Czyli hit internetów trzeciego kwartału 2022 r wg mojej subiektywnej opinii.
Pierwsze odczucie: coś im się pomyliło… znowu od dupy strony zaczynają.
W wpisie tym postaram się ocenić ten projekt wg mojej metodologii…
Czas/ tło: projekt UoZRM jest w połowie drogi legislacyjnej. Tabela z płacami w ochronie zdrowia świeżo po głosowaniu w sejmie. W Polsce kotłuje się w środowisku ratowniczym po wyroku Sądu Pracy w sprawie dyskryminacji płacowej na Lubelszczyźnie.
… aż tu nagle ni z stąd ni zowąd projekt rozporządzenia w sprawie MCR.
Moim zdaniem celowe zagranie: „kłóćcie się między sobą”. Nawet jeśli nie celowe to i tak widać znaczny podział w naszym środowisku.
W mojej opinii jesteśmy kilkanaście lat za anglosaskimi systemami EMS. Uświadomiłem sobie to (bardziej) poszukując w bazach EBM informacji na temat naszych nowych MCR.
Podejrzewam że projekt ten trafi sobie do zamrażalki i będzie czekał na uchwalenie UoZRM, na uchwalenie rozporządzenia/ obwieszczeń dotyczących kursów kwalifikacyjnych, czy mgr.
Ale samo pojawienie się tego projektu zrobiło niewątpliwie efekt halo w naszym środowisku socjalmediowym. Tym bardziej że w żadnym akapicie tego dokumentu nie pisze nic na temat szkolenia w zakresie RSI.
Ale zacznijmy od początku:
„8a. Wykonanie intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej.”,
Pytam kolejny raz: czy w naszym kraju monitoruje ktoś ile rocznie wykonuje się takich zabiegów proceduralnych w ramach ZRM S?
Ilu z nas przypatrywało się tym zabiegom w przeciągu ostatniej dekady? Od wielu lat funkcjonują na mapie Polski plamy, w których nie ma ZRM S lub nie jest wzywany ze względu na długi czas dojazdu. Skąd mamy uczyć się dobrych wzorców? Z filmów na youtube?
Ok. Ja rozumiem że co niektórzy ćwiczą swoje umiejętności manualne intubacji podczas RKO.
Ja rozumiem że mamy coraz większą wiedzę na temat zaintubowanego przełyku dzięki takim narzędziom jak kapnograf czy USG… ale jak ZRM P dwuosobowy ma sprawnie ogarnąć coś co do tej pory robił w warunkach przedszpitalnych ZRM trzyosobowy?
Czy nie wymaga to dobrej współpracy dwuosobowego zespołu?
Kto to nauczy?
Gdzie to się nauczą?
Jak to się będzie utrwalało/ przypominało?
Te wszystkie SPEED BOMBY i inne VORTEXy wymagają gry zespołowej!
A nie że jeden się nauczy a drugi nie i frustracja będzie się nawarstwiała po obu stronach…
Jak to wygląda w Anglii? Fragment New Hampshire Prehospital Rapid Sequence Intubation Manual 2017 Version 1.0:
Standardy dla programów RSI
Od służb ratownictwa medycznego i dyrektorów medycznych, którzy posiadają uprawnienia ratowników medycznych do wykonywania RSI, oczekuje się utrzymania i wymagania maksymalnych kompetencji klinicznych. Usługi te powinny zapewniać regularne i obowiązkowe sesje szkoleniowe obejmujące szeroki zakres zagadnień medycyny ratunkowej i opieki krytycznej, zwłaszcza utrzymania dróg oddechowych. Usługi RSI będą utrzymywać bliskie relacje z dyrektorem medycznym i szpitalem medycznym. Lekarze powinni być zaangażowani na wielu poziomach w szkolenie RSI i proces QA/QI. Zaangażowani lekarze muszą być kompetentni w zarządzaniu drogami oddechowymi i aktywnie wdrażać oparte na dowodach wytyczne dotyczące dróg oddechowych w miarę ich pojawiania się. Programy RSI będą działać z oczekiwaniem doskonałości od wszystkich ratowników medycznych. Standardy te muszą być ściśle monitorowane w ramach rygorystycznego procesu zapewniania jakości i jakości, aw razie potrzeby zapewniane są środki zaradcze. Na żądanie, służby RSI muszą przesłać dane do Biura EMS w New Hampshire dotyczące ich procedur RSI.
Standardy dla dostawców RSI
Ratownik medyczny RSI musi posiadać kompetencje kliniczne we wszystkich dziedzinach medycyny przedszpitalnej. Muszą być pewni, że potrafią poradzić sobie z najciężej chorym lub rannym pacjentem w stresujących warunkach. Ich zdolność krytycznego myślenia musi być lepsza i muszą być w stanie szybko i dokładnie podejmować trudne decyzje kliniczne. Ci dostawcy muszą być w stanie myśleć poza ścisłym algorytmem lub wytycznymi i podejmować decyzje medyczne dotyczące wyjątkowych prezentacji. Te cechy sprawią, że ratownik będzie mógł zastosować swoją wiedzę w skomplikowanych przypadkach i wybrać najlepsze podejście do zabezpieczenia dróg oddechowych.
Kompetencje początkowe
• Ratownik medyczny przez jest co najmniej dwa lata w systemie reagowania kryzysowego lub krytycznej opiece medycznej
• Ma za sobą co najmniej pięć udanych intubacji lub nadzorowanych przez ratownika medycznego lub lekarza RSI po zatrudnieniu w serwisie RSI
• Ukończ wszystkie wymagane moduły szkoleniowe na NHOODLE i przejrzyj podręcznik NH RSI w całości
• Uczestniczy osobiście w zatwierdzonym szkoleniu RSI zapewnianym przez NH BEMS lub indywidualną usługę obejmującą symulację wysokiej jakości
• Zatwierdzenie przez koordynatora programu RSI i dyrektora medycznego
• Wypełnienie całej wymaganej dokumentacji i złożenie do NH BEMS
Bieżące kompetencje
Kompetencje RSI poszczególnych ratowników medycznych muszą być nadzorowane przez dyrektora medycznego służby i koordynatora RSI. Ratownicy medyczni RSI powinni przechodzić regularne szkolenia i być zaangażowani w ściśle monitorowany proces QA/QI. Każdy ratownik medyczny RSI powinien co najmniej raz w roku ukończyć:
• Regularne szkolenie w klasie z naciskiem na zarządzanie drogami oddechowymi
• Regularną symulację przypadków RSI z krytyczną oceną przez koordynatora programu RSI i/lub dyrektora medycznego
• Zaleca się, jeśli to możliwe, aby ratownicy RSI ukończyli regularne szkolenie w zakresie udrażniania dróg oddechowych na sali operacyjnej z usługą znieczulenia.
Także tak…
12a Dopaminum hydrochloricum roztwór do wstrzykiwań
Może się okazać że to lek tak samo potrzebny jak Glyceroli trinitras na naszej liście leków. Lek od którego się odchodzi pojawia się jako pierwszy na naszej liście i budzi wiele wątpliwości. Ten lek, który mógłby być stosowany jako panaceum na wstrząs kardiogenny został jakiś czas temu wyparty przez noradrenalinę:
Przestrogą przed wprowadzaniem dopaminy w naszym systemie niech będzie praca z amerykańskiego podwórka:
Use of Dopamine in a Statewide Emergency Medical Services System 2017.
w ogólnostanowym systemie EMS, Przedszpitalne podawanie dopaminy było rzadko zgłaszane i często wiązało się to z zatrzymaniem krążenia. Poprawa ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca po podaniu dopaminy była częsta, chociaż późniejsze zatrzymanie krążenia nie było rzadkie. Poważne arytmie podopaminowe oraz ciężkie nadciśnienie i tachykardia występowały niezbyt często.
Nie potrafię sobie wytłumaczyć dlaczego nie pojawiła się na naszej liście noradrenalina zamiast dopaminy…? Przecież nie mogło chodzić o cenę?
Jakimś dziwnym trafem wśród komentujących zaczęły pojawiać się komentarze na temat niekompetencji autorów projektu…
A przecież nie samą adrenaliną da się leczyć hipotensję w warunkach przedszpitalnych. Na uwagę zasługuje praca cytowana ostatnio na moim FB fanpage:
Epinephrine versus norepinephrine in cardiac arrest patients with post-resuscitation shock 2022
Wśród pacjentów ze wstrząsem poresuscytacyjnym po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, zastosowanie adrenaliny wiązało się z wyższą śmiertelnością ogólną i sercowo-naczyniową w porównaniu z infuzją noradrenaliny. Dopóki nie będą dostępne dodatkowe dane, intensywiści mogą chcieć wybrać norepinefrynę zamiast epinefryny w leczeniu wstrząsu poresuscytacyjnego po OHCA.
