyjnej w asyście głowicy liniowej.

VEXUS

Protokół który stał się odpowiedzią na niedoskonałość wartości klinicznej projekcji IVC, ale wykorzystuje ją jako ważny wskaźnik przy ocenie zastoju żylnego.  Doppler spektralny jest głównym narzędziem wykorzystywany w tym protokole. Jest to temat niedostępny dla wielu urządzeń kieszonkowych. Należy zaznaczyć że protokuł VEXUS jest najdokładniejszym narzędziem do oceny zastoju żylnego, który bardziej przydaje się w warunkach OIT i/lub sali operacyjnej.

W wytycznych resuscytacji 2021 spotykamy takie informacje:

„Samo poszerzenie prawej komory podczas zatrzymania krążenia nie powinno być wykorzystywane do diagnozowania masywnej zatorowości płucnej

(…)

Poszerzenie prawej komory rozpoczyna się kilka minut po nagłym zatrzymaniu krążenia, gdy krew przemieszcza się z krążenia ogólnoustrojowego do prawego serca wzdłuż gradientu ciśnienia.[333-335] Rozszerzenie prawej komory konsekwentnie obserwowano w modelu zatrzymania krążenia u świń spowodowanego hipowolemią, hiperkaliemią, pierwotną arytmią,[336] i jest częstym objawem niezależnie od przyczyny OHCA podczas echokardiografii przezprzełykowej wykonywanej na oddziale ratunkowym.[337]”

Powyższy fragment najnowszych wytycznych pokazuje że wiedza na temat prawej strony serca w tym naczyń żylnych nie jest zero jedynkowa. Duża nieruchoma, sztywna IVC z powiększonym prawym przedsionkiem i prawą komorą podczas resuscytacji może być normą wynikającą z patofizjologii NZK!

Zakończenie

Projekcja IVC POCUS to temat bardzo szeroki, który wymaga od badacza dużo pokory.  W opinii specjalistów w dziedzinie POCUS projekcja IVC jest mocno zniuansowana, zależna od wielu czynników i pełna wielu precedensowych sytuacji.

Kształcenie umiejętności ultrasonograficznych to nie jest tylko zaliczenie kursu USG ale nieustanne wykorzystywanie tych umiejętności w praktyce.

Osoby zdystansowane do pomysłu wdrożenia USG w ZRM podkreślają w swych kontrargumentach że karetka jest miejscem gdzie liczy się czas i podejmowanie szybkich decyzji. Nie ma tam czasu na dłuższe badania, które mogą wydłużyć czas postępowania z pacjentem.

Szybkie wystandaryzowane protokoły celowane dla odpowiednich grup pacjentów (np. EFAST, RUSH) mogą przyśpieszyć działania z pacjentem w stanach nagłych.  Jeżeli USG mogłoby nam pomóc w wybraniu docelowego miejsca czy to nie byłoby „liczeniem czasu”?

Inna obawa to ta wynikająca z powiedzenia A. Maslowa: „Gdy twoim jedynym narzędziem jest młotek, wszystko zaczyna ci przypominać gwoździe”.

Zafiksowanie się na USG może mieć zgubny skutek dlatego ważna jest umiejętność zdystansowania się i obiektywnego, indywidualnego podejścia do każdego przypadku. Nie zawsze trzeba używać USG żeby potwierdzić oczywiste rozpoznania.

Osobiście (ciągle) jestem zwolennikiem wprowadzenia USG do ZRM pod warunkiem wprowadzenia intensywnych szkoleń i ciągłego aktualizowania wiedzy w tym zakresie, wprowadzenie systemu mentoringu ze strony lekarzy przyjmujących od nas pacjentów i możliwość późniejszej ewaluacji naszych znalezisk choćby w SIM P1.

Powyższy wpis pokazuje:

  • jak bardzo skomplikowana może być jedna projekcja,
  • jak wieloznaczna może być jedna projekcja
  • jak wiele pracy czeka osoby, które chciałyby zacząć używać USG w swojej codziennej praktyce

W poniższych linkach zgromadziłem szereg ciekawych opinii ekspertów w temacie IVC i powrotu żylnego. Można zauważyć pewną powtarzającą się manierę…: Eksperci sami doceniają tą projekcję, ale są sceptyczni co do wykorzystania jej przez inne osoby… I nic w tym dziwnego bo czułość i swoistość tego badania w dużej mierze zależy od umiejętności operatora.

Ciekawe linki:

The Conundrum of Inferior Vena Cava Evaluation Revisited- Guyton at the bedside 2020

Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpful 2019

Wykład: Powrót żylny – od fizjologii do decyzji klinicznej, Prof. Xavier Monnet, Paryż Konferencja Intensywna Terapia 2018

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.