Wpis przedstawia postępowanie z pacjentem w przypadku ukąszenia przez żmiję zygzakowatą zgodne z EBM.

Dla tych co nie lubią moich pseudonaukowych wynurzeń od razu „wykładam kawę na ławę”:

• Upewnij się, że nie ma dodatkowych ukąszeń. 

• Spróbuj zidentyfikować węża, ale nie próbuj go złapać. 

• Uspokój ofiarę ukąszenia, powiedz jej, żeby usiadła lub położyła się i jak najmniej się poruszała.

• Natychmiast skontaktuj się ze służbami ratunkowymi. 

• Usuń biżuterię, zegarek lub ciasną odzież. 

• Unieruchom ukąszoną kończynę i kontroluj parametry życiowe ofiary do czasu przybycia służb ratunkowych. 

Źródło: The Treatment of Snake Bites in a First Aid Setting: A Systematic Review 2016.

Koniec

.

.

.

 

Dla tych, którym wydaje się że powyższe zalecenia są za krótkie i niewystarczające zachęcam do lektury:

Jestem z południowo wschodniej Polski-zagłębia żmij. W sezonie wycieczkowym (dorabiam oprowadzając wycieczki po Bieszczadach) jak i na szkoleniach z pierwszej pomocy ciekawi słuchacze zadają mi dwa trudne pytania:

• jak udzielić pierwszej pomocy w przypadku ukąszenia przez żmiję?
• czy zakładać opaskę uciskową na ukąszoną kończynę?

Internet pełen jest dryfujących stron przedstawiających nieprawidłowe, niesprawdzone informacje dotyczące postępowania w tym przypadku. Najgorsze są jednak moim zdaniem aktualne niedopowiedzenia, które brzmią tak:

Nie zaleca się wykorzystania opasek zaciskowych/ uciskowych, ale jeżeli mamy do czynienia z przedłużającym się transportem osoby poszkodowanej (powyżej 30 min) można opaskę uciskową założyć.

Zostawianie takiej furtki w pierwszej pomocy  w naszej szerokości geograficznej jest co najmniej nie odpowiedzialne. Nie ma obecnie żadnego badania, które badałoby pacjentów ukąszonych przez żmije zygzakowate zaopatrzonych w ten właśnie sposób. Mało tego… badania z stosowania opasek uciskowych u osób przeszkolonych z tej procedury pokazywało niską skuteczność takiej praktyki.

Uważam że wszystkiemu winne jest traktowanie wszystkich ukąszeń przez jadowite węże żyjące na świecie jako jedno ukąszenie. Brak jest rozróżnienia na ukąszenia przez węże z jadem neurotoksycznym i jadem hemotoksycznym.  Z punktu widzenia współczesnego EBM jest to spory błąd, który może być szkodliwy dla pacjentów.

W przypadku Polski mamy pewne ułatwienie bo żmija zygzakowata to jedyny, naturalnie występujący, jadowity wąż w Polsce. Ani gniewosz plamisty, ani zaskroniec ani eskulapa nie posiadają jadu. W grę wchodzą jeszcze jadowite węże hodowane przez pasjonatów, które uciekły właścicielom, ale jest to promilowy odsetek. Skupię się więc tylko na żmii zygzakowatej.

Epidemiologia

Częstość ukąszeń przez żmiję w Europie jest trudna do oszacowania. Ocenia się że rocznie dochodzi do 15000-25000 ukąszeń spowodowanych przez węże i głównie przedstawicieli rodziny żmijowatych. Większość przypadków ukąszeń przez żmiję zygzakowatą ma przebieg względnie łagodny. W 70- 80% przypadków ukąszenie przebiega bezobjawowo lub odnotowuje się jedynie objawy miejscowe. Pomimo, że rzadko dochodzi do ciężkiego zatrucia i umieralność jest niska, małe dzieci i osoby starsze należą do grup wysokiego ryzyka powikłań lub zgonów. W Europie śmiertelność spowodowana ukąszeniami przez różne gatunki węży szacuje się na około 4 przypadki rocznie. Zgony dotyczą zazwyczaj dzieci, osób starszych oraz osób ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Umieralność z powodu ukąszeń przez żmiję zygzakowatą jest niska i wynosi poniżej 1%. W Polsce brak jest dokładnych danych epidemiologicznych o częstości ukąszeń i ich konsekwencji, przy czym wśród ofiar ukąszeń przeważają dzieci i dorośli mężczyźni. Najczęściej do ukąszeń przez żmije zygzakowatą dochodzi w miesiącach maj – wrzesień.

