Akcja informacyjna Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego „Nie daj się odmrozić” moim zdaniem przyniosła wiele dobrego w naszym kraju…
Ogólnym celem tej akcji jest uratowanie jak największej liczby odmrożonych kończyn przed amputacją. Szczytny cel. Jeszcze raz duże brawa!
Zwrócenie uwagi na temat odmrożenia wśród różnych zainteresowanych środowisk nie tylko medycznych, ale i laickich obudził głód pytań.
Od opublikowania Stanowiska Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego w sprawie leczenia odmrożeń w 2016 r. trochę minęło.
I chociaż spotkamy tam podrozdział dotyczący pierwszej pomocy. Pozostawia on kilka pytań bez odpowiedzi (przynajmniej dla mnie). Wiedza dotycząca pierwszej pomocy rozrzucona jest tam w kilku miejscach.
Należy zdać sobie sprawę z tego że najczęściej to od laików będzie zależało postępowanie przedszpitalne. Jak nie zepsuć sobie lub komuś kończyny nieodpowiednimi praktykami i jakie dobre praktyki zastosować zanim trafimy do szpitala/ specjalisty w Polsce a.d. 2020…? To laik będzie podejmował decyzję co do dalszego postępowania i udzielał pierwszej pomocy sobie lub innym.
Z powyższego „Stanowiska” wiemy że Istotna jest kalkulacja czasu dotarcia do szpitala z podejrzeniem odmrożenia, gdyż moment rozmrożenia otwiera 24 -godzinne okno terapeutyczne dla leczenia trombolitycznego. Tak więc podobnie jak w udarach ratujemy w Polsce przed niepełnosprawnością poprzez forsowną farmakoterapię. Dodatkową opcją może być leczenie w komorze hiperbarycznej, które również przynosi wymierne korzyści dla pacjenta.
Wiemy też że przed rozmrożeniem nie jest możliwa ocena głębokości odmrożenia. Skóra jest blada, twarda, nie przesuwa się względem podłoża. Dopiero rozmrożenie daje obraz rozległości uszkodzeń.
Osoby nauczające pierwszą pomoc wiedzą że informacje dotyczące jednego zagadnienia powinny być jak najbardziej skompresowane i jak najbardziej jednoznaczne. Najważniejsze jest jednak aby poziom dowodów każdego zalecenia był zadowalająca wysoki.
Poniżej przedstawiam fragmenty Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update dotyczące pierwszej pomocy które różnią się nieco od polskiego Stanowiska PTMiRG w tym zakresie. Należy zaznaczyć jednak że Stanowisko PTMiRG jest oparte w dużej mierze na wcześniejszych wersjach poniższych wytycznych.
Postanowiłem zostawić również w tłumaczeniu fragment dotyczący płynoterapi iv u osób nie są w stanie przyjmować płynów doustnie, a także fragment o zastosowaniu dextranu. Wszystkie pozostałe zalecenia to czynności, które można a nawet należy wykonać w ramach pierwszej pomocy.
Zacznijmy od tabeli 1 która podsumowuje pierwszą pomoc:
Tabela 1 Podsumowanie leczenia w terenie w przypadku odmrożeń (> 2 godziny do zaawansowanej opieki medycznej)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jakbyśmy chcieli przetłumaczyć dosłownie angielski zlepek słów „frostbite” wyszłoby „mroźne ugryzienie”. W Polsce przyjęło się że frostbite jest tłumaczone jako „odmrożenie”. W Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update użyto dodatkowo określenia „frostnip” (dosłownie: mroźne uszczypnięcie), które w polskim tłumaczeniu mogłoby być określone jako odmrożenie lekkiego stopnia. Postanowiłem zostawić to oryginalne określenie w języku angielskim…
Klasyfikacja odmrożeń
Frostnip jest powierzchownym, niezamarzającym urazem związanym z intensywnym zwężeniem naczyń na odsłoniętej skórze, zwykle policzkach, uszach lub nosie. Na powierzchni skóry tworzą się kryształki lodu, wyglądające jak szron. Frostnip różni się od odmrożenia i może je poprzedzić. W przypadku frostnip kryształki lodu nie tworzą się w tkankach i nie dochodzi do utraty tkanki. Drętwienie i bladość ustępują szybko po ogrzaniu skóry odpowiednim ubraniem, bezpośrednim kontakcie, oddychaniu złożonymi rękoma na nosie lub uzyskaniu schronienia. Nie występują żadne długotrwałe uszkodzenia. Frostnip sygnalizuje warunki sprzyjające odmrożeniom; należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania, aby zapobiec obrażeniom.
Odmrożenie było historycznie podzielone na 4 poziomy lub „stopnie” urazów zgodnie ze schematem klasyfikacji oparzeń termicznych. Klasyfikacje te są oparte na obserwacjach fizycznych i zaawansowanym obrazowaniu po ogrzaniu. Posługiwanie się tą klasyfikacją w terenie może być trudne przed rozgrzaniem, ponieważ nadal zamrożona tkanka jest twarda, blada i znieczulona.
Sugeruje się stosowanie alternatywnej dwupoziomowej klasyfikacji, bardziej odpowiedniej do użytku w terenie (po ogrzaniu, ale przed obrazowaniem), z następującą czterostopniową klasyfikacją:
- Odmrożenia pierwszego stopnia powodują odrętwienie i rumień. W miejscu urazu tworzy się biała lub żółta, twarda i lekko wypukła płytka nazębna. Nie występuje duży zawał tkanki; może wystąpić lekkie złuszczanie naskórka. Łagodny obrzęk jest powszechny.
- Odmrożenia II stopnia powodują powierzchowne powstawanie pęcherzy na skórze; w pęcherzach obecny jest przejrzysty lub mleczny płyn otoczony rumieniem i obrzękiem.
- Odmrożenie trzeciego stopnia powoduje głębsze pęcherze krwotoczne, co wskazuje, że uraz rozszerzył się na siateczkowatą skórę właściwą i poniżej splotu naczyniowego skóry.
- Odmrożenie czwartego stopnia rozciąga się całkowicie na skórę właściwą i obejmuje stosunkowo beznaczyniowe tkanki podskórne, z martwicą obejmującą mięśnie i kości.
W przypadku klasyfikacji terenowej, po spontanicznym lub formalnym rozgrzaniu, ale przed obrazowaniem, preferujemy następujący dwupoziomowy schemat klasyfikacji odmrożeń:
- Powierzchowne – brak lub minimalna przewidywana utrata tkanki, odpowiadająca urazowi pierwszego i drugiego stopnia.
- Głębokie – przewidywana utrata tkanki, odpowiadająca urazom trzeciego i czwartego stopnia.
(…)
Zapobieganie odmrożeniom
Powiedzenie, że „lepiej zapobiegać niż leczyć”, jest szczególnie prawdziwe w przypadku odmrożeń, którym zazwyczaj można zapobiec i często nie jest potrzebne dodatkowe leczenia. Podstawowe problemy medyczne mogą zwiększać ryzyko odmrożeń, dlatego profilaktyka musi uwzględniać zarówno aspekty środowiskowe, jak i zdrowotne.
Odmrożenie występuje, gdy utrata ciepła w tkankach przekracza zdolność lokalnego ukrwienia tkanek, które zapobiega zamarzaniu tkanek miękkich (przepływ krwi dostarcza ciepło). Należy zarówno zapewnić odpowiednią perfuzję, jak i zminimalizować utratę ciepła, aby zapobiec odmrożeniom. Osoba narażona na niską temperaturę powinna rozpoznać „drętwienie” wywołane zimnem jako ostrzeżenie, że odmrożenie może być nieuchronne, jeśli nie zostaną podjęte środki ochronne lub zapobiegające, aby zmniejszyć wychłodzenie tkanek.
Późniejsza utrata czucia nie oznacza, że sytuacja się poprawiła; raczej receptory i nerwy nie przekazują sygnałów bólu / zimna, ponieważ zbliżają się do punktu zamarzania.
Utrzymanie perfuzji peryferyjnej
Środki zapobiegawcze zapewniające miejscową perfuzję tkanek obejmują: 1) utrzymanie odpowiedniej temperatury głębokiej i nawodnienia organizmu; 2) minimalizowanie skutków znanych chorób, leków i substancji (w tym świadomości i objawów nadużywania alkoholu i narkotyków), które mogą zmniejszać perfuzję; 3) zakrywający całą skórę i skórę głowy w celu ochrony przed zimnem; 4) zminimalizowanie ograniczenia przepływu krwi, takiego jak ucisk wywołany przez odzież, obuwie lub bezruch; 5) zapewnienie odpowiedniego odżywiania; i 6) stosowanie dodatkowego tlenu w warunkach silnej hipoksji (np.> 7500 m). Klasa rekomendacji: 1C.
Ćwiczenia
Ćwiczenia to specyficzna metoda utrzymania perfuzji obwodowej. Ćwiczenia zwiększają poziom i częstotliwość rozszerzania naczyń obwodowych wywołanego zimnem. W jednym z badań wysiłek fizyczny spowodował rozszerzenie naczyń obwodowych palców u stóp wywołane zimnem u 58% osób ćwiczących w porównaniu z 28% u osób nie uprawiających ćwiczeń.[15] W innym badaniu stwierdzono podwyższoną temperaturę skóry dłoni podczas ćwiczeń.[16] Jednak stosowanie ćwiczeń w celu zwiększenia ciepła może prowadzić do wyczerpania, a następnie do głębokich systemowych strat ciepła. Uwzględniając powyższe zastrzeżenie, ćwiczenia fizyczne i związane z nimi podwyższenie temperatury wewnętrznej i obwodowej mogą chronić przed odmrożeniami. Ocena rekomendacji: 1B.
Ochrona przed zimnem
Należy podjąć środki w celu zminimalizowania narażenia tkanki na zimno. Środki te obejmują: 1) unikanie warunków środowiskowych sprzyjających odmrożeniom, szczególnie poniżej -15 ° C, nawet przy małych prędkościach wiatru [17]; 2) ochrona skóry przed wilgocią, wiatrem i zimnem; 3) unikanie pocenia się i mokrych kończyn; 4) zwiększenie izolacji i ochrony skóry (np. poprzez dodanie warstw odzieży, zmianę rękawic na rękawice z jednym palcem); 5) zapewnienie korzystnych reakcji behawioralnych na zmieniające się warunki środowiskowe (np. brak wpływu narkotyków, alkoholu lub skrajna hipoksemia) [18]; 6) używanie chemicznych ogrzewaczy do rąk i stóp oraz elektrycznych ogrzewaczy do stóp w celu utrzymania ciepła obwodowego (uwaga: podgrzewacze powinny mieć temperaturę zbliżoną do temperatury ciała przed uruchomieniem i nie wolno ich umieszczać bezpośrednio na skórze ani ograniczać przepływu, jeśli są używane w bucie); 7) regularne sprawdzanie siebie i grupy pod kątem odrętwienia lub bólu kończyn i jak najszybsze ogrzewanie palców i / lub kończyn, jeśli istnieje obawa, że mogą wystąpić odmrożenia; 8) rozpoznanie odmrożenia lub powierzchownego odmrożenia, zanim stanie się poważniejsze; i 9) zminimalizowanie czasu trwania ekspozycji na zimno.
Środki zmiękczające skórę nie chronią przed – a mogą nawet zwiększać – ryzyko odmrożeń.[19] Nieznany jest czas, w którym palec lub kończyna mogą pozostać odrętwiałe przed wystąpieniem odmrożeń; dlatego palce lub kończyny z parestezją powinny zostać jak najszybciej ogrzane. Kończynę zagrożoną odmrożeniami (np. drętwienie, słaba zręczność, blady kolor) należy ogrzać ciepłem ciała znajdującym się w pobliżu pacjenta lub osoby towarzyszącej, używając pachy lub brzucha. Klasa rekomendacji: 1C.
Leczenie terenowe i prewencja wtórna
Jeśli jakaś część ciała zostanie zamrożona na polu, zamrożoną tkankę należy chronić przed dalszym uszkodzeniem. Zdejmij biżuterię lub inny obcy materiał uciskający z części ciała. Nie pocierać ani nie nakładać lodu lub śniegu na dotknięty obszar. [20]
Rozmrażanie tkanki
Należy podjąć decyzję, czy rozmrozić tkankę. Jeśli warunki środowiskowe są takie, że rozmrożona tkanka może ponownie zamarznąć, bezpieczniej jest trzymać dotkniętą część w stanie zamrożonym do czasu, gdy będzie można utrzymać stan rozmrożenia. Uwalnianie prostaglandyny i tromboksanu związane z cyklem zamrażania i rozmrażania [20, 21, 22] powoduje skurcz naczyń, agregację płytek krwi, zakrzepicę, a ostatecznie uszkodzenie komórek. Ponowne zamrażanie rozmrożonej tkanki dodatkowo zwiększa uwalnianie tych mediatorów i może skutkować znaczną chorobowością. Należy bezwzględnie unikać ponownego zamrażania, jeśli dojdzie do rozmrożenia w terenie. Ocena rekomendacji: 1B.
Spontaniczne lub bierne rozmrażanie
Większość odmrożeń rozmraża się samoistnie i należy pozwolić na to, jeśli nie można łatwo osiągnąć szybkiego ogrzania (opisanego poniżej). Nie należy celowo utrzymywać tkanki poniżej temperatury zamarzania, ponieważ wydłuży to czas, w którym tkanka jest zamrożona i może skutkować bardziej proksymalnym zamarzaniem i większą zachorowalnością. Jeżeli warunki środowiskowe i sytuacyjne pozwalają na spontaniczne lub powolne rozmrażanie, tkankę należy rozmrozić. Klasa rekomendacji: 1C.
Strategie dla 2 scenariuszy:
Scenariusz 1: Zamrożona część może ponownie zamarznąć i nie podjęto decyzji aktywnego rozmrażania.
Scenariusz 2: Zamrożoną część rozmraża się i utrzymuje w cieple bez ponownego zamarzania, aż do zakończenia ewakuacji.
OPCJE TERAPEUTYCZNE DLA OBU SCENARIUSZY
Wiele z tych wytycznych jest zgodnych z wytycznymi dotyczącymi urazów przeziębienie w stanie Alaska.23 Opcje terapeutyczne obejmują:
Leczenie hipotermii
Żadne badania nie dotyczą leczenia jednoczesnej hipotermii i odmrożeń. Hipotermia często towarzyszy odmrożeniom i powoduje zwężenie naczyń obwodowych, które upośledza przepływ krwi do kończyn. Łagodną hipotermię można leczyć jednocześnie z urazami spowodowanymi odmrożeniami. Umiarkowaną i ciężką hipotermię należy skutecznie leczyć przed leczeniem urazu spowodowanego odmrożeniem. Klasa rekomendacji: 1C.
Nawodnienie
Zastój naczyniowy może wynikać z obrażeń spowodowanych odmrożeniami. Żadne badania nie analizowały konkretnie wpływu stanu nawodnienia na wyniki odmrożeń, ale uważa się, że odpowiednie nawodnienie i unikanie hipowolemii są ważne dla powrotu do zdrowia po odmrożeniach. Płyny doustne można podawać, jeśli pacjent jest czujny, zdolny do celowego połykania i nie wymiotuje. Jeśli pacjent ma nudności, wymiotuje lub ma zmieniony stan psychiczny, należy podać dożylnie sól fizjologiczną w celu utrzymania prawidłowego wydalania moczu. Płyny dożylne powinny być optymalnie ogrzane (minimum do 37 ° C, a najlepiej do 40 do 42 ° C metodą, która okazała się skuteczna w obecnych warunkach środowiskowych) przed wlewem i podawać w małych (np. 250 ml), szybkie bolusy, ponieważ powolny wlew spowoduje ochłodzenie płynu, a nawet zamrożenie podczas przechodzenia przez przewód.Klasa rekomendacji: 1C.
Dekstran o niskiej masie cząsteczkowej
Dożylny dekstran o niskiej masie cząsteczkowej (LMWD) zmniejsza lepkość krwi, zapobiegając agregacji czerwonych krwinek i tworzeniu się mikrozakrzepów i może być podawany w terenie po ogrzaniu. W niektórych badaniach na zwierzętach stwierdzono, że stopień martwicy tkanek był znacznie mniejszy niż u osobników kontrolnych, gdy zastosowano LMWD24, 25, 26, 27 i był bardziej korzystny, jeśli został podany wcześnie.28 W jednej próbie na zwierzętach28tkanka w grupie LMWD rozmrażała się nieco szybciej, ale ogólna utrata tkanki nie różniła się od tej u zwierząt kontrolnych. Przed podaniem należy podać dawkę testową ze względu na niskie ryzyko wystąpienia anafilaksji. To niskie ryzyko anafilaksji nie powinno zniechęcać do podania leku. Niewielkie ryzyko krwawienia jest minimalne, a korzyści wydają się przewyższać to ryzyko; jednak dostępność jest ograniczona w Stanach Zjednoczonych. Stosowanie LMWD nie było oceniane w połączeniu z innymi terapiami, takimi jak leki trombolityczne. LMWD należy podać, jeśli pacjent nie jest rozważany do innego leczenia ogólnoustrojowego, takiego jak terapia trombolityczna. Ocena rekomendacji: 2C.
Ibuprofen
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) blokują szlak kwasu arachidonowego i zmniejszają produkcję prostaglandyn i tromboksanów.29Te mediatory mogą prowadzić do skurczu naczyń, niedokrwienia skóry i dalszego uszkodzenia tkanki. Żadne badania nie wykazały, że jakikolwiek konkretny środek przeciwzapalny lub jego dawkowanie są wyraźnie związane z lepszym wynikiem. Aspiryna została zaproponowana jako opcja i jest stosowana w wielu częściach świata ze względu na działanie przeciwzapalne i hamujące aktywność płytek krwi. Jedno badanie na modelu ucha królika wykazało 23% przeżycie tkanki z aspiryną w porównaniu z 0% w grupie kontrolnej.30 Jednak aspiryna teoretycznie blokuje produkcję niektórych prostaglandyn, które są korzystne dla gojenia ran,31a autorzy badania modelu ucha królika zalecają ibuprofen w swoim algorytmie leczenia. Żadne badania nie porównują aspiryny z ibuprofenem w przypadku odmrożeń. Ibuprofen należy rozpoczynać w terenie w dawce 12 mg · kg -1 dziennie, podzielone dwa razy dziennie (minimum w celu zahamowania szkodliwych prostaglandyn29) maksymalnie do 2400 mg · d -1, podzielone 4 razy na dobę. Ocena rekomendacji: 2C.
SZCZEGÓŁOWE ZALECENIA – SCENARIUSZ 1
Opcje terapeutyczne odmrożeń w Scenariuszu 1 (bez aktywnego rozmrażania) obejmują:
Opatrunki
Żadne dowody nie przemawiają za nałożeniem opatrunku na odmrożoną część, która ma pozostać zamrożona do czasu ponownego ogrzania. Jeśli to się weźmie pod uwagę, należy to zrobić tylko wtedy, gdy jest to praktyczne i nie będzie przeszkadzać w poruszaniu się. Na zamrożoną część ciała oraz między palce u nóg i palców należy nałożyć obszerny, czysty i suchy gazę lub sterylne bawełniane opatrunki. Ocena rekomendacji: 2C.
Unieruchomienie i ochrona
Jeśli to możliwe, zamarzniętej kończyny nie należy używać do chodzenia, wspinaczki lub innych manewrów, dopóki nie zostanie osiągnięta ostateczna opieka. Jeśli rozważa się użycie zamrożonej kończyny do poruszania się, analiza ryzyka i korzyści musi uwzględniać możliwość dalszego urazu i gorsze wyniki. Chociaż w celu ewakuacji rozsądne jest chodzenie na stopie z odmrożonymi palcami u nóg, niewskazane jest chodzenie na stopie całkowicie odmrożonej ze względu na możliwość wystąpienia zachorowań. Ryzyko to jest teoretyczne i oparte na opinii panelu. Mills opisał pacjentów z odmrożeniami, którzy przez kilka dni poruszali się na zamarzniętych kończynach i nie przeszli amputacji lub byli w ograniczonym zakresie.32Jeśli użycie zamarzniętej kończyny do poruszania się lub ewakuacji jest nieuniknione, należy ją usztywnić, założyć szynami i jak najbardziej unieruchomić, aby zminimalizować dodatkowy uraz. Ocena rekomendacji: 2C.
SZCZEGÓŁOWE ZALECENIA – SCENARIUSZ 2
Opcje terapeutyczne odmrożeń w scenariuszu 2 (rozmrażanie i dalsze ocieplenie) obejmują:
Szybkie rozgrzanie w terenie po odmrożeniach
Ogrzewanie pola przez zanurzenie w ciepłej wodzie może i powinno być wykonywane, jeśli dostępne są odpowiednie środki, a ostateczna pielęgnacja jest odległa o więcej niż 2 godziny. Należy unikać innych źródeł ciepła (np. Ognia, grzejnika, pieca, rozgrzanych kamieni) ze względu na ryzyko poparzenia termicznego. Stwierdzono, że szybkie rozgrzewanie za pomocą kąpieli wodnej daje lepsze wyniki niż powolne ogrzewanie.20, 27, 32Ogrzewanie w terenie należy przeprowadzić tylko wtedy, gdy zamrożoną część można rozmrozić i ogrzać do czasu przybycia ofiary do ostatecznej opieki. Wodę należy podgrzać do temperatury 37–39 ° C (98,6–102,2 ° F), używając termometru, aby utrzymać ten zakres.33Jeśli termometr nie jest dostępny, bezpieczną temperaturę wody można określić, wkładając nieuszkodzoną rękę opiekuna do wody na co najmniej 30 sekund, aby potwierdzić, że temperatura wody jest dopuszczalna i nie spowoduje oparzeń. Cyrkulacja wody wokół zamrożonej tkanki pomoże utrzymać prawidłową temperaturę.34, 35Ponieważ po rozpoczęciu podgrzewania woda może szybko ostygnąć, należy ją stale i ostrożnie podgrzewać do temperatury docelowej. Jeśli zamrożona część jest podgrzewana w garnku, skóra nie powinna naciskać na dno ani boki. Nagrzewanie jest zakończone, gdy dana część nabiera czerwonego lub fioletowego wyglądu i staje się miękka i giętka w dotyku. Zwykle zajmuje to około 30 minut, ale czas jest zmienny w zależności od rozległości i głębokości urazu. Chore tkanki należy pozostawić do wyschnięcia na powietrzu lub delikatnie osuszyć techniką blottingu (bez tarcia), aby zminimalizować dalsze uszkodzenia. W odpowiednich okolicznościach ta metoda rozgrzewania pola jest pierwszym ostatecznym krokiem w leczeniu odmrożeń. Ocena rekomendacji: 1B.
Roztwór antyseptyczny
Większość urazów nie ulega zakażeniu, ale dodanie roztworu antyseptycznego (np. Jodu powidonu, chlorheksydyny) do podgrzewanej wody ma teoretyczne korzyści w postaci zmniejszenia liczby bakterii skórnych. Nie ma jednak dowodów na tę praktykę w przypadku leczenia odmrożeń. Dodanie środka antyseptycznego do wody podczas podgrzewania jest mało prawdopodobne, aby było szkodliwe i może zmniejszyć ryzyko zapalenia tkanki łącznej, jeśli na dotkniętej chorobą kończynie występuje ciężki obrzęk. Ocena rekomendacji: 2C.
Kontrola bólu
Podczas rozgrzewania należy podać leki przeciwbólowe (np. NLPZ lub opiatowy lek przeciwbólowy) w celu złagodzenia objawów, zgodnie z indywidualną sytuacją pacjenta. Klasa rekomendacji: 1C.
Rozmrażanie spontaniczne lub bierne
Zgodnie z powyższymi wytycznymi zdecydowanie zaleca się szybkie ogrzewanie. Jeżeli ponowne ogrzanie pola nie jest możliwe, należy zezwolić na spontaniczne lub powolne rozmrażanie. Powolne rozgrzanie przeprowadza się w cieplejsze miejsce (np. Do namiotu lub chaty) i ogrzewa ciepłem ciała znajdującym się w pobliżu pacjenta lub opiekuna, jak opisano wcześniej. Panel ekspertów zgadza się, że powolne rozmrażanie jest rozsądnym sposobem zainicjowania procesu rozgrzewania, jeśli jest to jedyny dostępny sposób. Klasa rekomendacji: 1C.
Oczyszczanie pęcherzy
Oczyszczanie pęcherzy nie powinno być rutynowo wykonywane w terenie. Jeśli przezroczysty, wypełniony płynem blister jest napięty i istnieje duże ryzyko pęknięcia podczas ewakuacji, należy go odessać i założyć suchy opatrunek z gazy, aby zminimalizować ryzyko zakażenia. Nie należy aspirować ani oczyszczać pęcherzy krwotocznych w terenie. Te zalecenia są powszechną praktyką, ale brakuje dowodów poza seriami przypadków.29Ocena rekomendacji: 2C.
Miejscowy aloes
W badaniu obserwacyjnym wykazano maść Aloe Vera36 i model zwierzęcy30w celu poprawy wyników odmrożeń poprzez zmniejszenie tworzenia się prostaglandyn i tromboksanów. Miejscowe środki nie wnikają jednak daleko w głąb tkanek, więc aloes teoretycznie jest korzystny tylko dla powierzchniowo uszkodzonych obszarów. W badaniu potwierdzającym korzyści płynące z aloesu oceniano jego zastosowanie na nieosłoniętych pęcherzykach, gdzie byłby w stanie penetrować tkankę leżącą poniżej. Miejscowo Aloe Vera należy nałożyć na rozmrożoną tkankę przed nałożeniem opatrunku. Ocena rekomendacji: 2C.
Opatrunki
W celu ochrony i leczenia ran na rozmrożone części należy nałożyć obszerne, suche opatrunki z gazy. Należy spodziewać się znacznego obrzęku, dlatego opatrunki obwodowe należy luźno owinąć, aby umożliwić obrzęk bez wywierania nacisku na tkankę leżącą poniżej. Klasa rekomendacji: 1C.
Unieruchomienie i ochrona
Analiza ryzyka i korzyści musi uwzględniać możliwość dalszego urazu i ostatecznie potencjalnie wyższą zachorowalność, jeśli rozmrożona część jest używana do chodzenia. Na przykład rozsądne może być chodzenie na stopie z rozmrożonymi palcami w celu ewakuacji, ale niewskazane jest chodzenie na niedawno odmrożonej stopie ze względu na potencjalną chorobowość. Dostępnych jest bardzo niewiele dowodów wskazujących na zalecenia. W jednym badaniu mobilizacja w ciągu 72 godzin po rozmrożeniu nie wpłynęła na utratę tkanki, powikłania ani długość pobytu w szpitalu.37Po rozgrzaniu należy spodziewać się obrzęku. Jeśli nastąpiło pasywne rozmrażanie, może być konieczne ciągłe noszenie butów (lub butów wewnętrznych), aby uciszyć obrzęk. Buty, które zostały usunięte w celu aktywnego rozgrzania, mogą nie być w stanie być ponownie założone, jeśli podczas procesu ogrzewania wystąpił obrzęk tkanek. Doświadczenie kliniczne panelu potwierdza koncepcję, zgodnie z którą świeżo rozmrożonej kończyny nie powinno się najlepiej używać do chodzenia, wspinaczki lub innych manewrów i powinno być chronione, aby zapobiec dalszym urazom.36, 38Ocena rekomendacji: 2C.
Podniesienie kończyny
Jeśli to możliwe, rozmrożoną kończynę należy unieść powyżej poziomu serca, co może zmniejszyć powstawanie obrzęku zależnego. Klasa rekomendacji: 1C.
Tlen
Odzysk rozmrożonej tkanki częściowo zależy od poziomu natlenienia tkanki w okresie po zamrożeniu. Jedno małe badanie, w którym mierzono temperaturę dłoni podczas normobarycznej hipoksji, wykazało obniżenie temperatury skóry wraz ze spadkiem F I O 2 .39 Stwierdzono jednak, że hiperoksja powoduje skurcz naczyń kończyn40; w związku z tym tlen nie powinien być rutynowo podawany pacjentom bez hipoksji. Chociaż brakuje dowodów na poparcie stosowania dodatkowego tlenu w przypadku odmrożeń, tlen może być dostarczany przez maskę twarzową lub kaniulę nosową, jeśli pacjent jest niedotleniony (wysycenie tlenem <88%) lub znajduje się na dużej wysokości powyżej 4000 m. Ocena rekomendacji: 2C.
Podsumowanie sugerowanego podejścia do leczenia w warunkach polowych odmrożeń przedstawiono w tabeli 1 (tłumaczenie na początku wpisu)
