Podobno są cztery białe śmierci: cukier, sól, narkotyki i służba zdrowia. Teoretycznie cukier i sól jedzona w niewielkich ilościach jeszcze nikogo nie zabiły. Z perspektywy dłuższego odcinka czasu (kilkadziesiąt lat) te niewielkie ilości mogą zabijać na raty.

Obserwowanie higieny naszych pacjentów jest wpisane w badanie podmiotowe. Robimy to najczęściej pobieżnie obserwując między innymi środowisko w którym mieszka pacjent. Informacje dotyczące środowiska pacjenta są bardzo często kluczem do postawienia diagnozy.

Sytuacja nr 1:

Wezwanie do nadciśnienia tętniczego, które nie ustępuje po podaniu kolejnej dawki Captoprilu. Pacjent jest osłabiony, lekarz POZ nie chce przyjechać – bo nie ma czasu. Przyjeżdżacie na miejsce i widzicie pacjenta lat 65 z dużą nadwagą (>30 BMI), cukrzyca t. 2, nadciśnienie tętnicze w rozpoznaniu. Przechodząc przez kuchnie widzicie w przeźroczystym pojemniku z arkoroku placki ziemniaczane. W pokoju na stole klosz z słodkościami. Pacjent tłumaczy że stosuje się do diety – stara się jeść mało… Być może zwrócicie uwagę pacjentowi na klosz z ciastkami i placki ziemniaczane, że to nie zdrowo tak jeść, że to może być przyczyną problemów zdrowotnych. Wiecie oczywiście że świata nie zbawicie w ciągu kilku minut… Pacjenta na pakę i na SOR (oporne nadciśnienie tętnicze robi sporo szkód) przekazując odpowiedni komentarz dotyczący higieny żywienia zastanego w miejscu zgłoszenia. Prawdopodobnie taki tam kolejny zespół metaboliczny.

Sytuacja nr 2:

Jesteś na dyżurce. Masz dyżur z kolegą, który zaczął dzień od kawy (fusiary), nie jedząc wcześniej śniadania. Na blacie postawił dwu litrową colę. Na śniadanie zjadł 5 parówek z biedronki z musztardą i trzema białymi bułkami. Na obiad była pizza, a w między czasie batonik. Na końcu dyżuru dostrzegasz że z dwulitrowej coli zostało 5 ml brązowego płynu na dnie. Kolega informuje cię również że żona zrobiła dzisiaj na kolację przepyszną golonkę bo w lidlu była promocja. Znacie taką sytuację? A może sam jesteś takim kolegą? Dla niektórych osób to powód do dumy – żaden pogotowiany twardziel nie chce być grzecznym facetem przestrzegającym jakichkolwiek zasad higieny żywienia. Piramida żywieniowa jest dla mięczaków.

Pytanie podstawowe: czym różni się pierwsza sytuacja od drugiej? Wiekiem. Twój kolega ma trzydzieści parę lat, ale w chwili obecnej powinien mieć świadomość że gdy będzie miał wiek pacjenta z pierwszej sytuacji, będzie nadal musiał pracować żeby mieć jako taką emeryturę. To że nie ma jeszcze nadciśnienia nie znaczy że za chwilę nie będzie miał. W chwili obecnej jest to problem nie tylko dorosłych ale i dzieci.

Nie mam zamiaru w tym wpisie nikogo atakować lub krytykować. Wręcz przeciwnie – żal mi trochę nas ponieważ nasz tryb pracy zmusza do wielu błędów dietetycznych. Teoretycznie uświadomienie sobie tych błędów nie powinno być trudne. Mamy do dyspozycji szereg dowodów na to że nieodpowiednie żywienie wpływa na współistnienie wielu przewlekłych chorób, ale czy rzeczywiście jest to takie proste?

Praca zmianowa

Nie da się rozmawiać o nawykach żywieniowych ratowników czynnych zawodowo bez przedstawienia patofizjologii naszej pracy. W pierwszej kolejności należy poruszyć tu temat pracy zmianowej i jej wpływu na nasz organizm. Problem pracy zmianowej jest całkiem nieźle przeorany i do tej pory co rusz powstają prace naukowe tworzące z grupy osób pracujących na zmiany grupy ryzyka. Jedną z najnowszych, najbardziej wpływowych prac na ten temat przeprowadzili naukowcy z Uniwersytetu w Surrey. Praca opublikowana w grudniu zeszłego roku obwinia pracę zmianową o:

• otyłość,
• zakłócenia w trawieniu,
• zmęczenie,
• podwyższone ciśnienie tętnicze,
• cukrzycę typu 2,
• udary,
• nowotwory,
• depresję,
• zaburzenia psychiczne,
• zaburzenia rytmów okołodobowych,
• niedobory witaminy D,
• wyniszczenie (praca zmianowa prowadzi do uszkodzenia nawet 6% genów w ciągu 24 h) [1, 5],

Nie da się też pominąć faktu że 28% osób badanych w tej pracy paliła papierosy. W Polsce to zjawisko jest marginalne skoro sam Bartosz Arłukowicz przypomina nam na każdej paczce że palenie szkodzi zdrowiu? Siła autorytetu ustrzega nas przed tym zgubnym nałogiem.

Stres a odżywianie

Kolejnym ważnym czynnikiem który niewątpliwie wywiera wpływ na zaburzenia żywienia jest wpływ podstawowej reakcji stresowej „uciekaj albo walcz” na organizm ratownika. W pierwszej kolejności trzeba zmodyfikować to określenie (żeby było adekwatne do tego co robi ratownik w swojej pracy): „uciekaj i walcz” – to chyba odpowiednio obrazuje prace ratownika. Ratownik musi „walczyć”: nie może uciec od pacjenta w stanie zagrożenia życia, lub z miejsca wypadku masowego, ale też musi uciekać jednocześnie (złota godzina, platynowe pięć minut, wytyczne PTK, AHA – udar…). Stres związany z wyjazdami z czasem zanika w trakcie zbierania doświadczenia zawodowego. W Polsce jednak ciągle zostaje stres związany z niepewnością jutra: czy przy najbliższym kontraktowaniu inni koledzy nie dadzą niższej ceny za swoje usługi i nas nie wygryzą? czy uda się spłacić kredyt? czy rodzina się nie rozsypie w związku z tym że musimy pracować coraz więcej żeby utrzymać rodzinę? Do tego dochodzi jeszcze możliwość złapania w robocie PTSD [7]. Wszystko to naraża ratowników na tzw. stres przewlekły – znacznie bardziej groźny niż stres okazjonalny (szerzej opiszę ten problem w wpisie poświęconym zaburzeniom psychicznym u ratowników). Nie znaczy to że stres okazjonalny w żaden sposób nie wpływa na nas… Huśtawka hormonów wzburzonych przez stres w nieregularnych odstępach mocno ogłupia nasz organizm (Stres w pracy).

Jakie problemy pozostawia za sobą reakcja stresowa? Całą kaskadę patofizjologicznych czynników, które w pierwszej kolejności dają niezłego kopa, aby następnie rozkładać organizm na łopatki. Oś podwzgórze – przysadka – nadnercza zostaje aktywowana, a kontrolę przejmuje współczulny układ nerwowy, który odłącza system immunologiczny. Czyli że po całej akcji stresowej nasza odporność niesamowicie spada, a apetyt rośnie wprost proporcjonalnie do utraconych rezerw podczas reakcji stresowej. A spadek tych rezerw jest dość znaczny zwłaszcza w momencie przedłużającej się resuscytacji, lub podczas znoszenia ciężkiego pacjenta np. z silnym obrzękiem płuc z czwartego piętra. Więc nie tylko stres ale także znaczny, niezaplanowany wysiłek fizyczny wysysa z nas glikogen.

Kiedy dopada nas stres: mamy nadludzkie siły, nie musimy jeść, pić, a nasze zmysły wyostrzają się. Kiedy stres znika, poziom adrenaliny zmniejsza się, kortyzolu natomiast dalej pozostaje na takim samym poziomie. Ma to pomagać w odzyskaniu równowagi. Jednym ze sposobów działania kortyzolu w tej sytuacji jest zwiększenie apetytu, co pozwala w odzyskaniu utraconych rezerw energetycznych. Po reakcji stresowej kiedy opadają już emocje czeka na nas niesamowity dół energetyczny. Zapełniamy go na wiele rozmaitych sposobów bez opamiętania. Najczęściej nie mamy czasu gotować sobie obiadu na dyżurze i sięgamy po fasty, słodkie napoje, batoniki… Kiedy stres jest okazjonalny organizm jest w stanie sobie z problemem otyłości poradzić, natomiast kiedy stres staje się chroniczny zaczyna się wiele problemów metabolicznych. U wielu osób może pojawić się chęć zajadania stresu wysokoenergetycznymi daniami. Jest też pewna grupa osób, które nie przytyją od stresu, nawet będą chudzi jak szczapy jednak w tej grupie jest spory odsetek osób palących. Kiedy te osoby zdadzą sobie sprawę z tego że palenie jest „złe” i postanowią rzucić mogą stać się potencjalnymi ofiarami otyłości.

Badania na temat otyłości wśród ratowników

Najwięcej badań powstało w USA. To chyba normalne że w kraju gdzie panuje epidemia otyłości, odsetek ratowników z nadwagą wynosi 75%. W tym 44% to ratownicy z nadwagą i 33% to ratownicy otyli [2]. Badania te wykazały że dwie trzecie ratowników miało podwyższone wartości ciśnienia tętniczego i nieprawidłową tolerancję wysiłku fizycznego.

Ostatnie badania w USA pokazały również że im bliżej supermarketu, tym większa nadwaga. Im większa nadwaga, tym niższa pensja. Niską pensje już mamy. Mamy też coraz mniej czasu na zakupy, czy gotowanie. Dlatego robimy zakupy raz w tygodniu w dużych sklepach dyskontowych zaopatrując się w produkty o niskiej wartości odżywczej, która potrafi dłużej postać (nawet do kilkudziesięciu miesięcy). Dostępność supermarketów z śmieciową i tanią żywnością wymusza na nas pozorną oszczędność na bardzo ważnym elemencie naszego życia jakim jest odżywianie. Cała nasza odporność znajduje się w jelitach. Żywność śmieciowa połączona ze stresem niszczy tą odporność. Kto policzy ile musimy wydać później na lekarzy i leki? Kto policzy czas stracony na chorobowe (o ile jesteś na etacie)? Stopniowe zmiany nawyków żywieniowych stają się jedynym możliwym wyjściem z tej niebezpiecznej sytuacji.

Trzy główne grzechy dietetyczne ratowników:

Jeżeli chcielibyśmy wskazać, która żywność czyni organizm ratownika chorym należałoby wymienić trzy następujące produkty w diecie ratownika:

Słodkie – napoje kolorowe, batoniki, czekolady królują na dyżurach w pogotowiu. Dlaczego tak jest? Bo są słodkie, smaczne i szybko uzupełniają zapasy glikogenu w naszym organizmie zwłaszcza po jakiś intensywnych akcjach (np.; reanimacja pacjenta). Adrenalina wysysa z nas cały zapas glikogenu. Do czego to prowadzi? Nie tylko do otyłości i insulo-odporności (cukrzyca typu 2) związane z kompulsywnym zażeraniem się wszystkim co popadnie. Zbyt duża dawka cukru w pierwszej kolejności nas pobudza, aby następnie po prostu nas przymulić. Jedzenie sprawia że czujemy się zmęczeni, śpiący i ociężali w robocie (rzetelny wpis o cukrze).

Czy można to jakoś zastąpić? Ależ oczywiście! Akcja 5 porcji warzyw, owoców lub soku pokazuje że cukier można dostarczać do naszego organizmu w całkiem sensowny sposób. Zmęczenie naszego organizmu należy też niwelować zwykłą czystą wodą (niegazowaną).

Fast food – to nie tylko kebaby, zapiekanki, hot-dogi i pizze. To także żywność foliowana z bardzo długą datą przydatności do spożycia i produkty wielokrotnie przetworzone odgrzewane na szybko w mikrofali w robocie. Jedząc to w naszej pracy paradoksalnie głodujemy ponieważ nie dostarczamy do naszego organizmu składników odżywczych. Ładujemy w siebie tylko tłuszcze trans i żywność wielokrotnie przetworzoną zakonserwowaną najczęściej solą po której i tak czujemy się głodni i na dodatek przymuleni (pub med).

Używki – alkohol, kofeina, papierosy…  W nadmiarze powodują wiele znanych i szeroko opisanych problemów. Zacznijmy od zadania sobie podstawowego pytania: Jaki jest odsetek wyjazdów do osób z upojeniem alkoholowym w Polsce? Z pewnością jest to liczba dwucyfrowa. Używanie alkoholu jako środek usypiający jest pomysłem zgubnym [3]. Kofeina jest środkiem psychoaktywnym, która w niewielkich dawkach jest dostępna w produktach spożywczych. Najczęściej spożywana w postaci kawy/herbaty czy napojów kolopodobnych. Ostatnio dużym powodzeniem cieszą się energetyki. Wszystkie te substancje pobudzają, podnoszą tętno. Pite w ciągu dnia w niewielkich ilościach mają wręcz zbawienny wpływ. Nadużywanie ich zaburza sen i tak już mocno zaburzony przez pracę zmianową i stres. O papierosach się nie wypowiadam bo za dużo już o nich napisano.

Cechą wspólną trzech wymienionych dietetycznych grzechów ratowników jest możliwość uzależnienia od tych substancji. Każde uzależnienie jest początkowo problemem psychologicznym. Między uzależnieniem psychicznym , a fizycznym jest bardzo płynna granica. Zanim powiesz sobie z żalem: „a miało być inaczej” może spotkać cię kilka przykrych niespodzianek związanych właśnie z popełnianiem trzech powyższych grzechów np.:

• choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, udar, zawał, migotanie przedsionków…)
• rozpoznanie nowotworu (czegokolwiek)
• czy w najlepszym razie zgarnie cię z ulicy karetka, w której masz mieć w dniu jutrzejszym dyżur (dobra strona sytuacji: może dostaniesz nieco leprze łoże na SOR niż „klienci” których do tej pory przywoziłeś)

Należy się tu zastanowić: co jest bardziej niebezpieczne dla ratownika? Czy ekspozycja na niebezpieczeństwa na wyjeździe, czy niebezpieczeństwa, które sami sobie fundujemy?

Dobre rady

Agencja Zdrowia Publicznego Kanady zaleca osobom pracującym w trybie zmianowym:

• pełnoziarnista, węglowodanowa żywność z niską zawartością tłuszczu wpływa na naszą senność, co powoduje że jest to znakomity wybór na posiłek przed snem. Posiłki bogate w białko pozwalają zachować czujność co czyni je dobrym wyborem na posiłek lub przekąskę jedzoną podczas nocnej zmiany,
• używki takie jak cofeina i alkochol może pozostawać w krwiobiegu przez 8 godzin. Powinieneś ich unikać na 4 h przed snem w celu zmniejszenia ich wpływu na sen. Staraj się ograniczyć dzienne spożycie kofeiny do nie więcej niż 3 – 4 filiżanek kawy.  Próbuj pić bezkofeinową kawę lub herbatę, soki owocowe, albo wodę. Należy pamiętać że niektóre leki na przeziębienie także zawierają kofeinę.
• Pracownicy nocni powinni jeść główny posiłek przed rozpoczęciem zmiany. Korzystne jest jedzenie regularne między 17:00 i nie później niż do 19:00 (czas zmiany 19:30 do 07:30). Jeśli pracujesz na nocną zmianę, podjadaj lekkie przekąski podczas zmiany, i jedz mały posiłek podczas północnej przerwy (takich jak kanapka z mięsem lub serem).
• od 03:00 do 4 rano, to czas, kiedy czujesz się bardziej zmęczony i senny. To dlatego, że twoje ciało naturalnie zaprogramowane jest do spoczynku w tym czasie. Musisz odzyskać siły; wybierz białka i
  niewielką ilość pełnoziarnistych węglowodanów, takich jak batonik energetyczny z dodatkiem masła orzechowego albo orzechy sojowe. Jeśli nadal jesteś głodny, dodaj kawałek owocu/warzywa z serem o niskiej zawartości tłuszczu.
• po zmianie, ale przed snem jedz małe, lekkie przekąski bogate w węglowodany i z niską zawartością białka i tłuszczu. Łatwiej ci będzie zaspać. Przykłady: płatki śniadaniowe i sok pomarańczowy, lub tosty z dżemem.

Rekomendowana żywność dla pracowników zmianowych

Pełnoziarniste produkty

• pity, chleb, bułeczki, tortille i krakersy z humusem i warzywami
• ciastka ryżowe, sucharki lub paluszki, owoce i batoniki zbożowe, sałatki ze suchym zbożem i ziarnami takimi jak kuskus, quinoa, bulgur i jęczmień
• małe muffiny z serem lub masłem orzechowym

Owoce i warzywa

• warzywa z serem
• masło orzechowe z owocami i warzywami
• soki owocowe, ale z ograniczeniem do określonej ilości i częstości
• sok z warzyw
• szejki owocowe z nisko tłuszczowego mleka z nasionami lnu lub innych orzechów i nasion

Mięso, wędliny i alternatywy

• jajka z dodatkiem pełnoziarnistych produktów lub warzyw
• kanapki z chudymi wędlinami z kurczaka, piersi indyka, pieczeni wołowej, schabu, wołowiny
• substytuty mięsa, takie jak tofu, masło orzechowe i tempeh
• sałatki z wegańskimi wędlinami
• fasola z sałatą lub warzywami, zupy soczewicowe
• mieszanki studenckie lub orzechy (bez soli), nasiona, suszone owoce i orzechy sojowe
• humus z surowymi warzywami i pełnoziarnistych tortilli lub krakersy, o niskiej zawartości tłuszczu.

Mleko i produkty mleczne

• chude mleko i ser
• chudy twaróg, jogurty i puddingi

Jeśli chcesz dobrze się odżywiać będąc pracownikiem zmianowym musisz znaleźć czas na domowe gotowanie w dni wolne robiąc większe zapasy zdrowych potraw, które będziesz mógł zabrać ze sobą do pracy. To pozwoli ci uchronić się przed żywnością z automatów w pracy i przed zbyt częstym jedzeniem w barach szybkiej obsługi. Gromadzenie w spiżarni zdrowych przekąsek pomoże ci dobrze się odżywiać w twojej zmianowej pracy. [4]

Bardzo ciekawy artykuł znalazłem również na emsworld.com: Dobre rady odnośnie zdrowego żywienia. Autor (paramedyk) przedstawia siedem wskazówek żywieniowych (opisze w skrócie):

1. Planuj swoje posiłki w czasie i przynoś je z domu żeby uniknąć złych decyzji podyktowanych chwilowymi zachciankami.

2. Jedz w regularnych interwałach czasowych co dwie godziny. Wartość takiego posiłku powinna oscylować między 200-500 kcal.

3. Unikaj podjadania.

4. Licz kalorie. Na opakowaniach jest podana informacja. W przypadku nie posiadania informacji o kaloryczności posiłku możesz skorzystać z wielu istniejących w internecie liczydeł kalorii.

5. Zbilansuj swoją dietę. Najlepszym wzorcem jest piramida żywieniowa. Co jakiś czas aktualizowana przez amerykańskie FDA i międzynarodowe WHO. W Polsce IŻŻ.

6. Nawadniaj się czystą wodą. Organizm myli czasami odwodnienie z głodem. Warto to sprawdzić wypijając najpierw szklankę wody.

7. Szukajcie zdrowych rozwiązań. To że reklama powie że coś jest zdrowe nie znaczy że tak jest. Jedzenie w kółko tych samych potraw nie jest też dobrym pomysłem dla naszego organizmu [6].

Należy jednak pamiętać żeby nie dać się zwariować. Liczenie kalorii, ciągłe sprawdzanie wagi ciała, unikanie spotkań w gronie rodziny/znajomych by nie zjeść za dużo to prosta droga do zaburzeń odżywiania (bulimia, anoreksja, ortoreksja…), które mogą być jeszcze bardziej destruktywne niż otyłość.

Appendix

Na koniec skrót wyników przeglądu prac z zakresu poruszanej tematyki  ”Aktualny stan wiedzy na temat stresu pourazowego, zaburzenia snu, otyłości i chorób układu krążenia u ratowników”

W elektronicznych bazach danych, znaleziono 42 artykuły, z  których wykluczono 17. Wydaje się oczywiste, że praca ratownika kumuluje zbiór czynników ryzyka, w tym ostrego i przewlekłego stresu, który może prowadzić do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Stany pourazowe, zaburzenia snu i otyłość są rozpowszechnione wśród ratowników. Co więcej, ich pracodawcy nie stosują żadnych metod weryfikacji lub kontroli w celu monitorowania ich stanu zdrowia i sprawności fizycznej.

Konkluzja: Konieczne są dalsze badania, aby scharakteryzować zachowanie ratowników w pracy. Badania te mogą umożliwić rozwój ukierunkowanych strategii, które pozwoliłyby uniknąć problemów zdrowotnych, które występują u ratowników.

W abstrakcie zwracają również uwagę na to że specyfika pracy strażaków została dobrze udokumentowana i podsumowana, ale specyfikę pracy strażaków nie można porównywać do pracy ratowników [7].

Literatura:

[1] Night work „throws body into chaos”. James Gallagher

[2] Study Finds that Many EMS Providers are Overweight or Obese

[3] Alkohol a sen

[4] I work evening and nightshifts. Can you give me ideas for healthy foodchoices?

[5] Paramedics and the effects of shift work on sleep: a literature review Sarah Sofianopoulos, Brett Williams, Frank Archer

[6] Top Tips for Eating Healthy. Yael Nelson

[7] Current state of knowledge of post-traumatic stress, sleeping problems, obesity and cardiovascular disease in paramedics. Hegg-Deloye S, Brassard P, Jauvin N, Prairie J, Larouche D, Poirier P, Tremblay A, Corbeil P.