Jad żmii zygzakowatej

W niewielkich ilościach jest traktowany jako substancja terapeutyczna. Był od dawna stosowany w medycynie ludowej i nadal jest wykorzystywany w medycynie. Stanowi substancję czynną wielu maści o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym, zmniejszających krzepliwość krwi i regenerującym użytecznych w terapiach po urazach, stłuczeniach, krwiakach. Stosowany jest także jako środek rozgrzewający, zmniejszający napięcie mięśni, w profilaktyce schorzeń reumatycznych, zwyrodnieniowych zmianach stawów oraz stanach zapalnych układu ruchu.

Jad żmii znalazł zastosowanie w kosmetologii, w kosmetykach typu „botox-like”, wykazujących działanie wygładzające poprzez rozluźnianie i unieruchamianie mięśni mimicznych.

Kiedyś, dawno temu w ramach pierwszej pomocy zalecano łapać węża żeby dostarczyć go lekarzowi. Dziś wystarczy zrobić zdjęcie smartphonem, ale i tak żmija zygzakowata po ugryzieniu bardzo szybko oddala się od osoby poszkodowanej. Swój jad żmija traktuje jako broń jednorazowego użytku. Jeśli uzna że warto zaaplikować jad ofierze to to robi. Na ogół jednak w przypadku ludzi bardzo rzadko wypuszcza jad podczas ukąszenia stąd szacuje się że ponad 60 % ukąszeń żmii zygzakowatej to tzw. ukąszenia suche.

The Treatment of Snake Bites in a First Aid Setting: A Systematic Review 2016.

Jest to pierwsza tego rodzaju synteza dostępnych dowodów dotyczących sugerowanych środków pierwszej pomocy w przypadku ukąszenia przez węża. Systematyczny przegląd literatury, przeprowadzony niezależnie przez dwóch autorów w Bibliotece Cochrane, MEDLINE i Embase, zaowocował 14 badaniami, spełniającymi predefiniowane kryteria selekcji dotyczące technik pierwszej pomocy w postępowaniu z ukąszeniami. Dane zostały wyodrębnione, a materiał dowodowy został oceniony zgodnie z metodologią GRADE.

Z tego badania pochodzą zalecenia na początku wpisu.

Zakładanie opaski uciskowej jest trudne nie tylko dla laików, ale i dla osób przeszkolonych z tej czynności, dlatego nie zaleca się rutynowego jej stosowania.

Nie ma tu zalecenia obmywania rany wodą po ukąszeniu i nie ma też informacji o zakładaniu opatrunku osłonowego – jest to opinia ekspercka nie potwierdzona żadnymi badaniami, którą możecie znaleźć w pojawiających się zaleceniach różnych organizacji (np.: Czerwony Krzyż).

Jeśli na swoich kursach z pierwszej pomocy twierdzicie że ostatecznie można używać opasek zaciskowych w warunkach przedszpitalnych to poświęćcie im długi fragment szkolenia z stosowania opasek, które nie są masowo dostępne na polskim rynku. Musicie też podkreślić że taki patent należy stosować w krajach gdzie jest niedostateczna opieka medyczna i gdzie występują węże z jadem neurotoksycznym. Nie jest to jednak dobry pomysł bo opaska uciskowa jest coraz częściej w ostatnich latach krytykowana jako atrybut pierwszej pomocy.

Jeśli prowadzicie krótki kurs pierwszej pomocy w Polsce nie powinniście moim zdaniem nawet wspominać o opaskach (szkoda czasu szkolenia) chyba że w kontekście negatywnym jak któryś z uczestników szkolenia zapyta o ten problem.

AHA

Najwięcej wątpliwości pojawia się po lekturze wytycznych AHA – rozdział 15  Pierwsza pomoc:

Ssanie usuwa trochę jadu, ale ilość jest bardzo mała. ¹⁶⁰ Ssanie nie ma korzyści klinicznych ¹⁶¹ i może pogorszyć obrażenia. ^{162 – 164}

Dla celów praktycznych ucisk jest wystarczający, jeśli bandaż jest wygodnie napięty i ciasny, ale pozwala na poślizg pod nim palca. Początkowo sądzono, że spowolnienie przepływu limfatycznego pod wpływem ciśnienia zewnętrznego przyniesie korzyści tylko ofiarom ugryzionym przez węże produkujące jad neurotoksyczny, ¹⁶⁵ ale skuteczność unieruchomienia ciśnieniowego wykazano również w przypadku ugryzień przez nieneurotoksyczne węże amerykańskie w modelu zwierzęcym. ¹⁶⁶ Obecnym wyzwaniem jest znalezienie sposobu na nauczenie stosowania prawidłowego dopasowania bandaża, ponieważ niewystarczające ciśnienie jest nieskuteczne, a zbyt duży nacisk może spowodować miejscowe uszkodzenie tkanki. Wykazano również, że po nauce zachowanie umiejętności właściwego nacisku i aplikacji unieruchamiania jest słabe. ^167 ,168

Kluczowa jest bibliografia dla tego tematu:

[166] Bush SP, Green SM, Laack TA, Hayes WK, Cardwell MD, Tanen DA. Pressure immobilization delays mortality and increases intracompartmental pressure after artificial intramuscular rattlesnake envenomation in a porcine model. Ann Emerg Med. 2004;44:599–604.

Praca ta opisuje eksperyment wykorzystania bandaży uciskowych zastosowanych na kończynach tylnych 20 świń na których zasymulowano ukąszenie grzechotnika teksaskiego (jad podany przez igłę do iniekcji).  Praca randomizowana więc świnie losowo podzielono na dwie grupy gdzie jedna grupa dostała bandaż uciskowy a druga nie. Wyniki rewelacyjne!: śmiertelność 100 % w każdej grupie z tym że te z bandażem żyły średnio o 36 min dłużej.

Z punktu widzenia EBM eksperymenty na zwierzętach to niska jakość dowodów. Ja tu widzę „szklankę do połowy pustą”… Tym bardziej że spora jest różnica między ukąszeniem grzechotnika teksaskiego a żmii zygzakowatej. Po za tym ja mam kończyny dolne, a świnia kończyny tylne, które znacznie różnią się w budowie od moich racic.

[167] Norris RL, Ngo J, Nolan K, Hooker G. Physicians and lay people are unable to apply pressure immobilization properly in a simulated snakebite scenario. Wilderness Environ Med. 2005;16:16–21.

Nie ma większego znaczenia czy bandaż uciskowy zakłada laik czy lekarz medycyny ratunkowej bo i tak uzyskanie takich widełek parametrów ciśnieniowych jakie zalecają instrukcje jest bardzo trudne w powtórzeniu.

Jeśli dodamy fakt że w obu Amerykach dochodzi do średnio 370 zgonów rocznie w wyniku ukąszeń przez jadowite węże, a w Europie ta liczba wynosi 4 to chyba można mówić o znacznej różnicy.

Jak jednak się uprzecie że też chcecie zakładać te bandaże to nasz polski bandaż elastyczny nie ma takiej rozciągliwości jak komercyjne bandaże dedykowane do tego celu. Za jedyne kilkadziesiąt euro możecie sobie kupić apteczkę z wyposażeniem do tego celu. Jeśli wybieracie się na egzotyczną wycieczkę do Australii, lub Ameryki Południowej przedstawiam  film instruktażowy z zakładania takiego bandaża:

W warunkach misji wojskowych lub wycieczek krajoznawczych (Afryka, Azja) być może ten patent będzie się sprawdzał jednak też nie ma obecnie wystarczających danych na wsparcie tego patentu.

Zaraz po opublikowaniu wytycznych AHA w 2010 zaczęły pojawiać się krytyczne opinie/ komentarze ekspertów w tej sprawie:

Commentary: Pressure Bandaging for North American Snake Bite? No! 2011

… i pojawiają się do dzisiaj:

Snakebite: When the Human Touch Becomes a Bad Touch 2018.

WHO

… posiada swoją instrukcję i rozwiewa wątpliwości kiedy należy użyć, a kiedy nie bandaża uciskowego, jednocześnie przedstawia wyższy level działań, który może być zastosowany przez personel medyczny w ramach pierwszej pomocy w różnych krajach na całym świecie, niezależnie od warunków opieki medycznej.

• Ogólną instrukcję pierwszej pomocy,
• Wytyczne postępowania w przypadku ukąszenia przez węża dla Azji południowo-wschodniej z 2016 r.

 Pierwsza pomoc dla ukąszeń przez węże wg WHO

Jeśli podejrzewasz ukąszenie węża:

• Natychmiast oddal się od obszaru, w którym nastąpiło ugryzienie. Jeśli wąż jest nadal przyczepiony do ciała osoby poszkodowanej, użyj patyka lub narzędzia, aby go odczepić. Ofiary węża morskiego muszą zostać przetransportowane na suchy ląd, aby zapobiec tonięciu.

• Wokół ugryzionej części ciała usuń wszystko, co ciasne (np. Pierścionki, kostki, bransoletki), ponieważ mogą one spowodować obrażenia w przypadku wystąpienia obrzęku.

• Uspokój ofiarę. Wiele ukąszeń węża jest powodowanych przez nie jadowite węże. Nawet po ugryzieniu najbardziej jadowitego węża ryzyko śmierci nie jest natychmiastowe.

• Unieruchom osobę całkowicie. Unieruchom ukąszoną kończynę, żeby zatrzymać rozprzestrzenianie się jadu w organizmie. Użyj prowizorycznych noszy do przeniesienia ofiary do miejsca, w którym dostępny jest transport, aby zabrać ją do ośrodka zdrowia.

• Nigdy nie używaj ciasnej opaski zaciskowej.

• Użycie Australijskiego bandaża do unieruchamiania ciśnieniowego (The Australian Pressure Immobilization Bandage; PIB) jest zalecana tylko w przypadku ukąszeń przez węże neurotoksyczne , które nie powodują miejscowego obrzęku.

• W niektórych przypadkach odpowiednie może być przyłożenie nacisku na miejsce ukąszenia za pomocą podkładki dociskowej.

• Unikaj tradycyjnych metod pierwszej pomocy, leków ziołowych i innych niesprawdzonych lub niebezpiecznych form pierwszej pomocy.

• Przewieź osobę do placówki służby zdrowia tak szybko, jak to możliwe.

• Paracetamol może być podawany z powodu miejscowego bólu (który może być ciężki).

• Mogą wystąpić wymioty, więc umieść pacjenta na lewej stronie w pozycji bezpiecznej.

• Dokładnie monitoruj drogi oddechowe i oddychanie a w razie potrzeby przygotuj się do resuscytacji.

Na potrzeby ogólnoświatowe jest to i tak ciągle trudna instrukcja oferująca patenty, które wymagają szerszego omówienia. W krajach gdzie dostęp do usług ochrony zdrowia jest ograniczony, takie działanie może być rzeczywiście preferowane. W krajach rozwiniętych pierwsza pomoc powinna być łatwa i skorelowana o możliwości lokalnego systemu ratunkowego.

Polski system PRM

Obszary izolowane są najbardziej niebezpieczne w przypadku ukąszenia, głównie ze względu na brak dobrych dróg łączących ośrodki miejskie i działalność ludności wykonywaną w niepewnych warunkach (między innymi leśnictwo, rolnictwo i polowania). Zdarzenia te zwiększają zarówno prawdopodobieństwo spotkania z wężami, jak i trudność w uzyskaniu pomocy medycznej na czas. W konsekwencji niedostatek ośrodków zdrowia jest czynnikiem, który pośrednio wpływa na częstość występowania ukąszeń węży i ​​bezpośrednio (i znacząco) wpływa na kliniczne wyniki dalszego leczenia.

Bill Gates dorabia teraz w przemyśle farmaceutycznym dlatego jego fundacja postanowiła zlokalizować miejsca gdzie będzie największy rynek zbytu dla antytoksyny. Polska jak i niemal cała Europa jest na zielono co znaczy że jest niewielka ilość funkcjonujących jadowitych gatunków i niewielka podaż tego leku.

W przypadku naszego, polskiego PRM mamy naprawdę rozbudowany system ratunkowy. Należy jednak zwrócić uwagę na to że ukąszenia bardzo często zdarzają się nie w miejscach gdzie dojazd ZRM jest utrudniony. Mamy do dyspozycji wiele służb ratunkowych rozproszonych po Polsce, ale także mamy aplikację Ratunek, która działa sprawnie i pozwala na szybką lokalizację pacjenta nawet w trudnym, niedostępnym terenie.

Oprócz tego na moim terenie (Rejon bieszczadzki) w miejscach gdzie dojazd ZRM naziemnego jest niemożliwy bardzo dobrze współdziałają dwie służby: Ratownik 10 (LPR Sanok) oraz Bieszczadzka Grupa GOPR. Przy pomocy techniki tzw. Długiej liny są w stanie przetransportować pacjenta z nawet największego odludzia do miejsca gdzie można odpowiednio zaopatrzyć pacjenta i w dalszej kolejności przetransportować na najbliższy SOR lub najbliższy oddział toksykologiczny w regionie.

Należy jednak pamiętać że „… u nas żmije bardziej potrzebne niż turyści…”

Poniżej krótki instruktaż wywiadu, postępowania i wsparcia psychicznego wobec osoby ukąszonej przez żmiję zygzakowatą:

 

 

Wybrana literatura:

The Treatment of Snake Bites in a First Aid Setting: A Systematic Review 2016.

Skoczylas, R., 1970: Biologiczne działanie jadów węży. Kosmos A, t. 19, nr 1 (102), 59—74.

Postępowanie w przypadku ukąszenia przez żmiję. MP 2018