Sezon anafilaksji za pasem, a wątpliwościom związanym z stosowaniem adrenaliny w pierwszej pomocy nie ma końca.

Najczęściej zadawane pytania (frequent asked questions – faq) przez osoby bardziej dociekliwe to:

Czy mogę podać adrenalinę w warunkach przedszpitalnych przy wysokim prawdopodobieństwie anafilaksji?

Tak. Powinieneś… Pod warunkiem że pacjent będzie miał przypisaną adrenalinę i będzie miał ją przy sobie. Bez względu na to czy jesteś lekarzem, ratownikiem KPP, pielęgniarką czy laikiem powinieneś podać takiej osobie jak najszybciej pierwszą dawkę adrenaliny po zaobserwowaniu objawów anafilaksji.

Najczęściej pacjenci posiadający adrenalinę są przygotowani na samodzielne podanie sobie adrenaliny domięśniowo jednak przy dużej dynamice rozwoju anafilaksji pomoc osób trzecich może być niezbędna.

Gdzie pisze że powinienem użyć adrenaliny w ramach pierwszej pomocy?

Najczęściej sięgamy po Wytyczne resuscytacji Europejskiej Rady Resuscytacji 2015 gdzie w rozdziale 9 pt.: Pierwsza pomoc piszą:

Niestety brak informacji na temat „pierwszej dawki adrenaliny” w wytycznych resuscytacji Europejskiej Rady Resuscytacji odwołuje nas do bliźniaczych wytycznych American Heart Association gdzie od niespełna 10 lat funkcjonują takie zalecenia (tłumaczenie własne):

Dorośli pacjenci którzy potrafią rozpoznać objawy anafilaksji i u których w przeszłości wystąpiły reakcje anafilaktyczne powinni na co dzień nosić ze sobą ampułkostrzykawkę z adrenaliną. Przy odpowiednim przeszkoleniu rodzice dzieci chorych na alergię mogą być nauczeni prawidłowego używania ampułkostrzykawki z adrenaliną. Jednak zbyt często ani ofiara, ani członkowie rodziny nie wiedzą, jak prawidłowo używać ampułkostrzykawki. Osoby udzielające pierwszej pomocy powinny być zaznajomione z działaniem ampułkostrzykawki z adrenaliną, aby mogły pomóc ofierze z reakcją anafilaktyczną lub umożliwić jej samodzielne podanie leku. Osoby udzielające pierwszej pomocy powinny również wiedzieć, jak używać ampułkostrzykawki z adrenaliną, jeśli ofiara nie jest w stanie tego zrobić sama, pod warunkiem, że lek został przepisany przez lekarza, a prawo lokalne na to zezwala. (Klasa IIb, LOE B)

źródło:

Web Integrated Association 2010 i 2015 American Heart Association oraz American Red Cross Guidelines for First Aid (Rozdział 15)

Szukając informacji dla laików w polskich źródłach możemy trafić na stronę kampanii społecznej Przygotuj się na wstrząs pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Czy podanie adrenaliny domięśniowo jest bezpieczne dla pacjenta?

O ile podajemy adrenalinę pacjentom z wysokim prawdopodobieństwem anafilaksji to tak. Adrenalina to hormon, który jest produkowany przez nasz organizm. W ampułkostrzykawkach jest zawsze dawka 0,3 mg. U pacjentów o wadze >25 kg dawka 0,3 mg jest bardzo bezpieczna. Dla porównania maksymalna dawka jaką podają służby ratunkowe w podejrzeniu anafilaksji to 0,5 mg im. Z punktu widzenia współczesnych dowodów naukowych w warunkach przedszpitalnych szybkie wstrzyknięcie domięśniowe adrenaliny w środkową część zewnętrzną uda zmniejsza liczbę hospitalizacji, zachorowalność i śmiertelność w każdej grupie wiekowej. Nie stwierdzono większych problemów u pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych chorobami układu krążenia po podaniu domięśniowym adrenaliny. (Epinephrine use in older patients with anaphylaxis: Clinical outcomes and cardiovascular complications 2017)

Zanotowano jednak kilka przypadków klinicznych spełniających kryteria ostrych zespołów wieńcowych w literaturze tematu. Są to niejasne sytuacje. Uszkodzenie mięśnia sercowego lub zawał w warunkach anafilaksji może być spowodowane samą anafilaksją, gdy jest ono rozpoznane jako zespół Kounisa lub może być również skutkiem leczenia adrenaliną.  (Myocardial infarction during anaphylaxis in a young healthy male with normal coronary arteries- is epinephrine the culprit? 2017).  Są to jednak promile w skali wszystkich interwencji.

Czy rzeczywiście to co obserwujemy u pacjenta to anafilaksja?

Pacjenci którzy noszą ze sobą ampułkostrzykawkę są w stanie niemal bezbłędnie ocenić że doszło do anafilaksji ponieważ przynajmniej raz w życiu doszło u nich do reakcji anafilaktycznej.

Jeżeli mamy do czynienia z sytuacją, w której sami powinniśmy ocenić pacjenta żeby podać adrenalinę, którą pacjent ma przy sobie, powinniśmy przede wszystkim rozpoznać w wywiadzie sytuacje, w której mogło dojść do ekspozycji na alergen + ocenić objawy z czterech układów na tyle na ile to możliwe zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego:

W ramach szkoleń/ kursów pierwszej pomocy laicy powinni być uczeni rozpoznawania anafilaksji oraz uczenia podawania adrenaliny z ampułkostrzykawki lub EpiPena.

Czy ratownik KPP może podać adrenalinę podczas udzielania pierwszej pomocy w ramach swoich czynności służbowych?

Tak. Powinien. Ratownik KPP jest „gwarantem udzielenia pierwszej pomocy” a nie tylko KPP w oparciu o Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Ratownik KPP powinien pamiętać że w pierwszej kolejności jest człowiekiem, a w drugiej kolejności ratownikiem z papierami i powinien wykorzystywać aktualną wiedzę zwłaszcza w zakresie „pierwszej pomocy”.

Szerzej ten problem opisuje artykuł: Udzielanie kwalifikowanej pierwszej pomocy w aspekcie prawno-karnym z 2018 r., w którym wykonano opinie prawną biorąc pod uwagę między innymi sytuacje w której ratownik KPP odmówił wykonania iniekcji adrenaliny w ramach czynności zawodowych.

Czy nauczyciele, opiekunowie dzieci mogą podać adrenalinę swoim podopiecznym jeśli jest przypisana?

Tak. Powinni. Wystąpienie groźnej anafilaksji u dzieci, jest bardzo prawdopodobne. Osoby opiekujące się dziećmi powinny niezwłocznie podawać dzieciom adrenalinę jeśli wcześniej została przypisana przez lekarza i doszło do reakcji anafilaktycznej.

Raport kliniczny z 2017 r. American Academy of Pediatrics (AAP) aktualizuje i wzmacnia poprzedni raport na temat stosowania adrenaliny w podejrzeniu anafilaksji u dzieci w pierwszej pomocy.

AAP zaleca także sporządzenie planu awaryjnego na wypadek alergii i anafilaksji, opracowany przez pracownika służby zdrowia. Dokumentem powinien być napisany prostymi terminami. Instrukcja zawarta w planie może pomóc pacjentowi, rodzinie i opiekunom spoza rodziny oraz personelowi szkoły w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej. Reakcje alergiczne mogą wystąpić w dowolnym miejscu i czasie, a pracownicy służby zdrowia mogą nie być obecni w momencie wystąpienia reakcji alergicznej u dziecka. Dlatego plan działania w sytuacjach awaryjnych służy jako przewodnik dla pacjenta, opiekuna i / lub personelu szkolnego w celu określenia sposobu leczenia reakcji alergicznych.

W Polsce pedagodzy i opiekunowie, a także pracownicy administracyjni, kucharki, sprzątaczki pracujące w szkołach, przedszkolach i żłobkach czynni zawodowo zostali przeszkoleni z zasad pierwszej pomocy.

29 listopada 2018 Ministerstwo Edukacji Narodowej zmieniło przepisy dotyczące przeprowadzania szkoleń z zakresu udzielania pierwszej pomocy w szkołach. Nowe przepisy mówią, że każda osoba pracująca w szkole musi przejść szkolenie z pierwszej pomocy do 1 marca 2019, czyli są to osoby pracujące np. w administracji placówki oświatowej, osoby dbające o porządek w szkole, czy osoby wydające dzieciom posiłki. W poprzednim brzemieniu przepis obejmował tylko nauczycieli, w szczególności pracujących w laboratoriach, warsztatach czy prowadzących zajęcia wychowania fizycznego. Celem wprowadzenia obowiązkowych szkoleń z pierwszej pomocy jest jak najszybsze wyeliminowanie czynnika zagrażającego życiu dziecka w razie wypadku przed dotarciem fachowej pomocy medycznej.

Czego nie należy robić w leczeniu anafilaksji?

Ta legendarna scena z Pulp Fiction pokazuje jak nie wykonywać iniekcji adrenaliny. Ostatnio opublikowano ciekawy przypadek (ku przestrodze) przypadek 12-letniego chłopca z długotrwałą wysypką skórną i dusznością, który został nieprawidłowo zdiagnozowany z wczesnym wstrząsem anafilaktycznym i był leczony 10-krotnie zalecaną dawką podawaną niewłaściwą drogą (dożylnie zamiast domięśniowo ). Zareagował ostrą utratą przytomności i ostrą niewydolnością krążeniowo-oddechową z powodu niedociśnienia tętniczego, niewydolności niedokrwiennej serca i ciężkiego obrzęku płuc. Szybko zareagował na wentylację mechaniczną, leczenie diuretykami oraz niskodawkowe leki inotropowe i wyzdrowiał bez następstw. Life-Threatening Accidental Intravenous Epinephrine Overdose in a 12-Year-Old Boy 2019.

Adrenalina jest bezpieczna w anafilaksji, gdy jest podawana we właściwej dawce przez wstrzyknięcie domięśniowe. Większość błędów dawkowania i działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego występuje, gdy adrenalina jest podawana dożylnie lub nieprawidłowo. Safety of epinephrine for anaphylaxis in the emergency setting 2013.

EpiPen czy ampułkostrzykawka z adrenaliną?

Wygrywa ampułkostrzykawka (przynajmniej w Polsce). Dane statystyczne są nieubłagane… znacznie częściej wystawiane są recepty na ampułkostrzykawki. Cena jest głównym czynnikiem.

Wybór ampułkostrzykawki powoduje że co pół roku trzeba ją wymienić jeśli nosi ją się przy sobie, a nie trzyma w lodówce.

Należy też pamiętać że dla dzieci o wadze <25 kg nie ma ampułkostrzykawek i trzeba kupować EpiPen Junior w dawce 0,15 mg na który nie ma rabatu z NFZ.

Ciekawostka

Coraz częściej lekarz wypisuje receptę na dwupak ampułkostrzykawek. Działanie adrenaliny w organizmie jest relatywnie krótkie. Może wystąpić potrzeba ponownego podania dawki adrenaliny po 5-15 min… Około 13 % pacjentów wymagało podania kolejnej dawki adrenaliny (dotyczyło to głównie młodszych pacjentów) wg badania Factors Associated with Repeated Use of Epinephrine for the Treatment of Anaphylaxis 2009.

Czas dojazdu ZRM do poszkodowanego może się z różnych powodów wydłużyć. Skąd wsiąść drugą dawkę jak pacjent nie posiada drugiej ampułkostrzykawki a objawy po 10 minutach znowu zaczynają się nasilać? W ampułkostrzykawkach z adrenaliną jest 1 mg adrenaliny w 1 ml roztworu. Jednak można podać  tylko 0,3 ml dzięki ogranicznikowi. Dlaczego tak jest tłumaczy ulotka:

Producent powtarza przestrogę na opakowaniu:

Prawdopodobnie znienawidzą mnie firmy farmaceutyczne ale… Pod naklejką jest szczegółowa miarka, a blokady nie należy zdejmować w następujący sposób: