Tonięcie – zmiany w wytycznych resuscytacji

Manewr Sellicka
Manewr Sellicka

Zanim zostaną zaprezentowane najnowsze wytyczne resuscytacji prezentowane są najważniejsze zmiany. W przypadku wytycznych resuscytacji 2015 osoby opisujące te zmiany często używają w komentarzach takiego lapidarnego określenia jak „kosmetyczne zmiany”. Czy aby na pewno jest to dobre określenie? 

Już sama nazwa podrozdziału została zmieniona na:

Ratownictwo wodne i tonięcie

„Wstęp” zastąpiono słowem „Wprowadzenie” i w pierwszym zdaniu zacytowany jest wniosek z epidemiologicznej pracy badawczej obejmującej statystyki utonięć z 60 krajów pt. Unintentional drowning mortality, by age and body of water: an analysis of 60 countries (2015):

Utonięcie jest powszechną przyczyną przypadkowego zgonu.

Jednym z krajów branych pod uwagę w tej pracy jest Polska. Warto zobaczyć na rycinach jakie miejsce zajmujemy na tle innych krajów zwłaszcza w przedziale wiekowym 25-44.

W rozdziale tym pojawia się również odnośnik do aktualnego raportu WHO z 2014 r.: Global Report on Drowning. Preventing a Leading Killer. Wytyczne ERC 2015 czerpią z tego dokumentu garściami. Na uwagę zasługują infografiki, które przedstawiają działania profilaktyczne oraz dane epidemiologiczne.

O ile wcześniejsze wytyczne zwracały uwagę na to aby: „nie mnożyć bytów bez potrzeby” o tyle w nowych wytycznych pojawiły się dwie nowe definicje, które mają duże znaczenie z punktu widzenia statystyki i metodologii badań nad tematem utonięć. Polscy autorzy nie zdecydowali się przetłumaczyć tych określeń i użyli angielskojęzycznych:

Jeśli poszkodowany zostanie uratowany, proces tonięcia zostaje przerwany, co określane jest terminem near-fatal drowning. Jeśli w skutek topienia poszkodowany umiera, określa się to tonięciem ze skutkiem śmiertelnym (fatal drowning).

Są to kluczowe pojęcia dla Protokołu z Utstein. Definicje te powstały już w 2003 r. w pracy Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the “Utstein style”. Dopiero jednak w najnowszych wytycznych definicje te zostały uwzględnione.

Najciekawszą wizualnie (kosmetycznie) zmianą jest „łańcuch przeżycia w tonięciu”. Różni się on znacznie od „łańcucha przeżycia”. Spośród pięciu ogniw łańcucha trzy środkowe dotyczą bezpieczeństwa własnego i poszkodowanych. Pierwsze ogniwo związane jest z profilaktyką utonięć nawiązując do zaleceń WHO z wyżej wspomnianego raportu. Ostatnie ogniwo poświęcone jest pierwszej pomocy. Powyższy łańcuch przeżycia to prosta instrukcja, która w klarowny sposób przedstawia jak skutecznie i bezpiecznie pomóc osobie zagrożonej tonięciem. Taki „komiks” powinien pojawić się na każdym basenie i kąpielisku.

Łańcuch przeżycia w tonięciu
Łańcuch przeżycia w tonięciu

Osoby, które w najnowszych wytycznych będą  chciały znaleźć zalecenia odnośnie kontynuowania wentylacji w wodzie będą musiały zajrzeć do starszej wersji wytycznych.  Widełki czasowe (5 min. do brzegu) i oddechowe (10-15 wdechów na min.) zostały pominięte w wytycznych resuscytacji 2015.

Rozdział „Wydobywanie z wody” pokazuje jeszcze bardziej sceptyczne podejście do unieruchomienia kręgosłupa szyjnego:

Szanse na uratowanie osoby tonącej, która doznała obrażeń szyjnego odcinka kręgosłupa, są bardzo małe (Cervical spine injuries among submersion victims 2001). Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego nie jest wskazane, chyba że wywiad wskazuje na skok do płytkiej wody lub stwierdza się oznaki ciężkich obrażeń będących wynikiem zjazdów na zjeżdżalniach, narciarstwa wodnego, kite-surfingu czy wyścigów łodziami wodnymi.

…z tej wyliczanki zniknęły osoby z „oznakami zatruć alkoholem” – dosyć spora grupa amatorów pływania. Po raz pierwszy wytyczne zwracają uwagę na bardzo cenną uwagę:

Hipowolemia po długotrwałym zanurzeniu może spowodować niewydolność lub zatrzymanie krążenia podczas działań ratowniczych. Utrzymuj poszkodowanego w pozycji horyzontalnej podczas wydobywania i po wydobyciu z wody.

Ratownicy wodni są uczeni tej zasady od dawna jednak kluczowym argumentem uzasadniającym taki sposób działania było działanie dużych sił na kręgosłup w przypadku używania pozycji wertykalnej podczas wydobywania poszkodowanego z wody.

Hitem tego rozdziału został manewr Sellicka:

Na podstawie opinii ekspertów sugeruje się, że u ofiar tonięcia z niezabezpieczoną drożnością dróg oddechowych ucisk na chrząstkę pierścieniowatą wykonany przez odpowiednio przeszkoloną i posiadającą umiejętności osobę może zmniejszyć rozdęcie żołądka i poprawić wentylację.

Argumenty popierające to zalecenie są sensowne. Prawdopodobnie przy wytycznych resuscytacji 2020 pojawią się pracę z stosowania Sellicka u ofiar tonięcia, które być może potwierdzą skuteczność tego manewru. We wcześniejszych wytycznych manewr Sellicka zalecano tylko podczas intubacji. W obecnych wytycznych nie wspomina się już o tym manewrze podczas intubacji.

Nowością przy uciskaniu klatki piersiowej jest zdanie:

Jeśli na miejscu jest wystarczająca liczba ratowników, osoba prowadząca czynności ratunkowe w wodzie nie powinna być angażowana w resuscytacji na lądzie, ponieważ najprawdopodobniej będzie zmęczona, co może wpływać niekorzystnie na jakość RKO (Effect of physical fatigue on the quality CPR: a water rescue study of lifeguards. 2013)

Kolejna zmiana podtytułu „Regugitacja w czasie resuscytacji” na „Płyn w  drogach oddechowych” ma również duże znaczenie ponieważ wytyczne resuscytacji rozróżniają dwa rodzaje płynów: treść żołądkową i pianę wydobywającą się z ust. Jeśli rozpoznamy treść  żołądkową, która uniemożliwi prowadzenie wentylacji należy obrócić poszkodowanego na bok i jeśli to możliwe, usunąć zarzuconą treść za pomocą ssaka. W przypadku piany wytyczne resuscytacji 2015 nakazują nie przerywanie BLS:

U niektórych ofiar tonięcia można zaobserwować bardzo dużą ilość piany wydobywającej się z ich ust, co spowodowane jest mieszaniem się powietrza z wodą w drogach oddechowych. Będzie jej przybywać, więc nie należy jej usuwać. Kontynuujemy oddechy ratownicze (wentylację) do czasu przybycia zespołu, który rozpocznie ALS i będzie mógł zaintubować poszkodowanego.

Tak może wyglądać ta piana (to nie jest film instruktażowy)!

Należy także zauważyć że w rozdziale tym w ogóle nie zwrócono uwagi na bezpieczeństwo osób z podejrzeniem urazu kręgosłupa podczas rolowania pacjenta w celu ewakuacji treści pokarmowej. W poprzednich wytycznych zwracano na to uwagę. Można to traktować jako dalszy krok w kierunku liberalizacji wytycznych odnośnie unieruchomienia kręgosłupa.

W ALS również jest kilka nowości. Zwrócono uwagę na to że:

Pulsoksymetria może dawać fałszywe odczyty u ofiar tonięcia (Feasibility of pulse oximetry in the initial prehospital management of victims of drowning: A preliminary study 2011)

Przytoczono również pracę potwierdzającą ograniczoną przydatność nadgłośniowych przyrządów do udrażniania dróg oddechowych (Failure to ventilate with supraglottic airways after drowning 2011)

Pojawił się zapis:

Należy odbarczyć żołądek zakładając sondę

Jest to czynność, którą ratownik medyczny może wykonać obecnie tylko pod nadzorem lekarza systemu.

Zmiany dotyczą płynoterapii:

Należy podawać płyny w szybkim wlewie dożylnym.

… ponieważ u większości poszkodowanych rozwija się hipowolemia. Zalecają też aby płynoterapię rozpocząć jeszcze przed dotarciem do szpitala, jeśli czas dotarcia do niego jest długi.

Bardziej powściągliwy jest podrozdział dotyczący przerwania zabiegów resuscytacyjnych w stosunku do poprzedniej wersji wytycznych. Nie podano już przypadku osoby, która przeżyła bez ubytków neurologicznych pomimo 60 min zanurzenia w wodzie. Za to powołano się na retrospektywną pracę obejmującą 160 tonących dzieci w Holandii, gdzie >30 min resuscytacja wiązała się z bardzo złymi wynikami, nawet jeśli współwystępowała hipotermia (Outcome after resuscitation beyond 30 minutes in drowned children with cardiac arrest and hypothermia: Dutch nationwide retrospective cohort study 2015)

Pojawił się także podrozdział „Opieka poresuscytacyjna”, który zbiera wcześniej rozsiane po całych wytycznych informacje na ten temat. Na uwagę zasługuje fragment dotyczący pozaustrojowego natlenienia krwi (ECMO), w którym przytaczają nową pracę negującą skuteczność tego zabiegu w przypadkach opornego na leczenie zatrzymania krążenia, opornej na leczenie hipoksemii oraz w wybranej grupie pacjentów zanurzonych w lodowatej wodzie (Extracorporeal life support (ECLS) for refractory cardiac arrest after drowning: An 11-year experience 2015)

Używanie określenia „kosmetyczne zmiany” w stosunku do każdych kolejnych wytycznych resuscytacji przez czytelników jest pewną formą resentymentu. Mechanizm jest prosty: osoby, które zaznajamiały się wcześniej z wytycznymi mają dość czytania co pięć lat od nowa wytycznych. Dlatego po zapoznaniu się z kluczowymi zmianami i algorytmami niektóre osoby przekonują inne osoby (a także siebie) że nie ma co czytać od nowa tej samej książki bez potrzeby. A to jest całkiem nowa książka, z nowymi rozdziałami i nowym układem. Dołożono dużo nowych sytuacji szczególnych i pacjentów szczególnych. Wytyczne resuscytacji 2015 mają 400 stron, a Wytyczne Resuscytacji 2010 mają tych stron zaledwie 250. Różnica jest nie tylko ilościowa, ale i jakościowa. Doceńmy wysiłek kilku tysięcy osób, które miały pośredni i bezpośredni wpływ na tworzenie tej najważniejszej dla medycyny ratunkowej/ ratownictwa medycznego książki.

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *