Jak poradzić sobie z krwawieniem z nosa w warunkach  domowych? Postaram się odpowiedzieć na to pytanie w oparciu o EBM i opinie ekspertów.

Wpis jest dedykowany dla osób, co najmniej średnio zaawansowanych  i ekspertów w dziedzinie pierwszej pomocy.

Jeśli przeczytaliście powyższe zdanie i z uśmiechem na ustach czytacie dalej to znaczy że macie wysoką samoocenę.

Zanim chwycimy telefon i wykręcimy 999 należałoby powalczyć z krwawieniem z nosa w warunkach domowych!

ZRM powinien wyruszać do krwawienia z nosa tylko w szczególnych wypadkach, przede wszystkim w sytuacji kiedy u pacjenta wystąpią objawy wstrząsu. Niestety wyjazd pogotowia do wszystkich krwawień z nosa stały się w Polsce pewną normą. Szacuje się że skuteczna pierwsza pomoc powinna zatrzymać 90-95% krwawienia z nosa.

Garść kluczowej epidemiologii

• Krwa­wie­nia z no­sa do­zna­je w cią­gu ca­łe­go ży­cia 60% lu­dzi na ca­łym świe­cie, a ok. 6% z nich szu­ka po­mo­cy le­kar­skiej.
• W 90% do 95% przypadków krwawienia z nosa, źródło krwawienia występuje w okolicy przedniej części przegrody nosowej, obszaru Kiesselbach (obszar Little’s).
• Pozostałe 5 do 10% występuje z tyłu, wzdłuż przegrody nosowej lub bocznej ściany nosa.
• Pomimo wielu przyczyn epistaksji, literatura pokazuje, że w 85% przypadków nie znaleziono przyczyny…

Przyczyny

Szacuje się że za 25–30% przypadków krwawienia z nosa odpowiadają przyczyny miejscowe. Należą do nich:

• uraz: „dłubanie w nosie“, uderzenie, wdychanie substancji toksycznych lub drażniących,
• stan zapalny: zapalenie zatok przynosowych, ostry stan zapalny górnych dróg oddechowych;
• zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa: najczęściej spowodowany nadużywaniem kropli donosowych obkurczających błonę śluzową, przyjmowanie kokainy;
• ubytki w przegrodzie nosa;
• choroby z tworzeniem ziarniny: gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, kiła itp.;
• nowotwory jam nosa, zatok, nosogardła.

Za 70–75% przypadków krwawienia z nosa są odpowiedzialne przyczyny ogólne, takie jak:

• choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń, przewlekła niewydolność krążenia;
• wrodzone skazy krwotoczne: małopłytkowość, hemofilia i inne;
• nabyte zaburzenia krzepnięcia: po lekach (heparyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwzakrzepowe), wyniszczenie;
• choroby zakaźne: mononukleoza zakaźna, odra, dur brzuszny;
• mocznica i niewydolność wątroby.

Zatamowanie krwawienia może być początkiem leczenia. Nie zawsze problem uda się rozwiązać domowymi sposobami. Osoby u których krwawienia z nosa się notorycznie powtarzają wiedzą jak poradzić sobie z krwawieniem bo są instruowani przez lekarzy. Dodatkowo osoby te niejednokrotnie mają gotowe rozwiązania (np.: Trombina, Spongostan, Stop Hemo…).

Ocena stanu pacjenta

W przypadku oceny pacjenta z epistaxis powinniśmy z premedytacją użyć akronimu CAB:

• C – wstępnie oszacować ile upłynęło z pacjenta krwi. Poszukiwać objawów wstrząsu (blady, spocony) i wcześnie zatamować krwawienie zgodnie z poniższą instrukcją pierwszej pomocy. Zimne kończyny górne nie zawsze należy odbierać jako objaw wstrząsu. Pacjenci wykonują zimne okłady lub też obmywają sobie zakrwawioną twarz zimną wodą.
• A – drożność dróg oddechowych staje się upośledzona ponieważ uciskając skrzydełka nosa pacjent może oddychać tylko przez usta. Jeśli pacjent połykał krew należy liczyć się z możliwością pojawienia się odruchów wymiotnych, które mogą także wpływać na niedrożność dróg oddechowych.
• B – liczba oddechów może być nieco zwiększona przy zatkanym nosie.  Nie mniej jednak płytki/ szybki oddech połączony z bladą spoconą skórą wymaga jednak szybkiej interwencji ZRM.

 

Pierwsza pomoc w przypadku każdego krwawienia z nosa:

Uwaga: Poniższe zalecenia opierają się na samopomocy. Większość zaleceń pacjent jest w stanie wykonać samodzielnie. Pierwsza pomoc udzielana przez świadka zdarzenia powinna polegać na wydawaniu instrukcji jak pacjent ma postępować.  Jeśli chcemy dokonać inspekcji u osoby z krwawieniem z nosa w celu lokalizacji miejsca krwawienia powinniśmy zachować zasady bezpieczeństwa: ubrać rękawiczki jednorazowe, okulary ochronne i maskę na twarz.  Bez dodatkowego sprzętu: wziernika Hartmana, lusterka laryngologicznego i dodatkowego oświetlenia może być trudne zlokalizowanie miejsca krwawienia. Ponad 90 % krwawień z nosa jest krwawieniem z okolicy przedniej części przegrody nosowej, obszaru Kiesselbach (obszar Little’s) dlatego a priori stosuje się ściśnięcie skrzydełek nosa w każdym krwawieniu z nosa.

1. Przedmuchaj nos, aby usunąć źle uformowane skrzepy (najlepiej nad umywalką).
2. Usiądź i pochyl się nieznacznie do przodu, aby zminimalizować ryzyko połknięcia krwi.
3. Zastosuj dobrze wymierzony nacisk na skrzydełka nosa, przy pomocy kciuka i palca wskazującego lub użyj zatyczki do nosa dla pływaków. Utrzymuj nacisk przez 10-15 minut przed dalszą inspekcją.
4. Wypluwaj krew. Nie połykaj krwi, ponieważ podrażnia żołądek i prowokuje wymioty.
   

   ---

   Ad.1. Wszystkie współczesne zalecenia o tym wspominają. Żadne jednak nie zwracają uwagi na oczywisty fakt wykonywania tej czynności nad zlewozmywakiem. Nie zawsze dla wszystkich jest to oczywiste i w wielu sytuacjach (50% epistaxis) jak przyjeżdżam na miejsce zdarzenia pacjenci znajdują się w miejscu gdzie krew zaczęła lecieć (sypialnie pokoje dzienne, korytarze...). Nie fatygują się ze swoim problemem do łazienki. Krew jest potencjalnym nośnikiem wielu chorób, a poza tym jest trudna do zmycia z wielu powierzchni. W warunkach domowych najlepszym miejscem przeprowadzenia pierwszej pomocy w krwawieniu z nosa jest łazienka, a do zmywania świeżej krwi najlepsza jest zimna woda.
   Ad.2. Anatomiczna mądrość mówi że człowiek składa się z dziur i rur. Jeśli dołożymy do tego prawo grawitacji łatwo uzmysłowimy sobie że pochylając się do przodu zmniejszymy prawdopodobieństwo ściekania krwi przez tylną ścianę gardła do przełyku.
   Ad.3. Ściskanie skrzydełek nosa jest bardzo skuteczną metodą pod warunkiem że wykonujemy ją w ściśle określonym czasie. Dziesięć minut to minimum, aby mogła zadziałać kaskada krzepnięcia, która niejednokrotnie może być zaburzona choćby przez powszechnie stosowane NLPZ (niektórzy autorzy podają widełki czasowe 15-20 min). Jeszcze lepszym patentem jest użycie zacisku do nosa używanego przez pływaków. W badaniu: A novel method for epistaxis management: Randomized clinical trial comparing nose clip with manual compression 2018 dowiedziono że zaciski na nos są znacznie skuteczniejsze, bezpieczniejsze i wygodniejsze dla pacjentów z krwawieniem z nosa niż bezpośredni ucisk przy pomocy palców. Z patentu tego od wielu lat korzystają szpitalne oddziały ratunkowe na całym świecie. W warunkach ZRM to także bardzo rozsądny wybór.
   Ad.4.Należy pamiętać że przyczyną krwawych wymiotów może być nie tylko krwawienie z nosa. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z zaburzoną hemostazą.

Opcje dodatkowe w pierwszej pomocy (domowe sposoby radzenia sobie z krwawieniem z nosa)

1. Nałóż zimny okład na kark lub/ i w okolicę nasady nosa.
   

   ---

   Komentarz: Stosowanie zimnych okładów na kark i/lub w okolicę nosa jest opcją dyskusyjną. Nie mniej jednak wiele zaleceń i opinii ekspertów nawet tych najnowszych (Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care 2018) rekomenduje wykorzystanie tej opcji w pierwszej pomocy. Do najczęściej cytowanych prac należą: Efficacy of ice packs in the management of epistaxis 2003, Studies on the effects of ice collars on nasal blood volume using optical rhinometry 2006 - obie stosują różne metody i są z sobą sprzeczne. Najważniejszym zaleceniem jakie powinniśmy brać w tym wypadku pod uwagę jest zalecenie z Wytycznych Resuscytacji 2015 w rozdziale Pierwsza Pomoc.

2. Zmierz ciśnienie tętnicze. Jeśli ciśnienie skurczowe jest >180/120 mmHg zastosuj leki na nadciśnienie tętnicze przypisane przez lekarza.
   

   ---

   Zauważono że nadciśnienie tętnicze było znacząco związane z ryzykiem wystąpienia krwawienia z nosa. Ciągle jednak nie ma jednoznacznej odpowiedzi jakie są relacje między wysokim ciśnieniem tętniczym a krwawieniem z nosa Association between Hypertension and Epistaxis: Systematic Review and Meta-analysis 2017. 
   W pracy Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care 2018 zalecają: (...) u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi, bez dodatkowych objawów (> 180/120 mmHg, kilkukrotne pomiary), Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zalecają doustne leki obniżające ciśnienie krwi. Głównym celem jest powolne zmniejszanie ciśnienia krwi w czasie 24 do 48 godzin (  ,  ). W około 65% do 75% przypadków, te etapy w połączeniu z zastosowaniem zmniejszającego obrzęk aerozolu do nosa opartego na oksymetazolinie spowodują zatrzymanie krwawienia. Jeśli krwawienie nie wznowi się podczas 30-minutowego okresu obserwacji, a pacjent jest stabilny hemodynamicznie, nie jest wymagane specjalistyczne leczenie w trybie nagłym.

   UWAGA: PONIŻSZE WYKORZYSTANIE LEKU OKSYMETAZOLINA JEST POZA-REJESTRACYJNE (OUT OF LABEL). WYMAGA KONSULTACJI Z LEKARZEM.

3. Jeśli krwawienie nie ustąpiło powyżej 10-15 min  ponownie przedmuchaj nos z uformowanych zakrzepów krwi. Następnie spryskaj obie strony nosa środkiem obkurczającym naczynia krwionośne zawierającym oksymetazolinę (Afrin, Acatar, Nasivin,..). Ponownie zacisnąć nos w opisany powyżej sposób. Jeśli krwawienie nie ustępuje w ciągu 30 minut skontaktować się z lekarzem. Alternatywnym sposobem może być włożenie jałowego gazika nasączonego roztworem  oksymetazoliny.
   

   ---

   Oksymetazolina jest ogólnie dostępna bez recepty. Badania z zastosowaniem oksymetazoliny w krwawieniu z nosa dowiodły relatywnie wysoką skuteczność tej substancji. W badaniu Use of oxymetazoline in the management of epistaxis 1995 zanotowano 65 % skuteczność w tamowaniu krwawienia z nosa. Oksymetazolina była także skuteczna w tamowaniu trudniejszych do opanowania krwa­wie­ń z tyl­nej ja­my no­sa - Oxymetazoline in the treatment of posterior epistaxis 1999 . Oksymetazolina jest ciągle wskazywana we wszystkich najnowszych zaleceniach. Uwaga: przedłużone stosowanie oksymetazoliny (powyżej 3 dni) i zbyt duże dawkowanie niezgodne z chpl może być przyczyną wysuszenia śluzówki w obrębie jamy nosa co również może powodować krwawienie z nosa. Jednorazowa dawka oksymetazoliny zastosowana miejscowo nie wpływa na podwyższenie ciśnienia tętniczego. Przekroczenie dawki wskazanej w charakterystyce produktu może mieć wpływ na zwiększenie ciśnienia tętniczego. W przypadku suchej śluzówki nosa stosować maści dedykowane dla nosa OTC. W pracach naukowych preferują aerozol z 0,05% roztworem oksymetazoliny (bez dodatkowych substancji np. NLPZ w Acatar Zatoki)
   
   

Poszukaj natychmiastowej pomocy specjalistów medycznych, jeżeli: 

• Pomimo zastosowania powyższych zaleceń krwawienie trwa dłużej niż 30 minut.
• Czujesz się słaby lub omdlały – obydwa objawy mogą być wynikiem utraty krwi.
• Krwawienie jest szybkie, a utrata krwi jest bardzo duża.
• Pomimo zastosowania rękoczynu ściśnięcia skrzydełek nosa krew zaczyna spływać po tylnej ścianie gardła.
• Jeśli do krwawienia doszło w wyniku silnego urazu głowy, a oprócz krwi z nosa cieknie dodatkowo przeźroczysta ciecz.

Krwawienie z nosa może być objawem bardziej poważnych problemów zdrowotnych. Nawet jeśli tamowanie krwawienia okaże się skuteczne nie należy odwlekać wizyty u lekarza pierwszego kontaktu (POZ/ NiŚOZ).

Dlaczego powinniśmy zrezygnować z prowizorycznej lub zaawansowanej tamponady nosa w warunkach domowych i/lub przedszpitalnych?

Odpowiedź na to pytanie znajdziecie między innymi w pracy Changing Trends in the Management of Epistaxis 2015 (zachowane oryginalne linki do bibliografii z PUBMED):

3.3. Tamponada nosa

Tamponada nosa jest często skutecznym i prostym sposobem zatrzymania krwawienia z nosa. Szeroka dostępność, łatwość użycia przez nieprzeszkolone osoby i niski koszt sprawiają, że ta opcja jest ważna jako leczenie pierwszego rzutu.

Jednak tamponada może być bolesna dla pacjenta. Może także być przyczyną wielu komplikacji i skutków niepożądanych. Niektóre z nich mogą jednak być łagodne i samoistne, np.: zaburzenia trąbki słuchowej Eustachiusza, łzawienie i omdlenia wazowagalne podczas zakładania tamponady [ 11 – 17 ]. Co więcej, tamponada nosa może również wywoływać miejscowe infekcje jamy nosowej i przedsionku lub może skutkować bardziej intensywnymi infekcjami regionalnymi, takimi jak zapalenie zatok oraz zapalenie tkanki łącznej [ 18 – 21 ]. Po wprowadzeniu tamponad opisano również ziarniak ropotwórczy w jamie nosowej [ 22]. Rzadziej, infekcje te mogą prowadzić do cięższych i potencjalnie śmiertelnych reakcji ogólnoustrojowych, takich jak zespół wstrząsu toksycznego i infekcyjne zapalenie wsierdzia [ 18 ]. Efekt ucisków wywołany obecnością tamponady może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak ropnie i perforacje przegrody, a także martwica dolnych małżowin nosowych [ 23 ] i nosa. Opisywano również złamanie blaszki liściowej i perforację palucha. Wykazano również, że obecność tamponad zaburza prawidłowe czynności sercowo-płucne i może powodować bradykardię i niedotlenienie [ 18 ]. Zdarza się że tamponady mogą być wyparte z jamy nosowej do części ustnej gardła, co powoduje zagrażającą życiu przeszkodę w górnych drogach oddechowych [ 11], 12 ]. Przypadki wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego odnotowano również po zastosowaniu nadmuchiwanego opakowania balonowego RapidRhino [ 24 ]. Te ciężkie powikłania są na szczęście rzadkie, ale zgłoszono, że ogólny odsetek powikłań wynosi aż 69% [ 25 ].

Doniesiono, że odsetek przypadków niewydolności nosa jest do 52% [ 26 ], a odsetek ponownego krwawienia zwiększa się do 70% u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia [ 27 ].  Tamponada nosa może również powodować krwawienie w obszarach innych niż pierwotne krwawienie [ 28 ]. Te powikłania i wysokie wskaźniki niepowodzenia powodują, że stosowanie tamponad nosa jest wyjątkowo nieprzyjemną i często niebezpieczną opcją dla kontroli krwawienia z nosa.

Dodatkowe, aktualne teksty źródłowe:

1. Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care 2018.
2. Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). First-line treatment of epistaxis in adults 2016.
3. Epistaxis [w:] Ear, Nose, and Throat Emergencies, An Issue of Emergency. Laura Bontempo Jan Shoenberger 2019. 
4. Przyczyny krwawień z nosa. dr n. med. Wojciech Brzoznowski [w:] Medycyna Praktyczna 2016.
5. Epistaxis [w:] Life in the FastLine 2016.
6. Krwawienie z nosa [w:] Medycyna po Dyplomie 2009/05.
7. Changing Trends in the Management of Epistaxis 2015.