POZ – podstawowa opieka zdrowotna;

ZRM – zespół ratownictwa medycznego.

Tytuł wpisu wydaje się na pierwszy rzut oka bez sensu. Przecież to dwie całkiem różne dziedziny ochrony zdrowia w Polsce…? Dla tych co jeżdżą w ZRM jest to stwierdzenie bardzo oczywiste!

Powyższe zdjęcie jest też bardzo celowe… Dostęp do publicznej ochrony zdrowia w Polsce w 2019 r jest bardzo ograniczony. Ci których stać na sektor prywatny ochrony zdrowia są w nieco lepszej sytuacji choć i tak tam są kolejki. Kiedy ludzi zaczyna przyciskać choroba, strach zaczyna zaglądać im prosto w oczy, a google nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie czy pacjenta boli bardzo czy nie bardzo, poszukiwane są wszystkie możliwe sposoby rozwiązywania problemu. Darmowa, natychmiastowa pomoc medyczna w postaci ZRM jest bardzo często pierwszym wyborem polskiego pacjenta. Ograniczone zaufanie do lekarzy rodzinnych, którzy:

• pojawiają się po kilku godzinach (jeśli w ogóle się pojawiają)
• nie przyjeżdżają na wizyty domowe z:
  • LifePackiem 15
  • zestawem silnych leków przeciwbólowych
  • środkiem transportu, który może bezpiecznie teleportować pacjenta natychmiast w miejsce o wyższej referencyjności niż gabinet POZ

jest chyba głównym powodem takich wyborów.

Każdy system ochrony zdrowia na świecie, próbuje zadbać o zdrowie pacjenta układając pewien schemat organizacyjny.  Niestety pacjent i jego zdrowie nie daje się tak łatwo podporządkować tym wszystkim regulacjom. Schemat rozbija się o godz. 16:00 kiedy lekarz POZ nie może już przybyć do pacjenta, którego rozbolał brzuch po obiedzie.

Wychodząc z założenia że dla ludzkości „zdrowie” jest jedną z najwyżej cenionych wartości, pacjent i jego rodzina będzie dążyła do realizacji potrzeb zdrowotnych w jak najszybszym czasie („a jak ma rozwarstwiający tętniak aorty lub zawał?”) to wezwanie ZRM nie będzie żadnym grzechem. Tym bardziej że Konstytucja i prawa pacjenta gwarantują tą usługę, a pacjent i świadkowie zdarzenia w tym rodzina nie są lekarzami więc nie są w stanie określić czy objawy są niepokojące i wskazują na stan zagrożenia życia czy też nie. Taka linia obrony dla większości obywateli zawsze będzie wystarczająca, dla nas nigdy nie będzie, choćby tylko i wyłącznie dlatego że jesteśmy po drugiej stronie barykady i widzimy to inaczej.

Argumenty członków ZRM:

bo karetka mogła być komuś bardziej potrzebna?

… blednie w konfrontacji z wizją śmierci bliskiego lub własną…

Czasami te wizje są bardzo irracjonalne. Mamy do czynienia z niewielką raną przedramienia i rzekomym ryzykiem rozwinięcia się zakażenia tężcem lub znacznego odwodnienia po dwóch biegunkach.

Te „wizje śmierci” są dodatkowo potęgowane w godzinach największej oglądalności TV. Np.:

• Karetka zostawiła pacjenta w domu. Pacjent zmarł.
• Dziecko z gorączką zmarło bo dyspozytor nie chciał wysłać karetki.
• Odesłano pacjenta z SOR. Pacjent zmarł.
• …

Jeśli powstałaby jakaś akcja społeczna zmieniająca ten stan rzeczy musiałaby się skupić na leczeniu egoizmu/strachu/lęku obywateli. Jednocześnie należałoby edukować reporterów o poszerzonym traktowaniu tematów zdrowotnych, a nie wyrywaniu z kontekstu nośnych medialnie headlinów.

Jak to zrobić w sytuacji niskiego zaufania społecznego do ochrony zdrowia? Nie wiem. Wiem że nie załatwi tego nawet 10 % PKB rocznie na ochronę zdrowia.

Nie jesteśmy od leczenia. Jesteśmy od ratowania!

to kolejna mityczna fraza, która jest traktowana jako samoobrona członków ZRM i zarazem jako atak na pacjenta. Argument ten rozbija się o pospolitą rzeczywistość wszechogarniającego złego samopoczucia. No ale jesteś tu i teraz drogi kierowniku ZRM i co z tym fantem zrobisz?

