Aktywny strzelec to osoba (lub osoby) czynnie zaangażowana w zabójstwo (lub próbę zabójstwa) w miejscu przebywania dużej liczby ludzi.

Pomimo kilkunastu lat pracy w ratownictwie przedszpitalnym nie miałem do czynienia z zbyt dużą ilością takich zdarzeń w rzeczywistości. Ale ten rok był obfity w szkolenia w tym zakresie.  W 2022 r. uczestniczyłem w trzech symulacjach zdarzenia mnogiego z udziałem aktywnego strzelca i zaliczyłem kurs TC3. To chyba dużo, ale nie czuje się w tej dziedzinie wybitnym specjalistą. Postanowiłem więc prześledzić literaturę w tym zakresie.

„Aktywny strzelec” to coraz częstsze zjawisko, a terroryzm i działania wojenne w bardzo bliskim sąsiedztwie zmuszają do przepracowania pewnych tematów dosyć skrupulatnie.

W wpisie tym skupiam się przede wszystkim na artykułach badających organizacje działań medycznych w obrębie takiego zdarzenia.

W pierwszej kolejności przytoczę tłumaczenie dłuższego fragmentu pracy: Pre-hospital management of mass casualty civilian shootings: a systematic literature review (2016).

Praca ta jest przeglądem systematycznym, która ma już 6 lat dlatego postaram się dołożyć kilka dodatkowych, najnowszych wątków. Powyższa praca jest w całości dostępna online.

Joint Committee to Create a National Policy to Enhancement Survival of Mass Casualty Shooting [ 56 ] przedstawił szereg kluczowych komunikatów dotyczących postępowania przedszpitalnego w przypadku zdarzeń masowych z udziałem aktywnego strzelca, podsumowanych akronimem THREAT:

T	threat suppression	tłumienie zagrożenia
H	haemorrhage control	kontrola krwawienia
RE	rapid extraction	szybkie wydobycie
A	at the scene for assessment by medical providers referring to triage	miejsce oceny poszkodowanych przez medyków w odniesieniu do segregacji
T	transport to definitive care	transport do szpitala docelowego

Tłumienie zagrożeń i bezpieczeństwo miejsca zdarzenia

Podczas strzelaniny na wyspie Utoya w 2011 r. ograniczona komunikacja między agencjami i utrzymujące się zagrożenie ze strony strzelca spowodowały, że personel EMS nie mógł dostać się na wyspę i uzyskać dostęp do ofiar przez dwie godziny i siedem minut [ 48 ] Podobnie w raporcie ze strzelaniny w Columbine z 1999 r. , ranne ofiary nadal tkwiły w szkole ponad dwie godziny po tym, jak strzelcy popełnili samobójstwo. Ponadto z powodu awarii komunikacji zespół medyczny prawie znalazł się pod ostrzałem drużyny Special Weapons and Tactics (SWAT) [ 36 ]].

W Wielkiej Brytanii po strzelaninach w Cumbrii w 2010 r. raport Chesterman określił interoperacyjność policji i karetki jako „bardzo istotny problem prowadzący do znacznych opóźnień karetek docierających do pacjentów i pozostawienia policji do transportu rannych” [ 57 ]. W raporcie tym stwierdzono, że „rozsądne byłoby, aby opinia publiczna oczekiwała, że ​​pogotowie ratunkowe pojawi się w miejscach, w których istnieje ryzyko szczątkowe”, mimo że policja nie będzie w stanie zagwarantować bezpieczeństwa personelu [ 16 ].

Tactical Emergency Medical Support (TEMS) odnosi się do „niemilitarnej służby ratownictwa medycznego zmodyfikowanej do realiów środowiska taktycznego” [ 58 ]. TEMS obejmuje personel przeszkolony do pracy w „gorących” lub „ciepłych” strefach, do tych, którzy działają w bezpiecznych obszarach, ale mają specjalistyczne przeszkolenie w zakresie egzekwowania prawa, aby ułatwić wyższy poziom współpracy między obiema agencjami w czasie największego naporu. Zmienia się koncepcja EMS działającego w niebezpiecznych środowiskach [ 42 , 59 ].

Dowody potwierdzające skuteczność TEMS znalezione w tym przeglądzie są w większości niepotwierdzone i pochodzą z opisów przypadków [ 11 , 15 , 33 ]. Jednak kompleksowy raport oparty na wynikach z Finlandii pokazuje, że TEMS zintegrowany z codziennym EMS może zapewnić skuteczne leczenie w operacjach organów ścigania tylko w bezpiecznych strefach pracy [ 60 ].

Ostatnia koncepcja Autreya i in. w Minnesocie pod nazwą 3 Echo, „Enter, Evaluate and Evacuate” (wejście, ewaluacja, ewakuacja), analizuje uproszczoną metodę ekstrakcji i podawania ratującej życie kontroli krwotoku ofiarom aktywnych strzelców. Wydarzenia z 27 września 2012 r. w Minneapolis uruchomiły „3 Echo” [ 11].

Wdrożenie tych ram w dniu dzisiejszym doprowadziło do bezpiecznej ewakuacji wszystkich krytycznie chorych pacjentów w czasie, według wiedzy autorów, nieporównywalnym z wydarzeniami tego typu. Głównymi zasadami tych ram są poprawa komunikacji między służbami, wspólny cel wczesnego identyfikowania ofiar przez pierwszą falę organów ścigania oraz tworzenie korytarzy bezpieczeństwa dla ewakuacji. Zamiast oczyszczania dużych obszarów geograficznych, takich jak cała szkoła, ustanawia się korytarze bezpieczeństwa, aby umożliwić wczesny dostęp i ewakuację ofiar, jeszcze przed zakończeniem ataku.

Kontrola krwotoku

Krwotok jest główną przyczyną zgonów (której można zapobiec) w wyniku urazu i powoduje 30–40% zgonów [ 61 ]. Podstawową zasadą Konsensusu Hartford było to, że nikt nie powinien umierać z powodu niekontrolowanego krwawienia [ 26 ]. Przedszpitalne postępowanie medyczne podczas zdarzeń masowych z udziałem aktywnego strzelca jest określane w warunkach wojskowych przez wytyczne Tactical Casualty Combat Care (TCCC), traktujące priorytetowo kontrolę masywnych krwotoków. [23 , 24 , 27 , 51 ].

Zasady te można przenosić do cywilnego reagowania, gdzie TEMS lub przeszkoleni funkcjonariusze policji muszą zostać wyszkoleni w zakresie sprawowania opieki w niebezpiecznych warunkach [ 42]. W Paryżu zastosowano strategię kontroli uszkodzeń, która koncentrowała się na utrzymaniu średniego ciśnienia tętniczego >60 mmhg za pomocą opasek uciskowych, podawaniu kwasu traneksamowego i zapobieganiu hipotermii [ 23 ]. Resuscytacja z kontrolą uszkodzeń ma na celu skorygowanie triady koagulopatii, kwasicy i hipotermii, które mogą nasilać krwawienie [ 62 ]. Zdalna kontrola uszkodzeń „Ground zero” w warunkach przedszpitalnych obejmuje zmniejszenie krwotoku za pomocą opasek uciskowych, opatrunków hemostatycznych i pasów miedniczych, minimalizację hipotermii poprzez zmniejszenie ekspozycji oraz stosowanie koców termicznych i resuscytację płynów z transfuzją krwinek czerwonych [ 63 ]; jednak aktualna literatura dostarcza ograniczonych dowodów na stosowanie przedszpitalnych produktów krwiopochodnych w warunkach cywilnych [ 64].

Ocena poszkodowanych przez medyków

Segregacja w przypadku zdarzenia masowego z udziałem aktywnego strzelca może być skomplikowana przez trwające zagrożenie i mechanizm urazu [ 36 ]. Rany powierzchowne z minimalnym widocznym krwawieniem mogą pokrywać rozległe uszkodzenia wewnętrzne i krwotok wewnętrzny i to samo dotyczy odwrotnej sytuacji; ciężkie urazy powierzchniowe nie zawsze wskazują na rozległe uszkodzenie narządów wewnętrznych [ 10 ].

Nieodłączne wyzwania związane z segregacją ran postrzałowych są potęgowane przez liczbę pacjentów, których można zobaczyć podczas zdarzenia masowego z udziałem aktywnego strzelca, a szczególne problemy są związane z incydentami pediatrycznymi [17].

Triage fizjologiczny wykorzystuje parametry życiowe, jest szybki i wymaga niewielkiego doświadczenia. W przeciwieństwie do tego podejście anatomiczne opiera się na dokładnej diagnozie urazów i może nie być możliwe bez obrazowania lub operacji [ 65 ]. Obecnie metody segregacji do zdarzenia masowego z udziałem aktywnego strzelca nie są potwierdzone wiarygodnymi dowodami [ 66 ]. W wielu pracach zawartych w tym przeglądzie segregacja została zidentyfikowana jako obszar potencjalnej poprawy lub obaw [ 13 , 30 , 48 , 49 , 53 , 54 ].

Triage to system alokacji zasobów opieki zdrowotnej stosowany, gdy dostępne zasoby są potencjalnie niewystarczające do zaspokojenia potrzeb pacjentów podczas zdarzenia masowego. Stara się zapewnić maksymalne korzyści dla większości poszkodowanych przy dostępnych zasobach [ 67 , 68 ].

W zdarzenia masowych z udziałem aktywnego strzelca przedstawionych w sekcji wyników zastosowano mieszankę systemu triage START [ 30 ] , lokalne systemy triage oparte na fizjologii [ 54 ] , nieokreślone metody triage przez doświadczony personel medyczny [ 48 ], anatomiczne miejsce metod triage wprowadzania pocisków [ 53 ] oraz, w niektórych przypadkach, szybkie przenoszenie pacjentów do pobliskich szpitali, gdzie segregacja odbywała się po przybyciu [ 46 ].

Na zdjęciach Virgina Tech w 2007 r. wskaźnik nadmiernej selekcji wyniósł 69%, mierzony jako pacjenci, którym przydzielono priorytet 1 przy selekcji, którzy faktycznie mieli Injury Severity Score (ISS) poniżej 15. Wysoki poziom nadmiernej selekcji może poważnie pozbawić chorych pacjentów środków potrzebnych do ich leczenia, a także wywierać presję na zwiększenie zdolności szpitala urazowego. The Fair Child Massacre również odnotował wysoki wskaźnik przeszacowania i wyraził potrzebę narzędzia segregacji, które mogłoby rozwiązać ten problem [ 13 ]. Zarówno masakry w Fair Child, jak i Columbine School odnotowały kwestię nieuszkodzonych pacjentów ambulatoryjnych, traktowanych jako „opóźnienie o priorytecie 3”. Zajęło to zasoby segregacyjne i uniemożliwiło identyfikację ciężko rannych. Raport z Fort Hood stwierdza, że ​​brak bezpieczeństwa na miejscu, chaotyczna organizacja segregacji i awarie komunikacji doprowadziły do ​​strachu wśród personelu ratunkowego, co zagroziło segregacji i doprowadziło do niewłaściwego lub niedostatecznego przeprowadzenia selekcji kilku pacjentów [ 54 ]. Drugi atak na tę bazę w 2014 r. doniósł o podobnych problemach z segregacją, zauważając, że trwająca ponowna ocena kliniczna była krytyczna [ 49 ].

Korzyść z wykorzystania  doświadczonych ekspertów przedszpitalnych, którzy widzieli dużą liczbę krytycznie chorych pacjentów, została zgłoszona przez pracowników zdarzenia na wyspie Utoya [ 48 ]. Od tego incydentu w Norwegii powstał krajowy podręcznik segregacji wypadków masowych [ 69 ]. Dwa inne incydenty wykazały korzyści płynące z tego, że starsi chirurdzy odgrywają kluczową rolę w triage przedszpitalnym; zamachy terrorystyczne w Jerozolimie i strzelanina w the Dark Knight cinema w Aurora Colorado [ 32 , 45 ]. Co więcej, obaj poparli również koncepcję uproszczenia wstępnej segregacji[ 31 , 54 ].

Przydzielanie pacjentów do odpowiednich usług i utrzymanie dobrego przepływu w tych szpitalach jest ważne, aby uniknąć nasycenia szpitali przyjmujących. Słaba komunikacja podczas incydentu może prowadzić do błędów w transporcie pacjentów, dostarczając pacjentów do gorzej wyposażonych szpitali [ 52 ]. Wykazano, że przyjęcie do centrum urazowego poziomu 1 zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów z najcięższymi urazami [ 70 ]. W strzelnicy Westgate przepływ pacjentów był utrzymywany dzięki zwiększonej dostępności tragarzy oraz dzięki stworzeniu systemu jednokierunkowego, dzięki czemu oddział ratunkowy był wolny od przybywających rannych [ 53 ].

Szybkie wydobycie i gotowość na wypadek zdarzeń masowych

Planowanie i gotowość na poważne incydenty skupiają się na organizacji infrastruktury obejmującej różne usługi w celu ułatwienia dobrej komunikacji, dowodzenia i kontroli, bezpieczeństwa na miejscu zdarzenia, dokładnej selekcji i transportu pacjentów w nieprzewidywalnych środowiskach [ 65 ].

Przejrzana literatura łączy gotowość na wypadek katastrofy ze skuteczną reakcją. Brak znajomości tematu i nieprzygotowanie personelu predysponuje do zamieszania i opóźnienia [11 , 13 , 23 , 24 , 28 , 30 , 32 , 36 , 49 ].

Niska śmiertelność w strzelaninie Virginia Tech w 2007 roku została przypisana szkoleniu i wspólnemu planowaniu, które były przedmiotem zainteresowania od ataków z 11 września 2001 roku [ 30 ]. Po zdjęciach do kina Aurora Dark Knight w 2012 roku autorzy zgodzili się, że tych incydentów nie powinno się ćwiczyć zbyt często i poparli ideę „ćwiczeń stołowych” [ 32 ].

(Tabletop exercises – Ćwiczenie na stole — czasami w skrócie TTX lub TTE — to nieformalna sesja oparta na dyskusji, podczas której zespół omawia swoje role i reakcje podczas sytuacji awaryjnej, przechodząc przez jeden lub więcej przykładowych scenariuszy. Atmosfera jest kolegialna i odkrywcza i nie ma na celu wprowadzić uczestników w sposób myślenia, jaki mieliby podczas katastrofy.)

Respondenci na strzelaninę w miejscu pracy w Minneapolis w 2012 r. przeszli 12-godzinny program szkoleniowy, który obejmował ćwiczenia na stole i praktyczne scenariusze, które były bardzo realistyczne z wykorzystaniem replik broni i amunicji. Szkolenie protokołu 3 Echo zaowocowało segregacją i ewakuacją pacjentów ze zgłoszoną bezprecedensową skutecznością w późniejszej akcji ratunkowej w masowej strzelaninie. Ćwiczenia międzyagencyjne, które miały miejsce rano w dniu ataków w Paryżu, uznano za kluczowy czynnik powodzenia leczenia; Jako mocną stronę podkreślono również dużą sieć szpitali koordynowaną przez Assistance Publique-Hôpitaux de Paris [ 23 ].

Zalecono proste środki zapewniające gotowość, takie jak posiadanie dedykowanych magazynów sprzętu medycznego na wypadek poważnych incydentów oraz wartość sprzętu, takiego jak lekkie nosze do transportu i śledzenia rannych pacjentów [ 11 , 48 , 71 ]. Ukierunkowane szkolenie może mieć znaczący wpływ na postrzeganie gotowości EMS. Jedno z badań wykazało, że 41% respondentów czuło się przygotowanych do zareagowania na incydent strzelania przed treningiem, a po treningu świadomości taktycznej wzrósł do 89% [ 29 ].

Awarie komunikacji są stałą cechą raportów po poważnych incydentach, a podczas masowych strzelanin mogą one mieć szkodliwe skutki [ 13 , 16 , 19 , 30 , 48 , 49 , 54 ]. 

W Fort Hood dwóch pacjentów zostało przetransportowanych do szpitali z niewystarczającym zapleczem urazowym z powodu utraty łączności [ 54 ]. Columbine w 1999 roku doświadczyła problemów z radiowymi „martwymi strefami” i nieporozumienia sprawiły, że w pewnym momencie uważano, że w szkole działało ośmiu, a nie dwóch strzelców [ 36 ].

Fałszywe alarmy podczas strzelaniny Virginia Tech w 2007 roku spowodowały niepotrzebną ewakuację karetek [50 ].

Niepowodzenie norweskiego systemu informacji medycznej w rejestrowaniu komunikacji spowodowało problemy w śledzeniu ścieżek pacjentów i szpitali docelowych. Problemy ze śledzeniem zostały również zgłoszone przez Kaplowitza w Virgina Tech 2007 [ 30 , 48 ]. Jako sposób na złagodzenie tych problemów sugeruje się posiadanie zapasowego sprzętu komunikacyjnego, wcześniej zaaranżowanych kanałów komunikacji na wypadek katastrofy i ustanowienie protokołów komunikacyjnych z władzami obszaru publicznego, takimi jak dworce kolejowe, szkoły i duże budynki [ 11 , 36 , 54 ].

Dyskusja

Ten systematyczny przegląd piśmiennictwa wskazał na potrzebę integracji taktycznych służb ratownictwa medycznego [ 11 ], ulepszoną edukację między służbami na temat skutecznej kontroli krwotoków [ 27 ], potrzebę wczesnego skutecznego segregowania pacjentów przez starszych klinicystów oraz potrzebę regularnej symulacji incydentów masowych [ 5 , 23 ].

Bezpieczeństwo sceny to wyjątkowe wyzwanie w przypadku masowych strzelanin. Aktywni strzelcy tworzą niebezpieczne i nieprzewidywalne środowisko, w którym liczba ofiar może stale rosnąć, a bezpieczeństwo personelu ratunkowego jest zagrożone. Słabe bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia opóźnia personel EMS leczący pacjentów i przyczynia się do niepowodzeń w organizacji i komunikacji poważnych incydentów [ 13 , 16 , 24 , 28 , 30 , 32 , 34 – 36 , 46 , 52 – 54 ]. Agresywne wchodzenie w niebezpieczne obszary, w których znajdują się ofiary, było promowane w zgodnych oświadczeniach [ 24 ].

Tradycyjna hierarchia postępowania medycznego w przypadku poważnych incydentów przedszpitalnych obejmuje segregację, leczenie, a następnie transport [ 65 ]. Ta metoda została ostatnio zakwestionowana, aby traktować leczenie masywnych krwotoków jako najwyższy priorytet, a dodatkowo stworzyć przepis na przeniesienie nierannych ocalałych do oddzielnego ośrodka dla osób, które przeżyły, aby zmniejszyć obciążenie szpitali przyjmujących ciężko rannych. Wielka Brytania wprowadziła ostatnio te zmiany w swoim systemie segregacji zgodnie z zaleceniami Królewskiego Centrum Medycyny Obronnej po badaniach ukończonych podczas konfliktów w Iraku i Afganistanie oraz zgodnie z zaleceniami London Bombings Inquiry [ 72 ].

Amerykańska Federalna Agencja Zarządzania Kryzysowego w 2013 r. stworzyła dokument źródłowy. Zalecała wspólne planowanie i szkolenie personelu organów ścigania i ratownictwa medycznego, praktykę szybkiego leczenia i ewakuacji, stosowanie ćwiczeń stacjonarnych i terenowych oraz ustandaryzowaną terminologię [ 37 ]. Wspólne szkolenie i przygotowanie do poważnych incydentów, bardziej ogólnie w Wielkiej Brytanii, jest przedmiotem wspólnego programu interoperacyjności służb ratunkowych, którego celem jest poprawa komunikacji, świadomości sytuacyjnej i współpracy trzech służb ratunkowych poprzez wspólne szkolenia i ćwiczenia [ 73 ].

Ograniczenia

Dokonanie bezpośredniego porównania podobnych incydentów jest czasami trudne, a anegdotyczne dowody w poszczególnych raportach oznaczają, że w niektórych przypadkach zasadność zaleceń była niepewna. Nie ma odpowiednich zwalidowanych narzędzi oceny jakości, więc użyto niezwalidowanej listy kontrolnej. Wykluczono literaturę nieanglojęzyczną i nie przeprowadzono metaanalizy danych. Dokumenty i dochodzenia rządowe skupiają się albo na działaniu organów ścigania na motywach strzelca, a mniejszy nacisk kładzie się na pomoc medyczną w nagłych wypadkach [ 16 , 19 ].

Wymagane jest jednolite i kompleksowe raportowanie strzelanin masowych, wraz z dedykowaną bazą danych rejestrujących występowanie tych incydentów poza USA [ 5]. Epidemiologia w tym globalnym zjawisku jest niekompletna; doświadczenia kliniczne ze strzelanin w wielu krajach nie zostały opublikowane, w tym głośne wydarzenia, takie jak ataki w Sousse w Tunezji 2015. Przegląd ten opiera się na niskiej jakości retrospektywnej analizie opisu przypadku i anegdotycznej opinii ekspertów. Istnieje potrzeba opracowania wysokiej jakości raportów i badań w tym obszarze. Prawdopodobnie w tym temacie wystąpi błąd zgłaszania ze względu na jego wrażliwość, a niektóre dokumenty mogą zostać sklasyfikowane ze względu na zaangażowanie agencji antyterrorystycznych. Zaletą tego przeglądu jest posiadanie dwóch autorów z dużym doświadczeniem przedszpitalnym, zastosowanie podejścia systematycznego oraz uwzględnienie dodatkowych informacji z szarej literatury.

Wniosek

Zdarzenia masowe z udziałem aktywnego strzelca wśród ludności cywilnej stanowią rzadkie, ale powtarzające się wyzwanie dla służb ratowniczych z różnymi wyzwaniami związanymi z zarządzaniem. Ten systematyczny przegląd zidentyfikował 14 opisów przypadków i 33 dalsze dokumenty, wykorzystując strategię systematycznego wyszukiwania szczegółowo opisującą przedszpitalną reakcję medyczną na masowe strzelanie do 1649 osób oraz zebrano porady i wnioski z doświadczeń zaangażowanych osób.

TEMS może zharmonizować tłumienie zagrożeń i interwencje medyczne w obrębie kordonu, zapewniając platformę lepszej edukacji, szkoleń i komunikacji na miejscu zdarzenia. Sprzęt do tamowania krwotoków powinien być szeroko dostępny wraz z edukacją między oddziałami i ogólną edukacją społeczeństwa na temat skutecznego tamowania krwawienia w przypadku urazów penetrujących. Stosowanie i skuteczność poszczególnych narzędzi segregacji nie jest dobrze ugruntowane, ale wykorzystanie starszych świadczeniodawców do przeprowadzenia wstępnej oceny wydaje się zwiększać skuteczność zarządzania wypadkami. Regularne i konkretne wielodyscyplinarne i wielodziałowe ćwiczenia przygotowawcze mają zasadnicze znaczenie dla zapewnienia skutecznej reakcji i powinny obejmować lokalne władze publiczne i prywatne w ćwiczeniach obejmujących szkoły i inne obszary publiczne.

Jednolite i kompleksowe zgłaszanie poważnych incydentów, wymagające uzgodnionej nomenklatury, wymaga poprawy i ułatwi postęp w badaniach [ 74 ]. Niedawno stworzono w tym celu narzędzie sprawozdawcze [ 5 ].

W przypadku dużej liczby ofiar  zdarzenia mnogiego z udziałem aktywnego strzelca możemy zapomnieć o tym że pierwszy ZRM ogarnie medycznie całe zdarzenie (zwłaszcza w przypadku funkcjonowania ZRM dwuosobowych).  Na miejscu w początkowej fazie chaosu musi zostać kilka ZRM. Jeśli miejsce zdarzenia jest daleko od szpitali jest to kolejne wyzwanie związane z brakiem sił i środków. Tak mamy np. w Bieszczadach – tam odpada Scope and Run.

Na czym powinno więc polegać Stay and Play w takich ograniczonych warunkach?

W niektórych sytuacjach gdy dostępność usług medycznych na miejscu zdarzenia mnogiego, ilość ZRM do transportu jest niewystarczająca i odległość do szpitali jest daleka należy szukać nowych rozwiązań. Jednym z takich pomysłów forsowanych w ostatnich latach nie tylko za granicą ale też w Polsce są szpitale polowe z odpowiednio wykwalifikowanym i doświadczonym personelem oraz sprzętem.

W pracy koncepcyjnej Prehospital Trauma Care in Disasters and Other Mass Casualty Incidents – A Proposal for Hospital-Based Special Medical Response Teams 2021 przedstawiono najnowszą epidemiologię i profile grup poszkodowanych:

Zagadnienia specyficzne dla incydentów masowych

Profile kontuzji podczas zdarzenia aktywnego strzelca

Profile urazów spowodowanych wystrzałami o dużej mocy i wybuchami detonowanymi są często złożone, z masywnym krwotokiem jako główną przyczyną śmierci, której można było zapobiec  [18] . Niedawna analiza 12 masowych strzelanin do ludności cywilnej w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 30 lat zbadała występowanie powszechnych wzorców obrażeń. Ogólnie 58% ofiar doznało ran postrzałowych głowy i klatki piersiowej, a 20% doznało ran kończyn. Siedem procent wszystkich ofiar śmiertelnych zostało retrospektywnie uznanych za potencjalnie możliwe do przeżycia obrażenia. Najczęstszymi obrażeniami były rany postrzałowe klatki piersiowej. Raporty patologiczne, w których brakowało wyniszczającej patologii urazowej podczas autopsji, skłaniają autorów do zasugerowania, że ​​ofiary te prawdopodobnie zmarły z powodu odmy prężnej lub innej uleczalnej niewydolności oddechowej  [10] .

Odnotowano ponadto, że obrażenia odniesione w cywilnych wypadkach strzeleckich znacznie różnią się od obrażeń w walce  [10] . Urazy głowy i tułowia są rzadsze na polu walki (48% w porównaniu do 72% w przypadku cywilów), podczas gdy wykrwawienie kończyn jest częstsze (52-64% w porównaniu z 20% w przypadku cywilów). Na teatrze walki ponad 15% zgonów było potencjalnie możliwych do przeżycia, przy czym większość była spowodowana wykrwawieniem, w porównaniu z wcześniej odnotowanym badaniem, w którym podano 7% zgonów cywilów, którym można było zapobiec  [10,19,20] .

Profil urazu wybuchowego

Zaobserwowano, że cywilne ofiary wybuchu mają poważniejsze obrażenia niż te odnotowane w badaniach bojowych. Podczas gdy 10% ofiar urazów niebędących terrorystami może mieć wskaźnik ciężkości urazu (ISS) ≥16, odsetek ten był znacznie wyższy wśród ofiar terrorystycznych wybuchów wybuchowych (blisko 29%)  [11] . Ofiary wybuchu czterokrotnie częściej prezentowały skalę Glasgow (GCS) mniejszą niż pięć niż zwykłe ofiary urazów, co odzwierciedla zwiększoną ciężkość i złożoność urazu  [11] . Ponadto ofiary wybuchu były dwukrotnie bardziej narażone na niestabilność hemodynamiczną  [11]. MCI stworzyły nowy typ zranienia cywilnego, z przewagą urazów głowy, klatki piersiowej i brzucha. W odpowiedzi nasza strategia przygotowania i zarządzania tymi schematami urazów również musi ewoluować.

Nadmierna selekcja podczas incydentów masowych i katastrof

Podczas MCI skuteczna segregacja ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia dużej liczby poszkodowanych. Ustalenie, którzy pacjenci mogą odnieść korzyści z ratującej życie interwencji w terenie lub z natychmiastowego transportu w oparciu o dostępność zasobów, wpływa na całkowite przeżycie pacjentów  [21] . Dotyczy to scenariuszy obejmujących zarówno nad-, jak i niedostateczną selekcję pacjentów. Nadmierna selekcja może przydzielić zasoby pacjentom, którzy ich nie wymagają, ograniczając dostępność zasobów dla innych, którzy mogą odnieść większe korzyści. Z drugiej strony, niedostateczna selekcja może skutkować opóźnieniem opieki ostatecznej lub ratującej życie poza okno przeżywalności pacjenta. W związku z tym istnieją ugruntowane precedensy dotyczące rozmieszczania lekarzy prowadzących, aby pomagać w selekcji pacjentów w innych infrastrukturach EMS i protokołach odpowiedzi MCI w innych regionach świata [22].

Analiza reakcji przedszpitalnej na zamachy bombowe w Londynie w dniu 7 lipca 2005 r. zmierzyła wskaźniki nadwyżek wśród London Helicopter Emergency Medical Service (HEMS), która składa się z zaawansowanych wyszkolonych lekarzy i personelu paramedycznego, w porównaniu do standardowej usługi karetki pogotowia i przeszkoleni medycznie osoby postronne. Badacze odnotowali znacznie niższe odsetki prześwietleń w zespołach London-HEMS z personelem lekarzy i ratowników medycznych wynoszące 35%, w porównaniu ze średnimi odsetkami prześwietleń wynoszącymi 67% z innych wcześniejszych zdarzeń na całym świecie  [22] . W tym samym badaniu odnotowano niższą niż oczekiwano śmiertelność krytyczną wynoszącą 15%  [22] .

Dla porównania, w czasie ataków na World Trade Center (WTC) 11 września 2001 r., wskaźnik przesądzenia wyniósł 70%  [22] . W tym przypadku segregacja była prowadzona głównie przez straż pożarną i ratowników EMS. Śmiertelność krytyczna podczas tego incydentu wyniosła 38%  [23] . Ta różnica w nadmiernej selekcji i krytycznej śmiertelności między atakami w Londynie i WTC może być częściowo spowodowana planem poważnych incydentów w Londynie, który wymaga obecności lekarzy na miejscu zdarzenia, aby pomóc w selekcji, zmniejszając w ten sposób nagły wzrost liczby pacjentów w instytucjach przyjmujących. (…)

Nowy proponowany model

Special Medical Response Teams (SMRT) – rozszerzenie obecnego modelu szpitalnego Emergency Response Team/Training (HERT  )

Obecnie w Stanach Zjednoczonych Hospital Emergency Response Team/Training (HERT) zazwyczaj odnosi się do planu szpitala dotyczącego wewnętrznej organizacji i reagowania na MCI lub katastrofę. Jednak niektóre instytucje w południowej Kalifornii z powodzeniem uruchomiły zespół lekarzy i pielęgniarek o tej samej nazwie, aby wspierać strażaków na miejscu zdarzenia i ratowników medycznych w zaawansowanej resuscytacji w terenie, często w sytuacjach życiowych nad kończynami, wymagających amputacji w terenie. Spośród przypadków opisanych w piśmiennictwie wzmocniony szpitalny zespół medyczny kierowany przez chirurga urazowego w towarzystwie starszego rezydenta medycyny ratunkowej i pielęgniarki urazowej był w stanie wdrożyć zaawansowaną resuscytację na miejscu zdarzenia, podczas gdy strażacy pracowali nad uwolnieniem kierowcy, który został uwięziony przez ponad dwie godziny. Dzięki wysiłkom tego zespołu wzmocnionej opieki (ECT) kierowca przeżył [27].

Aby uzupełnić protokoły ratownictwa medycznego dla istniejących ECT, zalecamy wdrożenie specjalnych zespołów reagowania medycznego (SMRT) z możliwością szybkiego wdrożenia. SMRT włączyłoby zaawansowanych, przeszkolonych po urazach lekarzy i pielęgniarki wraz z wybranymi ratownikami medycznymi z lokalnych agencji w zespoły przedszpitalne, które mogłyby zapewnić zaawansowaną resuscytację i wsparcie w zakresie kontroli uszkodzeń na miejscu zdarzenia. Głównym celem SMRT byłaby poprawa przeżywalności w warunkach przedszpitalnych. Można to osiągnąć poprzez rozpoczęcie zaawansowanej opieki medycznej w terenie, pomoc w segregacji oraz działanie jako uzupełnienie rozwoju i szkolenia zintegrowanej gotowości medycznej wśród ratowników pierwszej pomocy (np. organy ścigania, straż pożarna, członkowie społeczności).

Skład SMRT potencjalnie obejmowałby chirurga urazowego, lekarza medycyny ratunkowej, pielęgniarkę urazową i ratowników medycznych przeszkolonych w zakresie zaawansowanego leczenia urazów. Wszyscy członkowie zespołu musieliby posiadać i utrzymywać certyfikaty w zakresie resuscytacji pourazowej (tj. Advanced Trauma Life Support (ATLS) dla lekarzy lub Trauma Nursing Core Course dla pielęgniarek).

Dyskusja

Chociaż „Scoop and Run” jest tradycyjnie akceptowany jako najskuteczniejsze zarządzanie podczas MCI, ewoluująca natura MCI w obecnej erze daje możliwość wydłużenia czasu sceny, w której zespół SMRT może dokonać krytycznej zmiany. Spektrum reakcji obejmowałoby aktywną strzelaninę, a także zamierzone i niezamierzone MCI, w przypadku których zaawansowana opieka medyczna może być zapewniona w terenie, gdy szybki transport nie jest możliwy. Mówiąc dokładniej, SMRT pomagałoby w wydarzeniach z wieloma ofiarami z potencjalnie wydłużonym czasem przedszpitalnym. Mogą one ponadto obejmować incydenty z udziałem jednej ofiary z przewidywanym przedłużonym wydobyciem lub incydenty z udziałem ofiary (ofiar) na obszarach wiejskich, z dala od centrów urazowych. Może ponadto obejmować zdarzenia związane z czynnikami chemicznymi, biologicznymi, lub środki radioaktywne z przewidywaną dekontaminacją ofiar, ubezwłasnowolnieniem szpitali regionalnych lub zniszczeniem na dużą skalę w centrum miasta. Taka odpowiedź ograniczyłaby niepotrzebną komunikację między terenem a bazą.

SMRT może pomóc w szybkich procedurach selekcji i resuscytacji w drodze do szpitala u pacjentów, którzy w przeciwnym razie mieliby niewielkie szanse na przeżycie bez wczesnej zaawansowanej interwencji. Kontrola krwotoków w klatce piersiowej i jamie brzusznej to specyficzne obszary, w których SMRT może zapewnić natychmiastową ostateczną opiekę, która jest poza zakresem obecnej praktyki medyków działających w opiece przedszpitalnej. Wdrożenie SMRT nie może odbywać się kosztem dostępności zasobów w ośrodkach urazowych. Tylko selektywne regionalne ośrodki urazowe dysponujące odpowiednimi zasobami powinny opracowywać program SMRT.

Możliwości SMRT byłyby zróżnicowane w zależności od potrzeb i zasobów systemu regionalnego i służyłyby jako sposób wdrażania najbardziej zaawansowanej technologii medycznej w terenie, rozszerzając praktyki obserwowane w innych cywilnych systemach urazowych wdrażanych obecnie na całym świecie. SMRT będzie służyć jako pomoc w udzielaniu pierwszej pomocy, zapewniając resuscytację na miejscu zdarzenia, kontrolę krwawienia z kończyn, monitorowanie pacjenta (pacjentów), leczenie bólu, sedację i zaawansowane wspomaganie dróg oddechowych. Ponadto SMRT może wykonywać zabiegi wykraczające poza zakres praktyki ratowników medycznych lub procedury nierutynowe przy ograniczonym dodatkowym szkoleniu lub utrzymaniu umiejętności. Obejmują one transfuzję krwi i amputację uwięzionej kończyny (kończyn), jeśli to konieczne. W przypadku bardzo niestabilnych pacjentów z potencjalnie możliwymi do przeżycia urazami, zaawansowane środki wspomagające resuscytację, takie jak torakotomia, [15,28-30] . Procedury te są najskuteczniejsze, gdy są wykonywane szybko.

Zespół pracowałby w połączeniu z ustalonymi modelami Incident Command, aby określić, dokąd należy transportować pacjentów, aby ograniczyć przestarzałą selekcję w przypadku incydentu o dużej liczbie pacjentów. Zespół miałby działać w ramach systemu dowodzenia incydentami (ICS) i być aktywowany przez dowódcę incydentu MCI (IC), działającego w wyznaczonym obszarze, na którym mogą być najskuteczniejsi. Alternatywnie, zespół SMRT mógłby być wykorzystywany podczas masowych zgromadzeń w oczekiwaniu na jego wykorzystanie, takich jak duże wyścigi lub koncerty z setkami lub tysiącami uczestników.

Wnioski

Każdy MCI jest wyjątkowy i często wymaga ewoluującego przygotowania i szkolenia, aby odpowiednio wyposażyć świadczeniodawców do właściwej selekcji, resuscytacji i stabilizacji. Wiele dowodów potwierdza obecność lekarzy w warunkach przedszpitalnych oraz korzyści płynące z zaawansowanego szkolenia ratowników medycznych podczas rutynowej opieki w nagłych wypadkach. Model SMRT może oferować rozwiązanie służące poprawie przeżywalności MCI i ogólnego bezpieczeństwa publicznego podczas katastrof. Przyszłość SMRT leży w integracji członków zespołu w spójny system EMS. Wprowadzając lekarzy i pielęgniarki w szpitalach do warunków przedszpitalnych, a ratowników medycznych w zaawansowane techniki urazowe w szpitalu, zespoły SMRT mają potencjał, aby znacząco poprawić wskaźniki niepełnosprawności i śmiertelności związane z MCI lub katastrofami.

Jak to zorganizować w Polsce? W czasie kolejnych fal COVID 19 lokalne PSP uruchamiało namioty pod szpitalami. Obecnie w Polsce nie ma PSP które nie posiada namiotu. Sam namiot bez personelu i sprzętu to tylko namiot. Czy szpitale powiatowe/ wojewódzkie są w stanie w szybkim czasie zorganizować doświadczony personel i sprzęt do tego aby w namiocie rozłożonym przez strażaków zorganizować szpital polowy z conajmniej szejścioma stanowiskami z następującym sprzętem:

• rozkładane łóżka,
• monitory (RR, SpO2,EKG, BP, EtCO2)
• zestawy do udrażniania dróg oddechowych,
• zestawy chirurgiczne do działań w obrębie klatki piersiowej i brzucha
• leki (płyny infuzyjne, TXA, analgezja, sedacja, zwiotczające, presory, antybiotyki….)
• REBOA
• USG
• analizator parametrów krytycznych
• pompy infuzyjne
• zestawy do przetoczeń i określona ilość KKCz/ krew grupy 0
• desmurgia
• zestawy do cewnikowania
• lodówka
• nagrzewacz
• mocny i sprawny agregat, który uciągnie szpital polowy.

Po co to wszystko? Na to pytanie odpowiadają następujące prace (pełen dostęp):

• Terrorist incidents: strategic treatment objectives, tactical diagnostic procedures and the estimated need of blood and clotting products 2020.
• Remote Damage Control Resuscitation in Austere Environments 2018.

Przewiezienie tego sprzętu przez PSP/ WOT w szybkim czasie na miejsce zdarzenia też ma kluczowe znaczenie.

Dodatkowym atutem mogłyby być zespoły transportowe z ECMO działające w regionie, które też na świecie są wykorzystywane do takich działań.

Najważniejszy jest jednak zespół, który powyższy sprzęt będzie w stanie w pełni wykorzystać. Czy w Polsce mogłoby to być możliwe? Obecnie raczej nie.

Jeśli chodzi o tzw. samopomoc to na uwagę zasługuje ciekawa inicjatywa zaprezentowana w pracy Equipping Public Spaces to Facilitate Rapid Point-of-Injury Hemorrhage Control After Mass Casualty 2018.

Nie narzekam bo zdarzenia mnogie, które miałem okazje obserwować i tak kończyły się z całkiem niezłymi wynikami. W warunkach polskich na uwagę zasługuje solidarność polskiego społeczeństwa, które zawsze staje na wysokości zadania moim zdaniem bardziej niż w innych krajach. Pamiętajmy że zawsze jednak można zrobić to lepiej.

PS. 1. Na koniec polecam stustronicowy Clinical guidelines for major incidents and mass casualty events od Angielskiego NHS.

Może to tylko pdf, może to tylko pokazówka, ale tak tam właśnie podchodzą do zdarzeń masowych.

Nasza PROCEDURA POSTĘPOWANIA NA WYPADEK WYSTĄPIENIA ZDARZENIA Z DUŻĄ LICZBĄ POSZKODOWANYCH ma nieco inny kontekst i podchodzi do problemu nieco od dupy strony.

Moim zdaniem nieŁadnie to wygląda.

PS. 2. Nostalgiczny kawałek na temat…