Wpis dla tych co biorą udział w manewrach/ zawodach/ egzaminach/ szkoleniach jako osoby oceniane lub jako osoby oceniające.

Gra dydaktyczna, gra symulacyjna, symulacja medyczna, gra sytuacyjna, metoda sytuacyjna – to określenia jakie można użyć przy charakteryzowaniu metod dydaktycznych wykorzystywanych podczas testowania umiejętności praktycznych ratowników. Gry symulacyjne stanowią zabawę „na niby”, która ma służyć ćwiczeniu najbardziej efektywnych reakcji. W języku potocznym/ branżowym najczęściej używanym określeniem jest określenie „scenki”. Prawdopodobnie nie ma w chwili obecnej lepszej metody nauczania medycyny ratunkowej.

Scenki polegają na aranżowaniu inscenizacji stanów nagłych przy pomocy fantomów/ pozorantów w celu oceny umiejętności (praktycznych/ teoretycznych) ratowników medycznych podczas wykonywania medycznych czynności ratunkowych. Scenki (zadania) wykorzystywane są na mistrzostwach, manewrach, kursach (ITLS/ ALS/ PALS) i egzaminach zawodowych (studia licencjackie).

Komisja egzaminacyjna/ sędziowie

Osoby oceniające i tworzące scenki powinny dobrze znać założenia scenek, a także powinny wiernie odwzorowywać patofizjologie stanów nagłych. Ma to kluczowe znaczenie dla osób ocenianych.

Przykładem niech będzie adekwatny dobór słów w charakteryzowaniu objawów odmy prężnej. Blada spocona skóra, przyśpieszony, płytki oddech, wypełnione żyły szyjne, nierówno unosząca się klatka piersiowa, osłuchowo – dźwięk ściszony lub brak szmerów po stronie odmy, odgłos opukowy – bębenkowy. Niektóre z tych objawów można zasymulować na fantomie, a niektóre musi precyzyjnie dopowiedzieć osoba oceniająca. Rytm występujący w przypadku zatrzymania krążenia u osoby z podejrzeniem odmy prężnej powinien mieć postać PEA bo taki najczęściej wg wytycznych resuscytacji/ ITLS występuje w tym przypadku.

Osoby oceniające powinny mieć doświadczenie nie tylko w warunkach ZRM/ SOR, ale także pewne doświadczenie dydaktyczne. Takie osoby powinny także najpierw wziąć udział w zawodach/ manewrach zanim wezmą się za ocenianie innych osób.

Osoby oceniające scenkę powinny dołożyć wszelkich starań, aby ocena uczestników była jak najbardziej miarodajną jak i sprawiedliwą metodą sprawdzenia umiejętności ratowników.

Tworzenie scenek jest „sztuką” w pełnym tego słowa znaczeniu. Najbardziej wiarygodny scenariusz scenki pisze „życie” dlatego najlepszymi scenarzystami są osoby, które mają już pewną praktykę w zawodzie ratownika medycznego. Sam scenariusz to za mało. Należy stworzyć odpowiednio skrojony do „scenki” arkusz ocen, a także zaangażować odpowiednie siły i środki w postaci fantomów lub pozorantów. Niektóre scenki to prawdziwe majstersztyki symulacyjne, dopracowane w każdym szczególe z wieloma alternatywnymi scenariuszami, które rozwijają się w zależności od postępowania zespołu.

Tworzenie scenek na podstawie nieswoistych przypadków klinicznych jest dużym problemem dla osób ocenianych. Przedstawiane w scence objawy powinny być oczywiste z punktu widzenia patofizjologii stanów nagłych i nie powinny stwarzać jakichkolwiek wątpliwości osobom ocenianym przygotowującym się z dostępnej aktualnej wiedzy podręcznikowej. W tworzeniu scenek nie chodzi o to aby zagiąć osobę ocenianą, ale potwierdzić umiejętności i wiedzę tej osoby. Jednak pewna finezja w tworzeniu scenariuszów scenek jest mile widziana przez osoby oceniane.

Sprzęt i pozoranci

W Polsce obecnie klasycznym fantomem bazowym jest SimMan firmy Laerdal. Coraz więcej pojawia się SimMan opartych na bardziej rozbudowanych SimPadach. W większych ośrodkach akademickich pojawiają się także centra symulacyjne oparte na fantomach SimMan Essential. Można tworzyć własne scenariusze lub bazować na rozbudowanych scenariuszach komercyjnych.

Pozoranci to najczęściej osoby, które są związane z ratownictwem. Studenci ratownictwa medycznego to naprawdę wdzięczny materiał pozoracyjny. Z jednej strony wczuwają się w rolę pacjenta, a z drugiej strony sami obserwują działanie zespołów wyciągając ważne wnioski na przyszłość. Charakteryzacja pozorantów jest ważnym elementem, ale bardzo często to umiejętności aktorskie pozorantów mają kluczowe znaczenie. Inteligentne wczucie się w rolę pacjenta przez pozoranta jest wielką sztuką.

Po co?

Odpowiedź na to pytanie nie jest taka prosta. Celowość wykorzystania scenek jako metody dydaktycznej jest uzależniona od kontekstu. Inaczej będzie oceniane wykonanie scenek na mistrzostwach, a inaczej na egzaminach.

Mistrzostwa/ zawody – zespoły najczęściej 3 osobowe wędrują między zadaniami (scenkami) i oceniani są przez sędziów wg wcześniej przygotowanych kwestionariuszy. Oceniana jest głównie praca grupowa, szybkość i prawidłowość wykonania medycznych czynności ratunkowych w stanach zagrożenia życia. Nadrzędnym celem mistrzostw jest rywalizacja zespołów w zdobywaniu punktów za scenki. Scenek jest wiele więc zespoły taśmowym sposobem przewijają się przez całą imprezę. Niewiele czasu poświęca się kreowaniu informacji zwrotnych dla poszczególnych zespołów. Wątpliwości budzą niemal zawsze metody oceniania zespołów. Medycyna ratunkowa to nie bieg na 100 m! To dyscyplina trudniejsza w obiektywnej ocenie.

Manewry – w tego typu imprezach rywalizacja ma mniejsze znaczenie. Najważniejsze są walory edukacyjne. Nie ma takiej napinki jak na zawodach. Przemierzanie między punktami staje się  czystą przyjemnością/ zabawą. „Bawiąc uczyć” o ile ostre zespoły wieńcowe, NZK i urazy wielonarządowe można nazwać zabawą. Poświęcenie co najmniej 2 minut po każdym zespole na podsumowanie dokonań lub błędów jest moim zdaniem najważniejszym elementem manewrów.

Mistrzostwa/ zawody są ciekawymi i cennymi imprezami dla osób, które chcą się sprawdzić w współpracy zespołowej i podszlifować swoje umiejętności poprzez naukę także na własnych błędach, które lepiej popełnić podczas symulacji niż w rzeczywistości.

Egzamin.  Jeśli scenka staje się źródłem oceny końcowej studenta/ kursanta wiąże się to z podwójnym stresem: „zabiję pacjenta czy nie?” i „czy uda mi się to zaliczyć?”. Ten podwójny stres to dobra próba dla każdego ratownika medycznego zwłaszcza tego niedoszłego. Osoba która podchodzi do egzaminu wie czego się spodziewać. Pytanie tylko czy dobrze opanowała materiał i czy dobrze przećwiczyła czynności manualne. Egzamin praktyczny w postaci scenki jest dobrym sposobem „wymuszenia” przyłożenia się do nauki. Tam nie bardzo da się ukryć „brak wiedzy”.

Na egzaminach dla ratowników medycznych z większym doświadczeniem zwraca się mniejszą uwagę na technikę wykonywanych zabiegów, gdyż brakuje czasu na wykonywanie rzeczy oczywistych. Kluczowe jest świadome i szybkie podejmowanie decyzji krytycznych w stanach nagłych. Oceniane są także umiejętności liderowania w zespole. Umiejętności nietechniczne (non-technical skills) stały się bardzo ważnymi elementami w edukacji ratowników. Świadczą o tym odrębne rozdziały w podręcznikach do takich kursów jak: ATLS, PHTLS, ALS.

Najczęstsze założenia scenek

Czas: 10 minut. Przedstawiane jest krótkie wezwanie dyspozytorskie. Czas dojazdu do pacjenta/ pacjentów. Miejsce zdarzenia (miejscowość/ charakterystyka miejsca). Pora dnia z orientacyjną godziną. Realne możliwości sił i środków: LPR (noc/dzień)/ centrum urazowe/ wyspecjalizowany oddział szpitalny… Po przedstawieniu scenki powinien wystąpić czas (2 min) na przygotowanie sprzętu potrzebnego w zdarzeniu.

Na miejscu zdarzenia

Charakteryzacja miejsca zdarzenia, lub wskazówki osób oceniających / świadków zdarzenia powinny być jasne i powtarzalne dla wszystkich zespołów biorących udział w egzaminie/ manewrach/ mistrzostwach. Dotyczy to przede wszystkim tzw. „pierwszej piątki” z ITLS, parametrów i objawów pacjenta. Wiele objawów związanych z chorobami wewnętrznymi takimi jak duszność, omdlenie, czy drgawki może mieć swoje źródło w czynnikach zewnętrznych, które powinny być ocenione przez zespół z punktu widzenia bezpieczeństwa własnego, poszkodowanych jak i świadków zdarzenia. Sygnalizowanie świadomej identyfikacji możliwych problemów przez zespół jest ważnym elementem we wstępnym różnicowaniu pochodzenia stanów nagłych. Bardzo często już na podstawie informacji rozpoznanych w „pierwszej piątce” członkowie zespołu powinni kierunkować własne działanie.

ABCDE

Ocena pacjenta według schematu ABCDE umożliwia szybkie wykrycie stanów zagrożenia zatrzymaniem krążenia oraz podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych na tej podstawie. Podstawowym środowiskiem badania dla ratowników medycznych jest ZRM i na bazie możliwości zespołów podstawowych powinno być oceniane działanie ratowników medycznych. Ostatnie zmiany w naszym ustawodawstwie sprawiają że coraz częściej środowiskiem oceny będzie także SOR/ MET (zespół resuscytacyjny w szpitalu). Przykładem są scenki w certyfikowanych kursach Polskiej Rady Resuscytacji (np.: ALS). Poniżej przedstawiam w tabelce kluczowe elementy oceny pacjenta wg schematu ABCDE ich interpretacje i typowe postępowanie.

Badanie	Artefakty	Kluczowe decyzje wynikające z szybkiej oceny
Pierwsza 5	Bezpieczeństwo, zagrożenia, liczba pacjentów, siły i środki, mechanizm urazu,	Rozważenie natychmiast lub w trakcie badania: triage, centrum urazowe lub inny ośrodek specjalistyczny? Możliwość wezwania służby wspierającej PRM. Algorytmy medycyny katastrof.
A (drożność)	Ręczne/ inne udrożnienie d.o., SpO2 ↓,	Tlenoterapia bierna/ czynna, Zastosowanie u.g., rurki nosowo – gardłowej, urządzeń nadkrtaniowych, intubacji, konikopunkcji.
B (oddech)	Ilość, jakość, osłuchanie i opukanie klatki piersiowej, tchawica + żyły szyjne, EtCO2 ↑↓	Oddechy patologiczne – postępowanie, odbarczanie odmy prężnej, zabezpieczenie odmy otwartej, DOPES, czynna analiza EtCO2, inne dostępne informacje diagnostyczne.
C (krążenie)	Tętno ↑↓ (centralne, obwodowe), kolor skóry (sinica obwodowa, centralna), ucieplenie, wilgotność, nawrót kapilarny > 2s., ciśnienie t. ↑↓, EKG, diureza ↑↓. tony serca.	Algorytmy: wstrząs, rytmy defibrylacyjne/ niedyfibrylacyjne, OZW, rytmy zagrażające życiu (tachyarytmie/ bradyarytmie), zatrucie tlenkiem węgla, anafilaksja, odwodnienie, hipotermia. Dostęp i.v./o.s.
D (neurologia)	Źrenice, napięcie mięśniowe, glikemia↑↓, AVPU/GCS, babiński+/-, triada Cushinga, objaw Battle’a, siła mięśniowa	Algorytm: udar,  uraz głowy, uraz kręgosłupa, hipo/hiperglikemia, zatrucia.
E (ekspozycja)	Krwawienia, zmiany skórne (zabarwienie malinowe, plamy opadowe, podbiegnięcia krwawe, wybroczyny, pokrzywka…), obrzęki, żylaki, oparzenia	Algorytmy: hipowolemia, anafilaksja, zatrucie tlenkiem węgla, niewydolność krążenia, oparzenia. Pewne znamiona śmierci.

Powtórna ocena pacjenta wg schematu ABCDE również jest punktowana. Należy więc dążyć do przeprowadzenia tego badania w momencie zauważalnej zmiany parametrów pacjenta (stan świadomości, przyśpieszenie oddechów, zatrzymanie oddechu…) lub/i po każdej znaczącej interwencji dokonanej na pacjencie (np.: przełożenie na deskę)

W trakcie scenki obowiązkowym elementem jest zebranie wywiadu SAMPLE, który zdobi niemal wszystkie kwestionariusze ocen. Jeśli pojawia się ból mile widziane OLDCARD i skala NRS.

Wiele scenek obowiązkowo kończy się zatrzymaniem krążenia bez względu na to czy zespół sprawi się dobrze czy też źle. W trakcie resuscytacji oceniane jest także aktywne poszukiwanie 4h/4t, natomiast po resuscytacji opieka poresuscytacyjna.

Urazówka

W Polsce kluczowym badaniem ocenianym podczas scenek urazowych jest prawidłowe i konsekwentne wykonanie szybkiego badania urazowego ITLS z wykorzystaniem metody „zrób to”. Dalsze postępowanie z pacjentem takie jak decyzja o transporcie, rodzaj transportu, sposób ewakuacji z miejsca zdarzenia również bywają oceniane.

Wprowadzenie przez zespół oceny pacjenta wg schematu CAB jest także ważnym elementem oceny zespołów w scenkach urazowych. Nie rozpoznanie dużego krwawienia zewnętrznego i nie podjęcie tamowania krwawienia przed podjęciem RKO jest bardzo często traktowane jako błąd krytyczny w scence.

Coraz częściej w symulacjach brane jest pod uwagę prawidłowe wykorzystanie skali NRS w trakcie leczenia bólu. Podanie odpowiedniego środka przeciwbólowego i ponowna kontrola bólu po 5 minutach to kolejne punkty za prawidłowo wykonane działanie.

Przyjeżdża ZRM S/ przylatuje LPR/ przyjeżdżasz na SOR/ CU

Po zakończonej scence  na manewrach/ mistrzostwach / zawodach kierownik zespołu referuje osobie oceniającej stan pacjenta. To bardzo ważny element scenek, który pokazuje przede wszystkim jaka jest wstępna diagnoza postawiona przez kierownika zespołu. Najlepszym ustandaryzowanym sposobem przekazywania informacji o pacjencie jest protokół AT-MIST (rekomendowany przez European Trauma Course i Advanced Trauma Life Support).

A	(age) wiek, płeć
T	(time of trauma) czas od urazu
M	(mechanism of trauma) mechanizm urazu
I	(injuries) rodzaj obrażeń
S	(symptoms) objawy i parametry życiowe
T	(treatment) zastosowane leczenie i zakres spodziewanych działań

Karta MCR

Jest moim zdaniem bardzo ważnym elementem oceny zwłaszcza podczas egzaminów praktycznych na studiach. Ćwiczenie wypełniania tego dokumentu powinno być integralnym elementem nauczania. Każda scenka powinna być zakończona wykonaniem takiej karty. Przelanie tego co zauważono, co zbadano, co wykonano przy pacjencie na kartę MCR powinno potwierdzić to że kierownik zespołu działał z premedytacją i zapamiętał wszystkie parametry. Układanie sobie szybkich regułek do typowych stanów nagłych buduje medyczny zasób słów i powinien ułatwić studentowi wykonywanie zawodu ratownika medycznego w przyszłości.

Podsumowanie scenek

Zauważyłem że w Polsce bardzo często skraca się ten ostatni etap do minimum. Likwiduje się także możliwość wypowiedzi uczestników scenek, a to bardzo ważny element metody symulacyjnej. Oficjalnie tłumaczone jest to brakiem czasu… Na mistrzostwach po prostu emocje sięgają zenitu i dochodzi do wielu niepotrzebnych konfrontacji słownych jak i rękoczynów. Na manewrach chodzi o to aby jak największa liczba zespołów poćwiczyła sobie więc nie ma za dużo czasu na indywidualną ocenę każdej grupy z osobna.

Po każdej scence powinno znaleźć się przynajmniej dwie minuty na omówienie dobrych i złych stron występu. Idealną sytuacją byłaby także możliwość wypowiedzenia się członkom zespołów i podjęcia dyskusji z osobami oceniającymi. Ze względów bezpieczeństwa tych ostatnich unika się tworzenia takich sytuacji podczas zawodów/ mistrzostw.

Każde zawody/ manewry mają ogólne podsumowanie, w którym sędziowie wypowiadają się na temat kluczowych elementów scenek, czego oczekiwali od zespołów i jakie były punkty krytyczne.

Droga samuraja

Jeśli Ty i Twój zespół wygrywacie wszystko co się da i roztrzaskujecie wszystkie scenki przed czasem ze 100 procentową skutecznością to znaczy że już czas przestać brać udział w takich imprezach i zająć się edukacją innych. Nie ma nic ciekawego w konfrontacji z zespołami z którymi i tak wygracie. Co niektórzy twierdzą że zbyt długie i intensywne trenowanie symulacji utrudnia pracę w warunkach ZRM.

Nie jest w porządku osoba, która na co dzień jest wykładowcą akademickim (instruktor ratownictwa medycznego) i startuje w zawodach. Często w regulaminach zawodów funkcjonuje zapis zakazujący startu osobom zajmującym się kształceniem ratowników medycznych.

Podczas mistrzostw/ zawodów/ manewrów tworzone są osobne kategorie: studenci, osoby pracujące w ZRM/ SOR, lub KPP.

Podsumowanie

Marzy mi się sytuacja, w której Państwowe Ratownictwo Medyczne jest Państwowe i każda stacja wojewódzka posiada we władaniu zaplecze szkoleniowe (własne lub uczelni państwowej) przy pomocy którego organizuje manewry/ zawody na potrzeby własne i dla stacji sąsiednich.

Istotę symulacji stanowi doskonalenie konkretnych umiejętności i uczenie się na własnych błędach, które są popełniane w czasie bezpiecznych ćwiczeń, a nie w życiu, co w konsekwencji daje transfer określonej wiedzy, umiejętności oraz sprawności.

Słowa kluczowe w PubMed: 

simulation emergency medicine, simulation education, simulation training,

Literatura:

Symulacja medyczna przyszłością nauczania na kierunkach medycznych. M. Dąbrowski, M. Wieczorek, A. Dąbrowska [w:] Na ratunek 2/2016.

Wytyczne Resuscytacji ERC 2015.

John Emory Campbel „International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach”. Medycyna Praktyczna 2015.

Guła P., Machała W. „Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała”. PZWL. Warszawa 2015.

Czy w polskich CU stosowany jest protokół AT-MIST? D. Timler, K. Karwan, J. Nowakowski, M. Wojdak, K. Frydrysiak, D. Zyśko [w:] Na ratunek 3/2016.

Kruszewski, K. (2004). Sztuka nauczania. Czynności nauczyciela: podręcznik akademicki. (tom. I). Warszawa: PWN.