Mitologie nasze powszednie

Każdy z nas ma jakąś regułkę, kazanie, morały, wywody profilaktyczne… na wypadek zostawienia pacjentów w domu z nadciśnieniem tętniczym, złym samopoczuciem, biegunką, rwą kulszową, neuralgią międzyżebrową, bolesną miesiączką…

Z pacjentami przewożonymi do szpitala trzeba o czymś mówić – najczęściej mówi się o zdrowiu i obecnym stanie pacjenta.

Jak to zrobić żeby nie powielać bzdur/mitologii i półprawd medycznych? Jak to zrobić żeby nie używać za mądrych fraz? Jak wytłumaczyć po ludzku co z pacjentem właśnie w tej chwili się dzieje? Co będzie działo się z pacjentem w szpitalu? Jak przekonać pacjenta że przyłożenie wykałaczki powyżej ust nie leczy zawału serca?

Pamiętajmy o tym że zbyt mocne nakręcenie pacjenta przed SORem może być jednak nie w porządku wobec personelu, który będzie się pacjentem „wyedukowanym” zajmował.

Oczywiście czasami gdy objawy nie są oczywiste warto wstrzymać się z swoimi sądami/ opiniami/ diagnozami. Jednocześnie pacjent oczekuje od nas pewnego dialogu – zwłaszcza ten, który za często nie korzysta z naszych usług i jest pełen obaw.

W zaistniałej sytuacji kultura naszego podejścia do pacjenta ma moim zdaniem kluczowe znaczenie. Poprawna realizacja wyjazdu ZRM to produkt komplementarny, składa się z wielu elementów. Jeśli każdy element jest odpowiednio dobrany wychodzi nam tzw. „dobra robota”. Zadowolone są wszystkie podmioty łańcucha przeżycia

Ale koniec filozowania…

Poradniki pacjenta i lekarza rodzinnego

Na ogół byliśmy kształceni co dzieje się z pacjentem w stanie nagłym.  Wiemy śpiewająco jak wykonać ALS, jak poradzić sobie z anafilaksją czy wstrząsem, ale jak poradzić sobie ze złym samopoczuciem u pacjenta…? – przecież z tym musimy sobie radzić najczęściej, a tego nasze studia nie uczą w takim zakresie jak choćby studia lekarskie. Badanie i obserwowanie pacjenta z punktu widzenia dychotomii: umrze/ nie umrze w ciągu najbliższej doby może bardzo ograniczyć nas w naszym postępowaniu. A przecież czasami będziemy zobowiązani tylko do zwykłej porady dietetycznej…

Przyjeżdżając do pacjenta musimy mieć co najmniej podstawową wiedzę na temat chorób przewlekłych, które są statystycznie najczęściej spotykane w naszym społeczeństwie. Powinniśmy wiedzieć jak pacjent z chorobą przewlekłą będzie reagował na nasze postępowanie terapeutyczne i przede wszystkim czy pacjent może wymagać transportu do SOR czy też nie.

Przypomniała nam o tym nie dawno książka „W zaminowanym terenie – objawy chorobowe i ich różnicowanie w praktyce ratownika medycznego” Igora Żmudki.

Złota kolekcja

Poniżej mam zamiar gromadzić linki do aktualnych, opartych o wiarygodne dane informacji o chorobach przewlekłych trawiących nasze społeczeństwo. Informacje te głównie dedykowane są dla pacjentów i lekarzy pierwszego kontaktu. Jest to ściąga dla mnie (zresztą jak cały ten blog).

Wiemy gdzie szukać informacji na już. Mamy Empendium i serwisy dla pacjenta w Medycynie Praktycznej – są to źródła recenzowane i tworzone przez autorów wiarygodnych. Jest jeszcze szereg innych ciekawych źródeł internetowych, które są godne uwagi.

Poniższy wybór jest bardzo subiektywny. Kolejność nie jest oparta o dane epidemiologiczne i nie uporządkowana ani alfabetycznie, ani statystycznie.

Dzięki tym linkom możemy zorientować się na bieżąco w aktualnych zaleceniach i wytycznych bardzo wąskich specjalizacji. Na co powinniśmy zwrócić uwagę przeglądając te linki i jakie informacje wykorzystać w naszym dalszym postępowaniu z pacjentem w warunkach przedszpitalnych?:

1. Definicja choroby. My na ogół nie musimy (nie powinniśmy?) diagnozować choroby przewlekłej bo mając karty wypisowe ze szpitala mamy gotowe informacje o pacjencie.
2. Objawy. Znajomość charakterystycznych objawów danej choroby przewlekłej powinny być dla nas pomocne zwłaszcza w podejmowaniu decyzji i stawianiu roboczej diagnozy.
3. Czynniki ryzyka. Bardzo ważna sprawa! Jeśli nie najważniejsza w postępowaniu przedszpitalnym. Musimy ocenić czy zostawiony przez nas pacjent w domu przeżyje do kolejnej wizyty u lekarza POZ. Dane epidemiologiczne związane z chorobą przewlekłą też zarysowują nasz obraz sytuacji.
4. Stany nagłe. Każda z poniższych chorób przewlekłych ma swoje krytyczne momenty, w których szybka reakcja/ prawidłowe postępowanie personelu medycznego może uchronić pacjenta przed komplikacjami zdrowotnymi lub nawet śmiercią.
5. Najnowsze trendy w leczeniu choroby przewlekłej. Powinniśmy znać podstawowe informacje na temat stosowanych obecnie leków w danej chorobie przewlekłej (mechanizm działania, interakcje z lekami stosowanymi w ramach ZRM). Przede wszystkim jakie leki z naszego repertuaru użyć przy pacjencie z stanem nagłym.
6. Edukacja pacjenta. Mając pewną wiedzę na temat danej choroby mamy obowiązek informowania pacjenta o stanie zdrowia (Prawa Pacjenta!) i konsekwencjach nie podjęcia dalszego leczenia . Zostawiając pacjenta w domu powinniśmy edukować pacjenta co powinien zrobić lub co nie powinien robić… – niby rola lekarza rodzinnego, ale tak się złożyło że pacjent w pierwszej kolejności trafił na Was.

… i co z tym fantem zrobicie? Odpowiecie:

Panie ja się na tym nie znam ale wiem że Panu nic nie jest. Idź Pan do POZ. Proszę tu podpisać…?

Nadciśnienie tętnicze

Wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego zmieniły się nieco ostatnio zarówno za oceanem jak i w Europie. Obecnie do dyspozycji mamy Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym Wytyczne PTNT 2019. Bardzo przydatne może okazać się wertowanie serwisu dla pacjenta – nadciśnienie MP.

Migotanie przedsionków

Obecnie powinniśmy czerpać informacje z Wytycznychhttps://ptkardio.pl/wytyczne/10-wytyczne_esc_dotyczace_leczenia_migotania_przedsionkow_opracowane_we_wspolpracy_z_eacts ESC dotyczących leczenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS.  Dla pacjentów dedykowana jest strona w języku polskim oparta o powyższe wytyczne: AFIB Matters.

Cukrzyca

Być może zainteresuje Cię tylko rozdział 14 i 15 Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2019 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego? Być może serwis dla pacjentów cukrzyca na MP całkowicie wystarczy.

Choroby układu krążenia

Prawie wszystko na temat tych chorób jak i chorób pokrewnych spotkamy na stronach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.  Pacjenci mają swój serwis pt.: Choroba wieńcowa na MP.

Astma/ POChP

Czyli GINA (astma) i GOLD (POChP). Wyżej nikt na świecie nie podskoczy. W tym roku MP już ładnie przetłumaczyło wytyczne GOLD 2019. GINA 2019 w fragmentach po polsku też jest na MP. 

Dla pacjentów są odpowiednie serwisy: astma i POChP. Bardzo użyteczne jest dosyć świeże Postępowanie w zaostrzeniach astmy – wytyczne dla lekarzy rodzinnych 2018.

Choroba wrzodowa żołądka

Bardzo użyteczne i współczesne wydają się być Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter Pylori 2016. MP.

Nowotwory

Trzy tematy (objawy): ból, duszność i wymioty.  Pod tymi hasłami ukryte są 3 linki do aktualnych zaleceń.

Nadczynność/ niedoczynność tarczycy

Te choroby przewlekłe mogą dawać pewne objawy niepokojące, które łatwo nas mogą zmylić. Nadczynność i niedoczynność tarczycy mają swoje wytyczne.

Co na to WHO?

Na koniec należałoby przypomnieć o działaniach WHO związanych z chorobami przewlekłymi. Szeroko zakrojone badania, plany, profilaktyka…

Być może już wiesz, ale powyższe choroby przewlekłe są główną przyczyną śmierci w Polsce (ponad 80 % zgonów). A ty jaką masz wymówkę żeby nie wziąć pacjenta do szpitala?

Pacjent ma nadzieje że będzie to dobra wymówka.

Ps. Wytyczne/ zalecenia to nie księga objawiona. W dużej mierze składają się z opinii ekspertów, ale czy ty jesteś ekspertem w dziedzinie leczenia AF na tyle żeby rzucić kamieniem w wytyczne ESC?