Adrenalina jako wazopresor jest stosowana i pojawia się w kilku algorytmach ALS. Pomimo obligatoryjnego posiadania pompy wolumetrycznej w ZRM W Polsce ciągle preferowana jest technika podania wazopresoru „push dose„. Polega ona na podawaniu presora (adrenaliny) we wlewie kroplowym.
Ani NFZ ani MZ ani konsultant krajowy nie wpadł na pomysł żeby zrobić jakieś dodatkowe szkolenie w wykorzystaniu tego dziwnego zakurzonego urządzenia. Dzisiaj dowiadujemy się że mamy mieć możliwość podawania kolejnego presora, który będzie podawany jeszcze rzadziej… każda następna zmiana wymaga pewnych konsekwencji.
14a Etomidate emulsja lub roztwór do wstrzykiwań
To ważny lek przy RSI. Jeśli chcemy go wprowadzać w naszych ustawieniach to byłby to dobry wybór…:
Zastosowanie etomidatu do indukcji podczas RSI wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem hipotonii poindukcyjnej w porównaniu z zastosowaniem ketaminy…
Midazolam, nawet w małych dawkach, częściej powodował znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego niż etomidat, gdy był stosowany jako środek indukcyjny do RSI. Etomidat jest lepszą alternatywą.
Jest to największe badanie oceniające wyniki leczenia pacjentów urazowych, którzy otrzymali pojedynczą dawkę etomidatu w celu indukcji znieczulenia. Stosowanie etomidatu nie miało wpływu na śmiertelność. Wpływ na zachorowalność i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej pozostaje niejasny.
25a Ketamine hydrochloride roztwór do wstrzykiwań
Kiedy przetłumaczyłem wpis z HandTavy o ketaminie w 2015 r. nie wiedziałem że trzeba będzie czekać siedem lat na to aż ten lek pojawi się pod strzechą ZRM w Polsce. To długa droga… W tym samym czasie LPR przyswoił ketaminę na swoim podwórku i chyba jest tam podawany tak często jak fentanyl w polskim ZRM (przynajmniej na moim terenie).
O wszechstronności tego leku rozpisywano się w wielu artykułach. Przytoczę kilka.
Jak to się robi gdzie indziej… Czyli jak wprowadza się lek typu ketamina w kraju ucywilizowanym:
Ketamine administration by HART paramedics: a clinical audit review 2018
Ratownicy medyczni z zespołu reagowania w obszarze zagrożenia (HART) z jednego pogotowia ratunkowego Trust zostali przeszkoleni w podawaniu ketaminy w dawce do 0,5 mg/kg w celu znieczulenia w środowisku przedszpitalnym. Dział operacji specjalnych Trustu uznał, że w ten sposób można poprawić opiekę nad pacjentem zarówno w obszarach niebezpiecznych, jak i w regularnych przedszpitalnych sytuacjach klinicznych. Po zdaniu egzaminu pisemnego i szkoleniu scenariuszowym w zakresie odpowiedniej dyrektywy dotyczącej grupy pacjentów Trust (PGD), ratownicy HART otrzymali od 4 lipca 2016 r. uprawnienia do samodzielnego podawania ketaminy. Następnie ratownicy medyczni HART dokonali retrospektywnego samodzielnego zgłoszenia szczegółów podawania za pomocą skomputeryzowanej aplikacji audytorskiej o nazwie iAuditor. Dane z 1 roku użytkowania zostały następnie zebrane i przeanalizowane przy użyciu programu Microsoft Excel w celu zidentyfikowania obecnych praktyk i opracowania zaleceń na przyszłość. Pomimo napotkanych powikłań, wykazano bezpieczne samodzielne stosowanie ketaminy, która okazała się skutecznym środkiem przeciwbólowym w większości przypadków.
Niedawno wyszła praca podsumowująca lata stosowania ketaminy „nie u nas” w celu uśmierzania bólu w warunkach przedszpitalnych:
Intravenous ketamine as an analgesia in prehospital adult trauma patients 2021
Ketamina zapewnia skuteczną ulgę w bólu na równi z morfiną i jest bezpieczna do podawania przez ratowników medycznych.
Kolejny temat dosyć mocno exploatowany w prehospitalu w ostatnim czasie to wykorzystanie Ketaminy w przypadku ExDS (Excited Delirium Syndrome). W tym worku mieści się wiele różnych pobudzeń pacjentów spowodowanych nadużywaniem różnych stymulantów. Czyli wszyscy pacjenci, którzy rozwalają karetki przy pomocy swoich nadludzkich mocy. Midanium ma swoje ograniczenia w pacyfikowaniu takich osobników. Ketamina IM jest coraz bardziej preferowanym rozwiązaniem w systemach anglosaskich w tym temacie:
Use of intramuscular ketamine by paramedics in the management of severely agitated patients 2021
Domięśniowa ketamina jest skuteczna przy niskim odsetku powikłań przedszpitalnych u silnie pobudzonych pacjentów w warunkach przedszpitalnych.
Leczenie ExDS musi koncentrować się na szybkim, bezpiecznym i skutecznym uspokojeniu pacjenta oraz zapewnieniu intensywnej, podtrzymującej opieki. Benzodiazepiny, takie jak midazolam, mogą nie być idealne do sedacji pacjentów z ExDS, ponieważ ich początek zajmuje kilka minut, a ich skutki uboczne obejmują utratę kontroli dróg oddechowych i depresję oddechową. Leki przeciwpsychotyczne (np.: haloperidol) w postaci wstrzyknięć mają stosunkowo powolny początek i mogą powodować wydłużenie odstępu QTc. Ketamina jest idealnym lekiem do uspokajania pacjentów z ExDS. Ketamina ma szybki, przewidywalny początek w ciągu trzech do czterech minut po podaniu domięśniowym (im). Nie wpływa niekorzystnie na kontrolę dróg oddechowych, oddychanie, częstość akcji serca ani ciśnienie krwi (BP).
Na koniec zostawiłem RSI bo to marginalny temat. Dane nie są zachwycające:
Ketamina w wyższych dawkach wiązała się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Potrzebne są badania oceniające działania niepożądane ketaminy w dawkach niższych niż standardowe u pacjentów we wstrząsie.
32a Methoxyflurane płyn do sporządzania inhalacji parowej
W Australii jest traktowany jako lek z możliwością wykorzystania w ramach pierwszej pomocy. Metoksyfluran jest wziewnym lekiem przeciwbólowym podawanym za pomocą jednorazowego inhalatora, który jest używany w Australii od ponad 40 lat w leczeniu bólu związanego z urazem oraz w procedurach medycznych u dzieci i dorosłych. Obecnie dostępny w 16 krajach na całym świecie, jest licencjonowany w Europie w przypadku bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego związanego z urazem u przytomnych dorosłych, chociaż przygotowywane są dodatkowe zastosowania w celu poszerzenia zakresu zatwierdzonych wskazań.
W innym kraju na „a” czyli Austrii gdzie leczenie przeciwbólowe w prehospitalu było dosyć marginalizowane doszli do takich wniosków:
W zastosowaniu przedszpitalnym metoksyfluran wziewny jako jedyny środek przeciwbólowy jest skuteczny w transporcie pacjentów po urazach (62%) z bólem od umiarkowanego do silnego. Starsi pacjenci odnoszą korzyści zwłaszcza z wziewnego metoksyfluranu. Skutki uboczne są łagodne i nie mają wpływu na parametry życiowe. Tym samym wziewny metoksyfluran mógłby być wartościowym urządzeniem dla nielekarskich służb ratowniczych personelu ZRM także w regionie Europy Środkowej.
Podejrzewam że ten zielony gwizdek to przyszłość polskiego KPP. W ZRM prawdopodobnie byłby preferowany przed obecną królową analgezji czyli Pyralginą.
41a Prasugrel tabletki
Mamy clopidogrel, który nie podajemy bo hemodynamiki nie chcą. Czy prasugrel będą chcieli?
Przedszpitalne podanie rozgniecionych tabletek prasugrelu nie poprawia przepływu TIMI 3 w tętnicy dozawałowej przed pPCI ani całkowitego ustąpienia odcinka ST 1 h po pPCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zaplanowanym do pPCI.
Prasugrel i tikagrelor redukowały incydenty niedokrwienne i nasilone krwawienia w porównaniu z klopidogrelem. Istotny spadek śmiertelności zaobserwowano tylko w przypadku tikagreloru. Nie było różnicy w skuteczności i bezpieczeństwie pomiędzy prasugrelem i tikagrelorem.
Kto pisał tą nowelizację? Trochę odpowiedzialności za to co się puszcza w świat. Ja rozumiem że będą konsultację i ktoś to będzie prostował, ale po co się tak kompromitować?
41b Rocuronium bromide roztwór do wstrzykiwań
W bitwie rocuronium vs sukcynylocholina w karetce wygrywa rocuronium:
- Rokronium jest równoważne sukcynylocholinie pod względem uzyskania warunków do intubacji i rozpoczęcia działania przy odpowiednim dawkowaniu. W przypadku stosowania rokuronium podawać duże dawki co najmniej 1,2 mg/kg;
- Sukcynylocholina ma znacznie więcej przeciwwskazań i ma szerszy profil skutków ubocznych niż rokronium, w tym znaczna hiperkaliemia, która może prowadzić do śmiertelnych arytmii;
- Rokronium ma znacznie dłuższy czas działania niż sukcynylocholina, około 90 minut, więc upewnij się, że podawałeś pacjentom odpowiednie środki uspokajające, aż paraliż ustąpi; oraz
- Sukces pierwszego przejścia nie jest w znaczący sposób determinowany przez paraliżujący wybór. Zamiast tego należy skoncentrować się na optymalizacji pacjenta przed intubacją i posiadaniu wielu opcji awaryjnych do dróg oddechowych, różnych metodologii laryngoskopii i wielu opcji zapasowych w celu uzyskania dróg oddechowych w przypadku niepowodzenia pierwszego przejścia.
Dysponenci w innych krajach decydują się na jeden z tych dwóch. Protokoły są pisane pod jeden paralityk.
Rocuronium bez kursu i praktyki RSI? Serio?
Wiara resortu zdrowia w możliwości przyswojenia przez nas nowych informacji i umiejętności jest ogromna! Przecież mamy drugie miejsce od góry rankingu poważania zawodów w Polsce.
Sprawdzimy jak łatwo można znaleźć się w miejscu gdzie obecnie są influencerzy…?
46a Tranexamic acid roztwór do wstrzykiwań
Za dużo ostatnio było o tym leku żeby się bardziej rozpisywać. Lek, który od dawna jest we wszystkich algorytmach urazowych wszystkich najważniejszych zrzeszeń naukowych może w końcu trafi do polskiego ZRM. Oczywiście jestem na tak pod warunkiem że MZ weźmie odpowiedzialność za implementacje wiedzy wśród pracujących RM na ten temat. I jak każdy rozsądny komentator pytam się: gdzie jest wapno do tego!
Cewnikowanie pęcherza moczowego
Prawdopodobnie to ku uciesze SORów i POZtów… Jak to się robiło? Rura w jakąś dziurę czy coś w tym stylu. PRM wymaga wielkiej aktualizacji wiedzy na ten temat. Jeśli ostatni raz robiło się to kilkadziesiąt lat temu na fantomie w szkole to może to być kłopotliwa medyczna czynność ratunkowa.
O USG nie piszę bo dobrze znacie moje poglądy na ten temat. Odsyłam do wcześniejszych wpisów na moim blogu…
Podsumowując
Wytłumaczenie że jest coraz mniej lekarzy w systemie to trzeba dopisać parę rzeczy ratownikom medycznym jest moim zdaniem niewystarczającym uzasadnieniem dla tego projektu.
Nie dodanie informacji na temat form szkoleniowych do tych MCR sugeruje że zapowiadany w projekcie UoZRM kurs kwalifikacyjny będzie miał się nijak do zmian MCR.
Mam wrażenie że projekt ten powstał pod wpływem chwili. Stworzyła go osoba nieodpowiedzialna, która za bardzo nie miała czasu przeglądnąć EBM pod kątem swoich pomysłów.
Najgorsze jest to że jest w nim kilka wartych uwagi pomysłów, które utoną w fali hejtu naszego środowiska.
Czy ktoś kiedyś będzie miał odwagę cywilną przyznać się do autorstwa tego projektu? Zobaczymy.
