POCUS w katastrofach i zdarzeniach mnogich – historia

Tłumaczenie: Historia stosowania ultrasonografii w punktach opieki medycznej w przypadku katastrof i wypadków masowych. Dana Sayed, MD

Katastrofa budowlana na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich
Katastrofa budowlana na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich 2006

Katastrofy i zdarzenia mnogie (MCI) są definiowane jako sytuacje, w których skala i rozległość urazów przekracza możliwości reagowania medycznego na wielu poziomach. 

Skoordynowane reakcje na MCI obciążają zdolności ratowników w terenie, personelu medycznego i zasobów opieki zdrowotnej. Nagły wzrost liczby pacjentów i możliwość, że wielu z nich dozna poważnych obrażeń, stwarza potrzebę wystarczająco szybkich badań przesiewowych i diagnozy, aby zrekompensować ekstremalne obciążenie pacjenta. Co więcej, w wyniku katastrofy wiele osób szuka opieki medycznej zarówno w przypadku ostrych, jak i rutynowych stanów niezwiązanych z urazami. Dlatego ultradźwięki wykonywane przez ratowników i lekarzy pod wieloma względami idealnie nadają się do sytuacji zdarzeń mnogich, ponieważ są szybkim, przenośnym narzędziem diagnostycznym o wielu zastosowaniach.

Podczas gdy radiolodzy od dawna doceniają przydatność ultrasonografii, większość innych specjalności klinicznych dopiero niedawno zaczęła dostrzegać zalety tej technologii w opiece nad pacjentami w stanach krytycznych lub z urazami. Rola ultrasonografii w urazach została dobrze ugruntowana, o czym świadczy protokół skoncentrowanej oceny za pomocą badania ultrasonograficznego w urazach (FAST), które jest obecnie rutynową częścią opieki pourazowej [1]. Wykazano, że wytyczne ultrasonograficzne poprawiają bezpieczeństwo pacjentów podczas różnych procedur inwazyjnych [2-5] i są zalecaną praktyką w wytycznych dotyczących bezpieczeństwa pacjentów zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i za granicą [6, 7]. Wykazano, że ultrasonografia jako narzędzie przyłóżkowe pomaga w leczeniu urazów w czasie ciąży, wstrząsu i hipotonii oraz urazów ortopedycznych i ma wiele innych zastosowań związanych z zdarzeniami mnogimi [8, 9].

Jednymi z pierwszych, którzy opisali i skwantyfikowali użycie ultradźwięków w miejscu opieki w sytuacji klęski żywiołowej, byli Sarkisian i współpracownicy [12], po trzęsieniu ziemi 6,9 w skali Richtera, które zniszczyło północno-zachodnią Armenię w grudniu 1988 roku.  Zginęło 25000 osób a około 150 000 doznało obrażeń w regionie, w którym populacja liczyła prawie 700 000 osób. Stolica Erewania pozostała stosunkowo nienaruszona, a Szpital Republiki, który miał 1000 łóżek, służył jako główna placówka medyczna dla ofiar. Jedyny dostępny w Erewaniu skaner tomografii komputerowej (CT) był dedykowany do leczenia przypadków urazów głowy. W holu szpitala utworzono dwie sale triage, każda z aparatem USG. Sześciu lekarzy rotacyjnie obsługiwało obie sale i przeprowadzało badania ultrasonograficzne tylu ofiar urazów, na ile pozwalał czas. W ciągu 72 godzin przez szpital przeszło 750 pacjentów. Czterystu z tych pacjentów przeszło 530 badań USG w prowizorycznych salach triage lub na szpitalnym oddziale ratunkowym.

Spośród 530 badań 304 uznano za negatywne, a 96 (około 20 procent) wykazało jakąś formę patologii. Szesnastu pacjentów miało interwencję operacyjną, zwykle laparotomię, opartą wyłącznie na badaniu klinicznym i wynikach USG. Autorzy zgłosili cztery przypadki fałszywie ujemne (mniej niż 1 procent) spośród 530 przeprowadzonych badań, co ilustruje ograniczenia ultrasonografii przyłóżkowej w urazach: jeden pacjent miał pękniętą nerkę podczas laparotomii; inny, krwiak zaotrzewnowy; trzeci miał krwiak podtorebkowy śledziony; wreszcie stwierdzono, że pacjent otyły ma masywny krwiak opłucnej. Wiadomo, że ultradźwięki mają niską czułość w wykrywaniu pustego narządu trzewnego lub urazów przestrzeni zaotrzewnowej, a otyłość i rozedma podskórna zmniejszają dokładność badania.

W innym badaniu po trzęsieniu ziemi o sile 7,6 w Turcji w sierpniu 1999 r. Keven i współpracownicy [13] zbadali prognostyczną użyteczność ultradźwięków w określaniu potrzeby dializy z powodu urazów zmiażdżeniowych. Szacunki dotyczące ofiar śmiertelnych i ofiar w tym wydarzeniu są różne, ale ogólnie podawane liczby wskazują, że około 17 000 osób zginęło, a kolejne 45 000 zostało rannych [14]. Szczególnie druzgocące były urazy zmiażdżeniowe w wyniku tysięcy zawaleń konstrukcji, skutki obserwowane później po trzęsieniach ziemi w Bam w Iranie w 2003 r. [15], Kaszmirze w 2005 r. [16] i na Haiti w styczniu 2010 r. [17].

Podczas trzęsienia ziemi w Turcji w 1999 r. do różnych szpitali regionalnych przyjęto 5302 pacjentów; 639 z nich miało powikłania nerkowe z powodu urazów zmiażdżeniowych, a 477 poddano hemodializie po rozwinięciu się ostrej niewydolności nerek. Ultrasonografia nerek została w szczególności wykorzystana do określenia, czy ofiary potrzebują alkalizacji moczu i podania dożylnego mannitolu oraz do określenia potrzebnej ilości płynu dożylnego. W szczególności lekarze z różnych szpitali badali przepływ Dopplera do nerek, aby obliczyć nerkowy wskaźnik oporu, który, jak stwierdzono, niezawodnie koreluje z obecnością oligonurii i koniecznością hemodializy. Autorzy doszli do wniosku, że pomiar ten może dostarczyć informacji predykcyjnych na temat powrotu do zdrowia po ostrej niewydolności nerek spowodowanej urazem zmiażdżeniowym [13].

Podczas gdy te wcześniejsze doniesienia opisują stosowanie ultradźwięków w szpitalach podczas masowych wypadków, nowsze wydarzenia i rozwój technologiczny umożliwiły personelowi medycznemu i ratownikom dostarczenie ultradźwięków pacjentowi w terenie. Dean i in. którzy w 2005 r. zabrali ze sobą ultradźwięki do Gwatemali po niszczycielskich lawinach błotnych, opisują różnorodność zastosowań, jakie znaleźli dla głowicy ultradźwiękowej oraz zakres sond, za pomocą których oceniali pacjentów w terenie [18]. W sumie 99 pacjentów przeszło 137 badań USG: 58 miednicy, 34 prawego kwadrantu górnego, 23 nerek, 6 innych brzusznych, 5 ortopedycznych, 4 serca, 3 opłucnej i płuc, 3 tkanek miękkich i 1 skoncentrowaną ocenę ultrasonograficzną w urazie (FAST ). Większość z tych badań przeprowadzono za pomocą pojedynczej zakrzywionej głowicy w surowych warunkach.

Mazur i Rippey donieśli o użyciu przenośnych ultradźwięków przez zespół pomocy medycznej w przypadku katastrof (DMAT) po cyklonie w Australii Zachodniej w marcu 2007 r. [19]. Konieczność przetransportowania pacjentów z ich odległej lokalizacji w celu objęcia opieką trzeciego stopnia wymagała szybkich możliwości diagnostycznych, a ponieważ jedyny w regionie tomograf komputerowy ucierpiał przez cyklon, noszone w ręce USG pomogły im określić ciężkość choroby pacjenta. Podstawowymi badaniami wykonywanymi były badanie FAST oraz USG klatki piersiowej. Ten opis przypadku wykazał, że przenośny aparat USG był łatwy do transportu z zespołem DMAT i nieznacznie zwiększał wagę lub masę do całkowitego obciążenia sprzętu.

Inni autorzy opisali wykorzystanie ultradźwięków w reakcji na katastrofę po tsunami w Banda Aceh w 2004 roku [20], trzęsieniu ziemi w Wenchuan w 2008 roku [21] i niedawnym trzęsieniu ziemi na Haiti [22]. Badania te wykazują również korzyści z ultrasonografii dla paramedyków lub personelu szpitalnego oraz do zastosowania w warunkach zdalnych.

Oprócz użyteczności w przypadku klęsk żywiołowych, ultradźwięki odgrywają coraz większą rolę w ocenie pacjentów po atakach terrorystycznych i wojskowych zdarzeniach masowych. Ratownicy i personel szpitalny wykonywali badania FAST po zbombardowaniu pociągu w Madrycie w 2004 r. [23] i podziemnej stacji londyńskiego metra w 2005 r. [24] oraz podczas drugiej wojny libańskiej w 2006 r. [25]. Raja i współpracownicy niedawno donieśli o wykonaniu badań FAST po incydentach z ofiarami zamachów bombowych w szpitalu i na polu bitwy w Iraku [26]. Autorzy ci wykorzystali ultrasonografię do wstępnej oceny i podejmowania decyzji chirurgicznych; zespół urazowy wyznaczył stabilnych pacjentów z ujemnymi wynikami badań FAST do opóźnionych skanów CT i najpierw obrazował pacjentów o wyższym priorytecie. Odwrotnie, pozytywne wyniki badań umożliwiły zespołowi identyfikację pacjentów, dla których najprawdopodobniej konieczna była natychmiastowa opieka chirurgiczna. Z ich doświadczenia wynika, że ​​ultradźwięki okazały się nieocenione w usprawnieniu opieki nad pacjentem podczas MCI.

Wdrożenia medyczne do MCI często wiążą się z warunkami gorszymi niż idealne. Tradycyjnie większość przenośnych aparatów USG nie była wystarczająco wytrzymała, aby wytrzymać trudne warunki. Jednak w ciągu ostatnich kilku lat opracowano kompaktowe i wytrzymałe przenośne ultrasonografy, które są wykorzystywane w wojskowych placówkach wojskowych i opiece przedszpitalnej. Technologia ta może być obecnie rozważana w szerszym zakresie praktyki, w tym w bardziej odległych środowiskach [27].

POCUS ma coraz nowsze cele diagnostyczne. Technologia wykazała wysoką dokładność wykrywania odmy opłucnowej [28-30]. Inni autorzy wykorzystywali ultrasonografię do wykrywania złamań kości długich [31, 32] i wykluczenia złamań [33, 34]. Możliwość dostosowania sonografii do warunków, w których dostępność promieniowania rentgenowskiego jest ograniczona lub nieobecna, dodatkowo zwiększa jej wartość jako narzędzia pomocy w przypadku katastrof.

Podczas katastrof i masowych wypadków ultrasonografia w miejscu opieki umożliwia szybkie i dokładne diagnozowanie urazów klatki piersiowej i jamy brzusznej, oferuje narzędzie do prowadzenia procedur i usprawnia segregację pacjentów. W miarę jak stażyści różnych specjalności coraz lepiej zapoznają się z tą diagnostyką, a same urządzenia stają się bardziej przenośne i trwałe, ultrasonografia stanie się integralną częścią reagowania na katastrofy zarówno w terenie, jak i w placówkach medycznych opiekujących się rannymi i chorymi.

Bibliografia i tekst w języku angielskim: The History of Point-of-Care Ultrasound Use in Disaster and Mass Casualty Incidents Dana Sajed, MD Citation 2010.

Katastrofa kolejowa pod Szczekocinami
Katastrofa kolejowa pod Szczekocinami 2012

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *