Ratujcie dzieci!-zmiany w wytycznych resuscytacji 2015-część 5

swiezorodek
Świeżorodek

Resuscytacja nowo narodzonych dzieci jest jedną z najtrudniejszych prób w pracy ratownika. Próby te na szczęście spotykają ratownika stosunkowo rzadko. 

Nie mniej jednak należy przyłożyć się do powtarzania informacji dotyczących tego tematu bo (jak głosi maksyma kursu PALS): „dziecko to nie jest mały dorosły”. W poniższych rekomendacjach brakuje kilku propozycji, które głównie dotyczyły zastosowania na sali porodowej (głównie związanych z PEEP i termoregulacją) jest jednak sporo nowości do przyswojenia: sugerowane czasy kończenia nieskutecznych resuscytacji świeżorodków, nauka „dojenia pępowiny”, czy oduczanie natychmiastowego klemowania.

Uzasadnione jest aby u dzieci z punktacją Apgar: 0, po 10 minutach odpowiedniej resuscytacji i efektywnej wentylacji,  po dożylnej podaży adrenaliny, gdy tętno pozostaje niewykrywalne, zaprzestać resuscytacje; Jednak decyzja o kontynuowaniu lub wycofaniu się z resuscytacji powinna być zindywidualizowana w czasie zabiegów resuscytacyjnych. Zmienne, które należy wziąć pod uwagę mogą obejmować: dostępność zaawansowanej opieki neonatologicznej, włączając w to hipotermię terapeutyczną, lub szczególnych okoliczności przed dostarczeniem pacjenta (np, znany czas urodzenia) i życzenia wyrażane przez rodzinę.

Chociaż hipertermia kobiety w ciąży jest związana z niekorzystnymi wynikami u świeżorodka, nie ma wystarczających dowodów, aby stworzyć rekomendację dotyczącą postępowania z matką w hipertermii.

Stosunek uciśnięć do wdechów u świeżorodków się nie zmienia i wynosi 3:1 (przypominam o 5 wdechach na początku).

Proponują opóźnione zaciskanie pępowiny u wcześniaków niewymagających resuscytacji tuż po urodzeniu (słabe zalecenie, umiarkowanej jakości dowody: klasa 2B)

Pępowina zaraz po urodzeniu (1) i po 15 minutach (6)
Pępowina zaraz po urodzeniu (1) i po 15 minutach (6). Źródło.

Sugerują użycie maski LMA jako pierwsze lub drugie urządzenie do udrażniania dróg oddechowych stosowane u świeżorodków w sali porodowej (słaba rekomendacja, słaba jakość dowodów).

Naukowcy są przeciwko inicjowaniu resuscytacji świeżorodków przy pomocy dużego stężenia tlenu. Rekomendują rozpoczynanie resuscytacji niskimi stężeniami tlenu (21-30%) i jeśli to możliwe należy miareczkować tlen w odniesieniu do pożądanego poziomu SpO2 (mocne rekomendacje, średni poziom dowodów). Dochodzenie do 100% SpO2 podczas resuscytacji świeżorodka jest szkodliwe. Powoduje to urazy oksydacyjne.

W warunkach, w których zasoby są ograniczone (jedna osoba), sugerują, aby zakończyć resuscytację krążeniowo oddechową świeżorodków (>34 tygodnia) z aktywnością serca, jeśli nie ma spontanicznego oddechu lub Apgar: ≤3 po 20 minutach resuscytacji (średnie rekomendacje, niska jakość dowodów).

Jeśli chodzi o trenowanie umiejętności resuscytacji świeżorodków rekomendują aby było to częściej niż raz do roku.

Rutynowa intubacja w celu odsysania smółki z dróg oddechowych świeżorodka, który nie ma oznak krążenia nie jest zalecana.

Użycie dwóch palców ma słabsze rekomendacje niż dwa kciuki. Rekomendują używanie kciuków – pozostałe palce obejmują ciało świeżorodka (słabe zalecenie, bardzo niska jakość danych). Uciśnięcia na dolnej 1/3 mostka.

Jeśli opóźnione klemowanie nie jest możliwe, sugerują aby u świeżorodków z niską wagą urodzeniową zastosować „cord milking” (w artykułach Medycyny Praktycznej spotykamy określenie „wyciskanie”. Najbardziej obrazowe wydaje się jednak określenie „dojenie”) w odróżnieniu do natychmiastowego klemowania pempowiny.

Na czym polega „cord milking”?: Wymierzamy  20 cm odcinek pępowiny świeżorodka i zaciskamy, (chyba palcami) wyciskając w kierunku pępka zawartość pępowiny podczas gdy niemowlę znajduje się na poziomie łożyska lub poniżej poziomu łożyska.

Ta niewielka ilość krwi, która znajduje się w łożysku dziecka z niską wagą urodzeniową stanowi kilkanaście procent krwi krążącej w organizmie świeżorodka. Stwierdzono że zabieg wyciskania pępowiny jest bezpieczny, a niektórzy nawet twierdzą że bardziej korzystny niż opóźnione klemowanie.

Jest więc parę nowinek. Być może jadąc karetką nie będziemy musieli w ogóle klemować świeżorodków i wyjdzie to dziecku na zdrowie. Podtrzymują także stosowanie folii spożywczej i worków foliowych do ogrzewania wcześniaków po porodzie. Po wpisie Wykorzystanie folii stretch w ratownictwie pojawił się na fanpageu fb komentarz, w którym zwrócono uwagę że folia stretch nie jest wyrobem leczniczym więc teoretycznie nie może być używana w lecznictwie. Dziwna sytuacja bo do tej pory nie można kupić folii stretch ze znaczkiem CE, pomimo tego że zalecenia wytycznych resuscytacji 2010 uwzględniają stosowanie folii polietylenowej. Czyżby na wszystkich oddziałach neonatologicznych w Polsce łamie się prawo? A może już można kupić folię ze znaczkiem CE, a ja o tym nie wiem? Trudno jest stosować się do prawa w naszym kraju. Jedno jest pewne: jak ktoś teraz wypuści folię z atestem medycznym będzie monopolistom.

Dziś było neonatologicznie następnym razem będzie pediatrycznie.

4 myśli nt. „Ratujcie dzieci!-zmiany w wytycznych resuscytacji 2015-część 5”

  1. Dzięki za kolejny ciekawy wpis.

    Oznaczenie CE jest jedynie informacją o dopuszczeniu produktu do handlu w Europie. Są certyfikaty CE dla produktów medycznych jednak producent może sam sobie je wystawić. W przypadku sprzetu medycznego przydałby się wpis do rejestru wyrobów medycznych co jest warunkowane przedłożeniem dokumentów potwierdzających bezpieczeństwo.
    Pozwoli to też na zastosowanie stawki 8% VAT. Ciekawe kiedy folię do kanapek będziemy kupować w aptece bo będzie tańsza 🙂 aaa… Zapomniałem, że w przypadku wyrobów medycznych nawet jak jest tanie w produkcji to j tak jest drogie…

    1. Dzięki fest za informacje… Myślałem żeby podesłać ten wpis o folii producentom polietylenowych produktów. Może ktoś się skusi na zaspokojenie takich potrzeb konsumenckich? Myślę że rynek byłby spory.

  2. Od dawna już używaliśmy worków do transportu narządów do przeszczepu, od chyba dwóch lat mamy specjalne worki dla wczesniakow,więc już ktoś na tym zarabia…za późno…

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *