Hipotermia terapeutyczna po ROSC w warunkach ZRM

Hipotermia
Hipotermia

Tłumaczenie własne abstraktu: Prehospital surface cooling is safe and can reduce time to target temperature after cardiac arrest

Przedszpitalne chłodzenie powierzchni ciała jest bezpieczne i może skrócić czas obniżania temperatury do temperatury docelowej po zatrzymaniu krążenia

Thomas Uray, Florian B. Mayr, Peter Stratil, Stefan Aschauer, Christoph Testori, Fritz Sterz, Moritz Haugk

Abstrakt

Cel

Dowiedziono że wywołanie łagodnej, terapeutycznej hipotermii po zatrzymaniu krążenia u ludzi jest korzystne. Przedszpitalne chłodzenie poprzez podawanie chłodnych płynów dożylnie wiązało się z niepożądanymi skutkami ubocznymi. Naszym głównym celem było porównanie czasu dochodzenia do temperatury docelowej u pacjenta po zatrzymaniu krążenia, chłodzonego techniką nieinwazyjną porównując chłodzenie pacjenta w warunkach przedszpitalnych i wewnątrzszpitalnych, aby ocenić profil bezpieczeństwa chłodzenia i długoterminowe wyniki leczenia.

Metody

Jest to badanie retrospektywne, kohortowe, skupione na grupie dorosłych pacjentów z ROSC po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia chłodzonych powierzchniowo począwszy od warunków pozaszpitalnych lub wewnątrzszpitalnych przez 24 godziny. Zostały zestawione ze sobą: czas dochodzenia do temperatury docelowej (33,9 ° C), temperatura podczas przyjęcia, czas do przyjęcia po ROSC oraz wyniki końcowe. Brano również pod uwagę powtórne zatrzymania krążenia i obrzęk płuc. W pracy uwzględniono także neurologiczne wyniki po 12 miesiącach (Cerebral Performance Category,  CPC 1-2, korzystne wyniki).

Wyniki

W okresie od września 2005 do lutego 2010 roku, zbadano pacjentów poddanych hipotermii terapeutycznej w tym: 56 przypadków przed szpitalnych i 54 wewnątrzszpitalnych. Docelowa temperatura została osiągnięta w 85 (66-117) min (przedszpitalnym) i 135 (102-192) min (wewnątrzszpitalnym), po ROSC (p <0,001). Po przedszpitalnym chłodzeniu, temperatura w czasie przyjęcia do szpitala sięgała 35,2 (34.2-35.8) ° C, a u pacjentów chłodzonych w szpitalu początkowa temperatura wynosiła 35,8 (35.2-36.3) ° C (p = 0,001). Nie zaobserwowano znaczących różnic w przypadkach powtórnego zatrzymania krążenia i obrzęku płuc. W obu grupach nie obserwowano także zmian skórnych. Korzystny wynik osiągnięto w 26,8% (przedszpitalnych) i 37,0% (wewnątrzszpitalnych) przypadkach (p = 0,17).

Wnioski

Rozpoczęcie wprowadzania pacjenta w stan hipotermii terapeutycznej po zatrzymaniu krążenia w warunkach przedszpitalnych przy pomocy metody chłodzenia zewnętrznego może być wdrożone szybciej i bez większych komplikacji w porównaniu z rozpoczęciem chłodzenia pacjenta w szpitalu. Efekt wczesnego nieinwazyjnego chłodzenia na długoterminowe wyniki powinien być zbadany w większych badaniach.

Komentarz własny

Od kilkudziesięciu lat zalewa nas fala prac na temat hipotermii terapeutycznej. W wielu badaniach dowiedziono że łagodna hipotermia terapeutyczna wiąże się z znacznymi korzyściami zwłaszcza dla osób po zatrzymaniu krążenia. Tuż po ogłoszeniu Wytycznych Resuscytacji 2010 powstało kilka dużych prac, w których badano korzyści neurologiczne uzależnione od czasu rozpoczęcia wprowadzania hipotermii terapeutycznej po ROSC (zaraz po NZK vs z opóźnieniem w szpitalu) [1]  W powyższej pracy zadano sobie pytanie: jakie korzyści dla osoby po zatrzymaniu krążenia byłyby gdyby hipotermię terapeutyczną zacząć wprowadzać już w warunkach zespołów ratownictwa medycznego? W Wytycznych Resuscytacji 2010 w rozdziale poświęconym ALS u dorosłych spotykamy takie zdanie:

Kilka badań klinicznych wykazało, że hipotermia może być wdrożona już w warunkach przedszpitalnych, ale jak dotąd nie wykazano, że szybkość osiągnięcia temperatury docelowej skutkuje lepszymi wynikami leczenia u ludzi. str 149

Zdanie to jest już do poprawy w Wytycznych Resuscytacji 2015 bo autorzy powyższej pracy i kilku innych prac cytowanych w tym badaniu wzięli się za sprawdzenie skutków natychmiastowego, przedszpitalnego wprowadzania hipotermii u osób po zatrzymaniu krążenia. W 2014 pojawiły się ciekawe przeglądy prac naukowych dotyczących powierzchniowego chłodzenia pacjenta po ROSC w warunkach przedszpitalnych. [2,3]

Pierwszy dobrze opisany przypadek wprowadzenia hipotermii u osoby po NZK pojawia się w latach 50 ubiegłego wieku. Sprawdzanie takiej terapii zaczęło się na poważnie od badań na psach w latach 90. Badania te pokazywały że opóźnienie wprowadzania łagodnej hipotermii terapeutycznej u psów miało wpływ na  ostateczne wyniki neurologiczne [4,5].

Jak to możliwe że hipotermia może leczyć? Przecież w polskich mediach trwa wojna z hipotermią prowadzona przez Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej w Krakowie. W Na Ratunek jest wkładka Hipotermia. Niedawno wyrwano Adasia ze szponów Królowej Zimy. Ale Adaś miał zaledwie trzynaście stopni Celsjusza. Punktem docelowym hipotermii terapeutycznej w tej pracy jest temperatura 33,9° C. Sama temperatura docelowa („target temperatur”) jest przedmiotem wielu prac. American Heart Asociation nie zdecydowała się jeszcze na określenie poziomu temperatury docelowej.

No ale jak kontrolować tą temperaturę i przy pomocy jakich urządzeń wprowadzać pacjenta w łagodną, terapeutyczną hipotermię? W krajach rozwiniętych mają takie możliwości. Tu znajduje się ciekawy artykuł dotyczący technik hipotermii terapeutycznej. Jest tam takie zdjęcie jak ratownicy okładają gołego pacjenta opatrunkami na ulicy (trochę dziwnie to wygląda). Na potrzeby tej pracy wykorzystywano EMCOOLS Flex.Pad . Okłady te zmniejszają temperaturę pacjenta do 3.3°C na godzinę. Ważny jest więc czas założenia okładów zapisany na karcie wyjazdowej, oraz temperatura początkowa pacjenta.

Niewątpliwie użycie jednego rodzaju urządzenia do schładzania pacjentów po ROSC powinno gwarantować powtarzalność badania. No i tu należy się zatrzymać i zgodnie z wszelkimi zaleceniami na temat EBM sceptycznie spojrzeć na to badanie. Badanie to chociaż jest randomizowane i kohortowe można zakwalifikować jako zwykłą reklamę zimnych okładów konkretnej firmy. Oczywiście konkurencja nie śpi… Ciekawym przykładem jest „księżniczka”. Księżniczka to: pre-hospital resuscitation intra-nasal cooling effectiveness survival study (PRINCESS). Czyli szeroko zakrojone badanie poświęcone przedszpitalnemu chłodzeniu donosowemu [6] przy pomocy RhinoChill.

Ja się pytam: po co w naszej szerokości geograficznej kupować zimne okłady? Nie wystarczy po prostu nie izolować termicznie pacjenta po NZK? Nie przykrywać kocami, nie włączać ogrzewania. Możnaby było zrobić okłady z gazy nasączonej zimną NaCl. No ale na tym nie dałoby się zarobić.

Największym problemem w realiach polskiego ZRM jest miarodajna kontrola temperatury głębokiej. Nawet termometry dobębenkowe Welch Allyn ThermoScan Pro 4000 mają swoje wady i należy mieć do nich ograniczone zaufanie. Na ostatniej konferencji w Krakowie „Nagłe stany sercowo-naczyniowe – postępowanie ratunkowe – URAZ… CO DALEJ” dr n. med. Tomasz Darocha oznajmił że na AGH trwają próby stworzenia termometru, który byłby miarodajny i pokazywałby rzeczywistą temperaturę pacjenta w realiach pozaszpitalnych. Byłoby to niewątpliwie przydatne urządzenie. Bo hipotermia w przyszłości będzie miała zastosowanie w karetce nie tylko przy NZK (patrz: slajd 22 w prezentacji: Hipotermia pourazowa)

Literatura:

[1] Effects of variation in temperature management on cerebral performance category scores in patients who received therapeutic hypothermia post cardiac arrest, Sue Sendelbach, Mary O. Hearst, Pamela Jo Johnson, Barbara T. Unger, Michael R. Mooney (2011)

[2] Prehospital Therapeutic Hypothermia in Patients With Out-Of-Hospital Cardiac Arrest, Antonio Maria Dell’Anna, Fabio Silvio Taccone (2014)

[3] State-of-the-art paper: Therapeutic hypothermia in out of hospital cardiac arrest survivors.Alkadri ME, Peters MN, Katz MJ, White CJ. (2014)

[4] Sterz, F., Safar, P., Tisherman, S., Radovsky, A., Kuboyama, K., and Oku, K. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med. 1991; 3: 379–389

[5] Kuboyama, K., Safar, P., Radovsky, A., Tisherman, S.A., Stezoski, S.W., and Alexander, H.Delay in cooling negates the beneficial effect of mild resuscitative cerebral hypothermia after cardiac arrest in dogs: a prospective, randomized study. Crit Care Med. 1993; 21: 1348–1358

[6] Design of the PRINCESS trial: pre-hospital resuscitation intra-nasal cooling effectiveness survival study (PRINCESS). Nordberg P, Taccone FS, Castren M, Truhlár A, Desruelles D, Forsberg S, Hollenberg J, Vincent JL, Svensoon L.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *