Stan przedomdleniowy – pierwsza pomoc

Przykuc słowiański (PCM)
Przykuc słowiański (PCM)

Było na blogu o omdleniu w kościele i ogólnie w prehospitalu.  Czas na stan przedomdleniowy wg. AHA i ESC.

Pierwsza część wpisu jest moim tłumaczeniem najnowszych zaleceń z pierwszej pomocy AHA i dedykowana jest dla wszystkich. Druga część poświęcona jest dla przedstawicieli zawodów medycznych i geeków pierwszej pomocy.

Pierwsza część:

Tłumaczenie: First Aid Guidelines Part 15.6.7 Presyncope

Stan przedomdleniowy

Omdlenie to przemijająca utrata przytomności wynikająca z globalnej hipoperfuzji mózgowej. Może prowadzić do upadków i obrażeń ciała. Wiele ofiar omdleń ma powtarzające się epizody. Omdlenia wazowagalne i ortostatyczne są odpowiedzialne (łącznie) za około jedną trzecią wszystkich omdleń. Podstawową fizjologią obu stanów jest zmniejszenie powrotu krwi do serca, co prowadzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca, zmniejszenia globalnej perfuzji mózgowej, a następnie utraty przytomności. Objawy poprzedzające utratę przytomności nazywane są stanem przedomdleniowym i mogą trwać kilka sekund przed wystąpieniem omdlenia wazowagalnego i ortostatycznego. Powiązane objawy obejmują:

  • Bladość
  • Pocenie się
  • Zawroty głowy
  • Zmiany wzrokowe i
  • Osłabienie

Stan przedomdleniowy przedstawia rozpoznawalne objawy przedmiotowe i podmiotowe w momencie kiedy szybkie leczenie w ramach pierwszej pomocy może zmniejszyć objawy lub zapobiec wystąpieniu omdleń. Ofiary omdlenia wazowagalnego i ortostatycznego można nauczyć rozpoznawania oznak stanu przedomdleniowego i wykonywania manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego (pdf), w tym chwytów dłoni, napinania ramion, napinania mięśni brzucha, krzyżowania nóg z napinaniem, kucania i zginania szyi. Manewry te mogą zmniejszyć objawy stanu przedomdleniowego i zapobiec omdleniu.

Opis zalecanych manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego
Opis zalecanych manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego

Opis zalecanych manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego (pdf)

Jeśli dana osoba odczuwa oznaki lub objawy stanu przedomdleniowego (w tym bladość, pocenie się, zawroty głowy, zmiany wzrokowe i osłabienie) pochodzenia wazowagalnego lub ortostatycznego, priorytetem dla tej osoby jest utrzymanie lub przyjęcie bezpiecznej pozycji, takiej jak siedzenie lub leżenie. Gdy dana osoba znajdzie się w bezpiecznej pozycji, może być korzystne, aby ta osoba korzystała z manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego, aby uniknąć omdlenia. (Klasa IIa; LOE C-LD) (Pierwsza Pomoc 2019)

Jeśli osoba udzielająca pierwszej pomocy rozpozna stan przedomdleniowy pochodzenia wazowagalnego lub ortostatycznego u innej osoby, może być uzasadnione, aby osoba udzielająca pierwszej pomocy zachęciła tę osobę do wykonywania manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego do momentu ustąpienia objawów lub pojawia się omdlenia. Jeśli w ciągu 1–2 minut nie nastąpi poprawa lub objawy nasilą się lub wystąpią ponownie, świadkowie powinni wezwać pomoc. (Klasa IIb; LOE C-EO) (Pierwsza Pomoc 2019)

Jeśli nie występują okoliczności łagodzące, manewry fizyczne przeciwdziałające obniżeniu ciśnienia tętniczego w dolnej części ciała są leprze niż manewry fizyczne przeciwdziałające obniżeniu ciśnienia tętniczego w górnej części ciała i brzucha. (Klasa IIb; LOE C-LD) (Pierwsza Pomoc w 2019 r.)

Nie zaleca się stosowania manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego, gdy objawy zawału serca lub udaru towarzyszą stanowi przedomdleniowemu. (Klasa III: Szkoda; LOE C-EO) (Pierwsza Pomoc 2019).

Druga część

Co na to Europa? Czy zobaczymy podobne zalecenia w Wytycznych Resuscytacji ERC 2020? Klasa IIa/ IIb to umiarkowana jakość dowodów. Większość zaleceń z pierwszej pomocy w Wytycznych ERC 2015 r. miała taką jakość dowodów więc być może ILCOR przyklepnie i to. ESC ma jednak nieco inne podejście do omdleń niż AHA (kilka różnic przedstawię poniżej). O manewrach fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego szacowne ESC w 2017 r. pisało tak:

5.2.3. Manewry fizyczne przeciwdziałające
obniżeniu ciśnienia tętniczego

Izometryczne skurcze mięśni zwiększają pojemność minutową
serca i BP w fazie zagrażającego omdlenia odruchowego.
W 3 badaniach klinicznych [119, 120, 263] oraz 1 prospektywnej, wieloośrodkowej próbie klinicznej z randomizacją [121] oceniono skuteczność przeciwdziałających obniżeniu BP manewrów fizycznych (PCM) w obrębie kończyn dolnych lub górnych i wykazano, że w większości przypadków pozwalały one pacjentowi uniknąć utraty przytomności lub opóźnić jej wystąpienie. W badaniu Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial) [121] 223 pacjentów w wieku 38 ± 15 lat z nawracającym omdleniem odruchowym i dającymi się rozpoznać objawami prodromalnymi przypisano losowo do samego wystandaryzowanego konwencjonalnego leczenia
lub konwencjonalnego leczenia w połączeniu ze szkoleniem w zakresie PCM. Przeżycie bez nawrotu omdlenia było dłuższe w grupie PCM (p w teście log-rank = 0,018), co spowodowało obniżenie ryzyka względnego o 39% (95% CI 11–53).
Nie obserwowano zdarzeń niepożądanych. Ograniczeniem tego sposobu leczenia jest to, że nie można go stosować u pacjentów, u których objawy prodromalne są krótkotrwałe lub nie występują, a ponadto PCM są mniej skuteczne u pacjentów > 60 lat [264]. Instrukcje, w jaki sposób wykonywać
PCM, można znaleźć w punkcie 9.2 praktycznych instrukcji dostępnych w internecie (patrz strona internetowa KP).
Uzyskano dane umiarkowanej jakości na to, że PCM skutecznie ograniczają występowanie nawrotów omdleń u pacjentów w wieku < 60 lat z długotrwałymi i dającymi się rozpoznać objawami prodromalnymi.

Przypisy w Wytycznych ESC dotyczących rozpoznawania
i leczenia omdleń (2018).

W tym samym dokumencie w rozdziale poświęconym pacjentom znajdujemy takie dobre rady…:

9. Praktyczne instrukcje do punktu 5.2: leczenie omdlenia odruchowego

9.1. INFORMACJA EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO DLA PACJENTÓW Z OMDLENIEM
ODRUCHOWYM

(…)

Zapobieganie omdleniom wazowagalnym

W celu zapobiegania omdleniom można podejmować pewne działania. Jeżeli ktoś czuje, że zbliża się omdlenie, najlepiej jest się położyć i unieść nogi do góry. Rzecz jasna, nie wszędzie można się położyć i w takich przypadkach można usiąść lub wykonywać manewry przeciwdziałające spadkowi BP (powodujące wzrost ciśnienia). Osoby podatne na występowanie VVS powinny pić dużo płynów i jeść sól, ponieważ sól jest potrzebna w celu zatrzymywania wody w organizmie (chyba że występują medyczne powody, aby
ograniczać spożycie soli). U większości pacjentów te proste środki umożliwiają opanowanie skłonności do omdleń. W rzadkich przypadkach lekarze mogą podjąć próbę zastosowania środków zwiększających objętość krwi i BP, a w bardzo rzadkich przypadkach może być potrzebny stymulator. Jest to metoda ostatniego rzutu, kiedy nic innego nie działa i kiedy wykazano, że odruch powoduje czasowe ustanie pracy serca.

Pojawiła się też dobra rada dotycząca uniesienia kończyn. Od wielu lat toczy się dyskusja na temat zasadności stosowania tego manewru. Funkcjonuje szereg sprzecznych prac naukowych na ten temat. Odpowiednie nawodnienie i suplementacja soli też jest ważnym elementem w edukowaniu pacjentów z omdleniami odruchowymi. W głównym boksie zamieszczono jednak podsumowanie „dobrych rad”, które nie uwzględniają manewru uniesienia kończyn:

DZIAŁANIA, KTÓRE NALEŻY PODEJMOWAĆ W CELU UNIKNIĘCIA ZAGRAŻAJĄCEGO OMDLENIA ODRUCHOWEGO. ESC 2018.
DZIAŁANIA, KTÓRE NALEŻY PODEJMOWAĆ W CELU UNIKNIĘCIA ZAGRAŻAJĄCEGO OMDLENIA ODRUCHOWEGO. ESC 2018.

Każdy pracujący przez parę lat w pogotowiu ma lub miał takich mdlejących pacjentów do których jeździło się nawet kilka razy na dobę. Dla nich dedykowany jest kolejny boks:

DZIAŁANIA, KTÓRE NALEŻY PODEJMOWAĆ W PRZYPADKU INCYDENTÓW PSYCHOGENNEGO OMDLENIA RZEKOMEGO. ESC 2018.
DZIAŁANIA, KTÓRE NALEŻY PODEJMOWAĆ W PRZYPADKU INCYDENTÓW PSYCHOGENNEGO OMDLENIA RZEKOMEGO. ESC 2018.

Zachęcam do zapoznania się z całym rozdziałem 9 i 10 ponieważ jest tam szereg informacji szczegółowych, które są ujęte trochę w inny sposób niż w wytycznych AHA.

W wytycznych AHA dotyczących omdlenia z 2017 r. w podobnym tonie wypowiadają się na temat tych manewrów. Jest jednak kilka różnic, które warto przedstawić.

Nowe zalecenia z pierwszej pomocy AHA dotyczą przede wszystkim omdleń ortostatycznych i wazowagalnych. W Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope ACC/AHA/HRS 2017 pojawiły się dodatkowo dwa algorytmy dotyczące postępowania w omdleniach wazowagalnych i ortostatycznych.

Omdlenie wazowagalne (Rycina 4)
Omdlenie wazowagalne (Rycina 4)

Rola manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego w powyższym algorytmie jest znacząca. Znajdują się one w jednym rzędzie z zwiększonym przyjmowaniem soli i płynów jest to jednak niższa jakość dowodów. Najważniejsza jest jednak edukacja pacjentów (i rodziny/ otoczenia). Górną część algorytmu opisują następujące zalecenia:

Zaleca się edukację pacjentów w zakresie diagnozowania i prognozowania VVS. U wszystkich pacjentów z częstym omdleniem lub VVS wyjaśnienie diagnozy, edukacja ukierunkowana na świadomość i możliwe unikanie wyzwalaczy (np. długotrwałe stanie, ciepłe otoczenie, radzenie sobie z warunkami stomatologicznymi i medycznymi). Należy również zapewnić o łagodnym charakterze tego stanu (Klasa I; C-EO)

Manewry fizyczne przeciwdziałające obniżeniu ciśnienia tętniczego mogą być przydatne u pacjentów z VVS, którzy mają wystarczająco długi okres prodromalny (373–375). Pacjentów z prodromem omdlenia należy pouczyć, aby przyjmowali pozycję na wznak, żeby zapobiec omdleniu i zminimalizować możliwe obrażenia. U pacjentów z wystarczająco długim prodromem fizyczne strategie przeciwdziałania (np. krzyżowanie nóg, przykurczanie kończyn i / lub brzucha, kucanie) są podstawową strategią postępowania. W randomizowanym, równoległym, otwartym badaniu, skrzyżowanie nóg połączone z konwencjonalną terapią (tj. płynem, przyjmowaniem soli, doradztwem i unikaniem wyzwalaczy) przewyższało samą konwencjonalną terapię w zapobieganiu nawrotom omdleń (375).

Algorytm poświęcony omdleniom ortostatycznym umieszcza manewry fizyczne przeciwdziałające obniżeniu ciśnienia tętniczego gdzieś głęboko w części poświęconej „opcjom terapeutycznym w wybranych grupach pacjentów”.

Omdlenie ortostatyczne. Rycina 5

We wcześniejszych moich wpisach dotyczących ciśnieniomierza i omdlenia nazwałem powyższy algorytm „algorytmem szklanki wody„. W tym przypadku szybkie nawodnienie doustne lub dożylne jest bardziej preferowane w pierwszej kolejności.

Jednak spożycie płynów powinno być traktowane jako element pierwszej pomocy tylko w momencie kiedy ocenę tego omdlenia wykonuje profesjonalista medyczny dysponujący minimum ciśnieniomierzem.

Tłumaczenie słowa „przykuc”

Słowo „przykuc” to neologizm pochodzący od słowa przykucnąć. Słowo to w ostatnich latach stało się bardzo popularne i jest nacechowane dużym ładunkiem kulturowym. Określenie „przykuc” wydaje się być najszczęśliwszym określeniem. Brałem też pod uwagę słowo „przysiad” ale to nazwa pełnego ćwiczenia gimnastycznego od przykucnięcia do wstania. „Kucanie” i „przykucnięcie” brzmi bardzo infantylnie. Neologizm „przykuc” jest akceptowany przez Miodka.

Nawet jeśli ktoś uzna za nieprawidłowe to tłumaczenie to mam nadzieję że ta tabelka stanie się nośnym memem rozpowszechniającym wiedzę na temat zasad pierwszej pomocy. Cel moim zdaniem słuszny. Im więcej osób mających do czynienia z częstymi omdleniami będzie adekwatnie stosowało te zalecenia tym być może mniej będzie wezwań ZRM do omdleń wazowagalnych i ortostatycznych.

Dla kogo ta pierwsza pomoc?

Jest to kolejny patent z dziedziny „autoratownictwa”. To sam pacjent ma wykonać ten manewr (tak jak w przypadku pierwszej pomocy w krwawieniu z nosa). Pacjenci, którzy mieli zdiagnozowane omdlenia wazowagalne i/lub ortostatyczne powinni być edukowani przez lekarzy specjalistów jak mają się zachować kiedy przeczuwają że ten „koniec świata się zbliża” i co mają zrobić żeby „poczuć się lepiej”.

Bardzo ważna jest też edukacja pacjenta, rodziny i otoczenia (opiekunów, nauczycieli…). Najlepiej by było aby osobą edukującą był lekarz – nie zawsze jest to jednak możliwe. 

Nie wszystkie grupy osób z objawami wskazującymi na rychłe omdlenie uzyskają pożądany efekt po wykonaniu PCM. Zachęcenie bladej osiemdziesięcioletniej babci w kościele do tego aby spięła swe uda może być niezbyt szczęśliwym pomysłem bo w tej grupie odbiorców pierwszej pomocy bardzo często występują omdlenia z przyczyn kardiologicznych.

Należy powtórzyć że PCM są bezpieczne i nie zanotowano zdarzeń nieporządnych podczas stosowania ich w wielu badaniach.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *