Ten wpis poświęcony jest tematyce medycznej. #RICE, #TOTAPS, #HARM, #OTTAWARULES.
Wpis dedykowany jest medykom pełniącym funkcję ratownika narciarskiego. Osoby zajmujące się wszelkiego rodzaju zabezpieczeniami imprez masowych zwłaszcza sportowych mogą również znaleźć w tym wpisie coś dla siebie.
Gwoli wstępu
Urazy układu mięśniowo-szkieletowego występują u 85% pacjentów, którzy doznają tępego urazu; często wydają się dramatyczne, ale rzadko powodują natychmiastową sytuację zagrażającą życiu. Obrażenia te należy dokładnie ocenić i leczyć, aby nie narażać życia lub kończyny na wtórne urazy. Osoba przeprowadzająca badanie musi znać anatomię i miejsce urazu, aby chronić urazowych pacjentów przed dalszą niepełnosprawnością i zapobiec ewentualnym powikłaniom.
Triage pacjentów to nieodłączna funkcja ratownika. Podjęcie decyzji o tym czy pacjentowi potrzebna jest bardziej zaawansowana pomoc już/teraz czy tą zaawansowaną pomoc należy odroczyć jest fundamentalnym działaniem od którego zależy życie/ zdrowie pacjenta i funkcjonowanie systemu ratunkowego na określonym obszarze.
Nie ważne czy będziemy obstawiać mecz piłkarski, walkę na ringu czy pielgrzymkę na Jasną Górę. Zawsze badając naszego pacjenta, który ma jakiś problem zdrowotny będziemy musieli podjąć decyzje co do dalszych losów pacjenta. Medyk często musi podejmować tą decyzje za osobę z problemem zdrowotnym. To bardzo dziwna sytuacja… zwłaszcza gdy jesteśmy poza środowiskiem karetki, gdzie w warunkach ZRM przynajmniej możemy przewieść pacjenta do miejsca gdzie zostanie podjęta szersza diagnostyka. W przypadku obstaw nie mamy takiego komfortu bo nie zawsze wzywamy ZRM. I ratownik i pacjent powinni zachować w takiej sytuacji zimną krew.
Zacznijmy od tego że środowisko wyciągu narciarskiego warunkuje sposób postępowania ratowniczego. Karetkowe postępowanie z pacjentem urazowym znacznie różni się od wyciągowego.
Wielu pacjentów zgłasza się samodzielnie do punktu ratunkowego na zorganizowanym terenie narciarskim. Sporą grupę trzeba zwieść ze stoku przy pomocy dostępnego sprzętu specjalistycznego.
Uogólniając: pełna akcja medycznych działań ratunkowych na zorganizowanych terenach narciarskich składa się generalnie z dwóch etapów: postępowanie z pacjentem na stoku i postępowanie w punkcie ratunkowym.
Ocena miejsca zdarzenia czyli pierwsza piątka wg ITLS
Do standardowych środków ostrożności w przypadku ratownika narciarskiego należy zaliczyć:
kask narciarski – to oczywista oczywistość. W łep można dostać orczykiem, kijkiem lub nartą. Można się zderzyć z drzewem, spadającą gałęzią, pacjentem lub lancą…
gogle – bo łatwiej się jeździ w okularach, bo to fundament bezpieczeństwa w ratownictwie…
strój – dedykowany do sportów narciarskich. Nie za ciepły, nie za zimny z odzieżą funkcyjną, która szybko odprowadzi wilgoć jak zrobi się gorąco.
narty – nie mogą się za szybko wypinać. Trzeba podkręcić wagę na okuciach żeby nie wypinały się przy napierającym na nas ciężarze środku transportu (kolejne ryzyko wpisane w zawód).
Charakteryzując warunki stoku narciarskiego można określić je z punktu widzenia ratunkowego jako niebezpieczne ponieważ:
jest ślisko – śnieg ma różne oblicza: raz jest grząski, raz jest z lodoszrenią, a raz jest bryłą lodu.
jest zimno – z jednej strony zimno ma działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, z drugiej strony zimno + uraz = hipotermia urazowa. Skostniałe paluchy ratownika też mogą być problemem.
jest pochyło – nie sprzyja to łatwemu przemieszczaniu się.
buty narciarskie na nogach ratownika narciarskiego są niebezpieczne dla ratownika i pacjenta.
jest tłoczno – ruch na stoku nie jest wstrzymywany w trakcie wypadku.
Wstępna segregacja. Najtrudniejsze są te sytuacje kiedy w jednym czasie dochodzi do kilku zdarzeń, w różnych punktach stoku narciarskiego. Jak zatrzymuje się kolej i okazuje się że napęd dizlowy też nie jest w pełni sprawny. Kilkadziesiąt osób jest uwięzionych i narażonych na wychłodzenie. Zdarzenia mnogie wcale nie są takie rzadkie. Przecież stacja narciarska to w sezonie zimowym impreza masowa o podwyższonym ryzyku!
Niestety ciągle w Polsce są wyciągi, które oszczędzają na siłach i środkach. Zatrudnienie jednego ratownika narciarskiego jest skrajnie nieodpowiedzialne, nie mówiąc o wyciągach bez ratownika narciarskiego…! Tłumaczenie że pracownicy obsługi wyciągu pomogą jakby co – szybko kończy się w sądzie. Nieodpowiedzialne jest też godzenie się na pojedyncze dyżury ratowników narciarskich.
Miejsce wystąpienia wypadku dużo nam mówi o mechanizmie zdarzenia. Czy to pod ścianką czy na wypłaszczeniu możemy szacować prędkość zjazdu. Czy doszło do utraty przytomności, czy pacjent miał kask, czy pacjent zderzył się z kimś innym, czy byli świadkowie zdarzenia…?
Badanie
Po ocenie wstępnej podejmujemy decyzje czy wykonać szybkie badanie urazowe lub/i badanie miejscowe.
Wykonanie szybkiego badania urazowego jak i badania miejscowego w warunkach stoku narciarskiego jest utrudnione ponieważ nie możemy pozwolić sobie na pełną ekspozycje pacjenta z powodu niskiej temperatury. Nie możemy jednak pozwolić sobie na pominięcie próby zlokalizowania aktywnego krwawienia, zbadanie obrysu anatomicznych części ciała i przeprowadzenie wstępnego badania neurologicznego (AVPU, zorientowanie auto i alopsychiczne, ubytki neurologiczne…) przed ewakuacją pacjenta z stoku. Przeprowadzenie wywiadu SAMPLE jeszcze na stoku w trakcie działań ratunkowych to też dobra opcja.
Wszyscy narciarze rekreacyjni i snowboardziści powinni nosić kaski ochronne, aby zmniejszyć częstość występowania urazów głowy podczas ich uprawiania.
Zalecenia / obserwacje na poziomie II
Podczas przeglądu piśmiennictwa na ten temat poczyniono również następujące obserwacje:
Kaski nie wydają się zwiększać zachowania kompensującego ryzyko wśród narciarzy i snowboardzistów.
Kaski nie wydają się zwiększać ryzyka obrażeń szyi i kręgosłupa szyjnego wśród narciarzy i snowboardzistów.
Należy promować zasady i interwencje mające na celu zwiększenie i promowanie używania kasku, aby zmniejszyć śmiertelność i kontuzje głowy u rekreacyjnych narciarzy i snowboardzistów.
Dodajmy do tego zapis zawarty w ustawie z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie i ratownictwie w górach i na zorganizowanych terenach narciarskich:
Osoba uprawiająca narciarstwo zjazdowe lub snowboarding na zorganizowanym terenie narciarskim, do ukończenia 16. roku życia, obowiązana jest używać w czasie jazdy kasku ochronnego konstrukcyjnie do tego przeznaczonego.
Coraz więcej osób jeździ w kasku. Może inaczej: coraz mniej osób jeździ bez kasku. Jazda bez kasku to obciach. Implikuje to pewien medyczny problem na stoku: ściągać kask u pacjenta z podejrzeniem urazu kręgosłupa czy nie w warunkach stoku narciarskiego? Czy zakładać mu kołnierz?
WNIOSEK: Usunięcie kasku narciarskiego i zastosowanie kołnierza typu c prowadzi do zwiększonego przedłużenia odcinka szyjnego kręgosłupa. Wobec braku innych czynników klinicznych zalecamy, aby kaski pozostawiono na miejscu, a kołnierze typu c nie były rutynowo stosowane w trakcie akcji patrolu narciarskiego.
Dodatkowo należy przypomnieć że w chłodnych warunkach najwięcej ciepła z organizmu człowieka ucieka przez głowę (powtarzają to do skutku w Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej!). Nie ściąganie kasku narciarskiego w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa ma więc jeszcze jedno uzasadnienie.
Wstępne unieruchomienie urazowej kończyny przed transportem do punktu ratunkowego polega na założeniu szyny na kombinezon osoby poszkodowanej przy pomocy folii stretch (pisałem o tym tu). Ściąganie w chłodnym otoczeniu butów narciarskich w celu unieruchomienia lub obejrzeniu kończyny urazowej jest nieodpowiednie – tą czynność należy wykonać w ciepłym pomieszczeniu punktu ratunkowego.
Pełne badanie urazowe z pełną ekspozycją powinniśmy wykonać w punkcie medycznym w odpowiednich warunkach (odsyłam do aktualnego ITLS). Zwieńczeniem każdego badania urazowego powinno być badanie pulsu, motoryki i sensoryki na kończynach. Jednak w warunkach środowiska stoku narciarskiego sprawdzenie pulsu może być bardzo trudne… Pełne PMS odraczamy do badania urazowego w stacji ratunkowej.
Badanie miejscowe
Należy zacząć już na miejscu zdarzenia. Bardziej szczegółowe badanie miejscowe wykonujemy w ciepłych warunkach stacji ratunkowej. Epidemiologia urazów na stoku nie pozostawia żadnych wątpliwości – najczęstszym problemem w warunkach stacji narciarskiej są urazy kończyn z naciskiem na urazy w obrębie stawu kolanowego.
Bardzo często smutni, upadli użytkownicy zorganizowanych terenów narciarskich zadają pytanie: „czy w dniu dzisiejszym mogą jeszcze jeździć?” Nie ma głupich pytań. Czasami ratownik narciarski musi robić za zdrowy rozsądek osoby nienajedzonej tym wszystkim co daje wyciąg.
Ogólnym sposobem badania pacjentów po urazie przyjętym przez praktyków medycyny sportowej jest TOTAPS.
TOTAPS jest procesem oceny obrażeń, mającym na celu sprawdzenie, czy konieczna jest pomoc medyczna lub czy osoba po urazie może wznowić aktywność sportową. W celu oceny urazu należy wykonać następujące czynności:
T – (talk – rozmowa) Porozmawiaj z kontuzjowanym sportowcem, aby ustalić, co się stało i co usłyszał (trzeszczenie podczas urazu?). Czy jest jakiś ból? Jaka jest lokalizacja bólu? Czy ból się zwiększa? Czy obecnie słychać trzeszczenia/ chrobotania/ przeskoki ?
O – (observe – obserwuj) Spójrz na urazowe miejsce i porównaj je z symetryczną nieurazową drugą stroną (kończyną), aby zobaczyć, czy nie ma obrzęku, deformacji, przebarwienia lub krwawienia.
T – (touch – dotknij) delikatnie wyczuj obszar dla wszystkiego, co wydaje się nie na miejscu lub nietypowe. Zacznij od miejsca dalszego od zranienia i kieruj się w stronę miejsca urazu, aby ocenić wzrost bólu.
A – (active movement – aktywny ruch) Poproś sportowca o poruszenie zranionej części ciała. Jeśli nie jest w stanie wykonać polecenia, zasięgnij dalszej pomocy medycznej.
P – (passive movement – ruch pasywny) Poruszaj kończyną sportowca delikatnie i powoli, zatrzymaj się w punkcie bólu lub ograniczenia ruchu. Nie pozwól na powrót do aktywności sportowej, chyba że istnieje zakres bezbolesnego ruchu.
S – (skills test – test umiejętności) Poproś sportowca, aby wstał, chodził lub truchtał powoli. Poproś też, aby wykonał kilka podstawowych umiejętności w sporcie, który uprawiał. Pozwól na powrót do gry tylko wtedy, gdy nie sprawi to sportowcowi bólu.
Wszyscy pacjenci po urazie zgłaszający tkliwość/ ból/ ograniczoną ruchomość lub mają widoczne zniekształcenie w obrębie stawów lub kości długich powinni zostać przekierowani do ambulatorium chirurgicznego gdzie urazy badane są przez lekarzy którzy oceniają obrażenia i mają większe możliwości diagnostyczne – mogą też zlecić lub nie RTG/ MRI lub USG.
To nie znaczy że wszystkim pacjentom należy się ZRM. Własny transport do najbliższego szpitala z diagnostyką obrazową będzie dotyczył na ogół >95 % zdarzeń na zorganizowanym terenie narciarskim.
Pacjent zgodnie z swoimi prawami ma obowiązek dowiedzieć się od ratownika jaka jest jego robocza diagnoza i jakie mogą być konsekwencje nie stosowania się do zaleceń.
Wszelkie działania (MCzR), parametry, rozpoznania i zalecenia powinny być zapisane na kopii Karty Rejestru Wypadków Wyciągu i przekazane pacjentowi. Pacjent bardzo często gromadzi dokumentacje medyczną w celu uzyskania odszkodowania. Karta jest też naszym dupochronem pod warunkiem że dobrze ją wypełnimy.
Unieruchomienie transportowe
Skoro znamy epidemiologie urazów spotykanych na stoku i wiemy że gnaty uszkadzane są najczęściej to pojawia się takie pytanie: kiedy założyć szynę Kramera a kiedy założyć tylko bandaż elastyczny na urazową kończynę stosując reguły Potta?:
Unieruchamiając złamanie kości długiej należy unieruchomić tę kość i dwa sąsiednie stawy
Unieruchamiając uszkodzony staw, należy unieruchomić ten staw i dwie formujące go kości
Obie formy mają za zadanie ustabilizować kończynę. Bandaż elastyczny będziemy stosować najczęściej w przypadku podejrzenia urazu tkanek miękkich, szynę Kramera i bandaż elastyczny w przypadku podejrzenia złamania. Jednak zakładanie szyny Kramera na wszystkie urazy także na niektóre zamknięte obrażenia tkanek miękkich bywa nadgorliwością konieczną w przypadku działania ratowników nie potrafiących wykluczyć ryzyko złamania struktur kostnych.
Wiąże się to z kolejnym problemem, którym są umiejętności i doświadczenie ratownika narciarskiego. Co z tego że TOTAPS zostanie przeprowadzone wzorowo jak z interpretacją wyników i dalszym postępowaniem z pacjentem będzie krucho?
W wielu podręcznikach (KPP, pierwsza pomoc) spotykamy dobre rady w jakiej pozycji unieruchomić kończynę (zastana, fizjologiczna), z jaką siłą manewrować urazową kończynę (podobno 5 kg), a tak naprawdę w wielu sytuacjach to ból pacjenta podczas poruszania kończyną jest wyznacznikiem tego jak założymy unieruchomienie i w jakiej pozycji. Boję się ratowników, którzy z kątomierzem będą wyznaczać pozycję fizjologiczną mojej kończyny po urazie!
Kryteria Ottawskie
Do wykluczenia złamań struktur kostnych w obrębie stawów kończyn dolnych w całym cywilizowanym świecie służą bardzo czułe Kryteria Ottawskie. Kryteria te docelowo były stworzone, aby zapobiec nadmiernemu (każdorazowemu) robieniu zdjęć RTG w oddziałach ratunkowych/ ambulatoriach chirurgicznych. Jest to opcja do rozważenia w przypadku jakichkolwiek wątpliwości.
Kryteria Ottawskie w odniesieniu do ortopedii dotyczą czterech okolic anatomicznych:
Jest nawet darmowa oficjalna aplikacja z wszystkimi kryteriami (w tym SAH i wskazania do TK). Kryteria Ottawskie spotkacie też w większości popularnych kalkulatorów medycznych.
W warunkach Polskich SORów nie udało się zaszczepić stosowania Kryteriów Ottawskich. W wielu sytuacjach personel obawia się konsekwencji prawnych popełnienia błędu medycznego – jest to jednak tendencja ogólnoświatowa.
W 2014 r. na łamach strony internetowej Medycyny Praktycznej pojawił się bardzo użyteczny artykuł Jarosława Gucwy pt.: Kolano i staw skokowy – kiedy wykonać zdjęcie? Artykuł ten przybliżył technikę stosowania Kryteriów Ottawskich w odniesieniu do kończyn dolnych.
Po co ratownikom narciarskim znajomość Kryteriów Ottawskich?
W warunkach przedszpitalnych jest to przede wszystkim przystępne i relatywnie łatwe w zastosowaniu narzędzie do wstępnego wykluczenia złamania w obrębie okolic stawowych, które są najtrudniejsze do diagnozowania. Jeśli po przeprowadzeniu tej diagnostyki wiemy że powstały uraz w 99 % jest urazem tkanek miękkich w obrębie kończyn zastosujemy do ustabilizowania kończyny przy pomocy taniego, ale skutecznego/ wystarczającego zabezpieczenia w postaci bandaża elastycznego. Do czasu kontaktu z lekarzem dyżurnym ambulatorium chirurgicznego.
Nawet jeśli trafimy na ten jeden procent to wiemy że to nie zabije tego człowieka bo dostał zalecenie ustne i na piśmie udania się do najbliższego ambulatorium chirurgicznego nie na nogach tylko własnym środkiem transportu, którym przybył na wyciąg i zaleceniem nie obciążania urazowych części ciała. Jeśli mamy jakiekolwiek wątpliwości to zakładamy szynę Kramera i tak i tak wysyłamy pacjenta do ambulatorium.
Kryteria są bardzo łatwe w zastosowaniu. Nie jest to jednak jeszcze żadna diagnoza bo w obrębie stawów może pojawić się szereg problemów, które nie leczone w perspektywie długofalowej mogą prowadzić do trwałego kalectwa. Nie mniej jednak pierwsze pytanie poszkodowanego pacjenta w punkcie ratunkowym brzmi:
„Czy to jest złamanie?”
Na przykład kolano…
Szybkość pojawienia się obrzęku bezpośrednio po urazie nie jest wyznacznikiem ciężkości urazu. Np.: zerwanie więzadła krzyżowego (ACL) wiąże się z niewielkim obrzękiem lub nawet brakiem obrzęku w ostrej fazie urazu. Po urazie kolana powstaje szereg pytań na które nie jesteśmy w stanie uzyskać odpowiedzi bezpośrednio w ostrej fazie.
Czy to jest zerwanie torebki stawowej?
Czy to jest zerwanie wiązadła?
Czy to jest uszkodzenie łąkotki?
Czy to jest naderwanie mięśnia?
Czy to jest uraz rzepki?
Często zdarza się że specjaliści odraczają badanie w czasie (np.: 4 dni po urazie) kiedy ból, odruchowe napięcie mięśniowe i obrzęk tak nie ograniczają badania.
Staw kolanowy z powodu swojej skomplikowanej budowy i funkcji bardzo często ulega złożonym uszkodzeniom.
Różnicowanie: skręcenie/ zwichnięcie jest także tylko wróżeniem z kart. Są to bardzo złożone obrażenia, które nie jesteśmy w stanie ostatecznie w 100% potwierdzić bezpośrednio po urazie.
Większe męczenie pacjenta poniższymi manewrami z dziedziny ortopedii w ostrej fazie urazu może być szkodliwe, wręcz niebezpieczne w rękach niedoświadczonego, domorosłego ortopedy. Poniżej wymieniam przykłady testów funkcjonalnych dotyczące tylko i wyłącznie stawu kolanowego:
Objaw balotowania rzepki,
Test przemieszczania rzepki,
Objaw Zohlena,
Test obronny Fairbanka
Test dystrykcyjno-kompresyjny Apleya,
Test McMurreya
Test Bragarda
Test Payra
Objaw Steinmanna I,
Objaw Steinmanna II
Test łąkotkowy Böhlera-Krömera
Objaw Childressa
Test odwodzenia-przywodzenia
Test Lachmanna
Test Lachmanna po stabilizacji
Test Lachmanna bez dotykania
Test przedniej szufladki
Test pivot-shift
Test Loseego
Test Slcocuma
Test ustępowania (Jakoba)
Test szarpnięcia (Hughstona)
Test tylnej szufladki
Test opadania do tyłu pod wpływem grawitacji
Pomimo tak dużej różnorodności testów próba diagnozowania urazu stawu kolanowego w warunkach dyżurki ratowników narciarskich zawsze kończy się oddelegowaniem ratowanego na SOR.
Po urazie próba rozróżnienia uszkodzeń kostnych od stawowych jest kluczowym elementem. O tych ostatnich świadczy stwierdzona podczas badania niestabilność stawu. W przypadku kończyn dolnych pomaga nam w tym znajomość wspomnianych powyżej kryteriów Ottawskich, obserwacja (porównanie) i badanie palpacyjne w obrębie kości długich.
Protokół RICE
Naukowcy/ badacze podchodzą do protokołu RICE z dużą rezerwą.
Nie ma wystarczających dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych, aby określić względną skuteczność terapii RICE w ostrych zwichnięciach stawu skokowego u dorosłych. Decyzje dotyczące leczenia muszą być podejmowane indywidualnie, z należytym uwzględnieniem względnych korzyści i ryzyka każdej opcji, i muszą być oparte na opiniach ekspertów i krajowych wytycznych.
Nikt nie wymyślił jednak lepszego patentu na wstępne postępowanie w zabezpieczeniu urazu kończyny i wszystkie zalecenia, opinie ekspertów powielają ten sposób postępowania w pierwszej pomocy.
Poglądowym obrazkiem przedstawiającym korzyści z stosowania RICE przedstawia poniższa infografika:
RICE
R – Rest (odpoczynek). W przypadku wyciągu narciarskiego chodzi o zaprzestanie uprawiania sportu, który spowodował uraz, a także wstrzymanie się od obciążania urazowej kończyny. Czas odpoczynku będzie uzależniony od rodzaju i ciężkości urazu, a także zaleceń lekarza lub fizjoterapeuty.
I – Ice (lód). Chłodne okłady na miejsce urazu mają za zadanie zminimalizować obrzęk jak i zadziałać przeciwbólowo.
C – Compression (kompresja, ucisk). W warunkach stacji narciarskiej jedyną skuteczną (i tanią) formą ucisku jest bandaż elastyczny. Ucisk zmniejsza obrzęk i stabilizuje uraz.
E – Elevation (elewacja, uniesienie kończyny w górę). W momencie kiedy pacjent czeka na transport do ambulatorium chirurgicznego warto zalecić mu przyjęcie pozycji z uniesieniem kończyny powyżej poziomu serca.
Protokół RICE choć bardzo rozpowszechniony od końca lat 70 ubiegłego wieku też ma swoje ograniczenia i był w ostatnich latach mocno krytykowany. Pisał o tym nawet sam autor akronimu Gabe Mirkin w wpisie z 2014 r. pt.: Dlaczego lód opóźnia powrót do zdrowia. I chociaż tytuł wygląda szumnie autor na końcu przyznaje że:
Ponieważ wykazano, że nakładanie chłodnego okładu na kontuzję zmniejsza ból, dopuszczalne jest schładzanie zranionej części przez krótki czas wkrótce po wystąpieniu kontuzji. Możesz nałożyć chłodny okład na maksymalnie 10 minut, usunąć go na 20 minut i powtórzyć 10-minutową aplikację raz lub dwa razy.
Sam protokół się obronił pomimo wielu modyfikacji (PRICE, PRICE MM, MEAT, POLICE,RICER..) i jest wykorzystywany do tej pory podczas wszelakich imprez sportowych.
R
Ograniczenie ruchomości zwłaszcza w miejscu urazu w pierwszych dwóch dobach to konieczność. Niejednokrotnie jeśli nie będziemy pewni naszej diagnozy to będziemy zakładać najbardziej rozpowszechnioną szynę Kramera i przekazywać dalej pacjenta. Stopniowe wdrażanie ruchu tylko na wyraźne wskazanie ortopedy/ fizjoterapeuty. Ostateczną formę i czas unieruchomienia zleca lekarz/ fizjoterapeuta.
Konieczny jest odpoczynek, aby zmniejszyć zapotrzebowanie metaboliczne uszkodzonej tkanki, a tym samym uniknąć zwiększonego przepływu krwi. Konieczne jest również uniknięcie stresu na uszkodzonych tkankach, które mogłyby zakłócić kruche wiązanie fibryny, które jest pierwszym elementem procesu naprawy. Odpoczynek można zastosować wybiórczo, aby umożliwić pewną ogólną aktywność, ale pacjent musi unikać jakiejkolwiek aktywności, która indukuje stres lub napięcie w uszkodzonym obszarze, a tym samym może zakłócać proces gojenia.
I
Chłodzenie jest rekomendowanym sposobem radzenia sobie z bólem i obrzękiem przy świeżym urazie (patrz: Wytyczne ERC. Rozdział 9. Pierwsza pomoc). ITLS także rekomenduje chłodzenie jako jedną z form radzenia sobie z bólem i obrzękiem w przypadku urazowego pacjenta.
Z drugiej strony należy uważać, aby chłodzenia nie zastosować u pacjenta z hipotermią o którą łatwo w warunkach przywyciągowych.
Jaka taktyka chłodzenia mogłaby być dobrą praktyką w przywyciągowych urazach?
Należy też wspomnieć o tym że jest spora grupa przeciwników chłodzenia urazów i leczenia przeciwbólowego. Wśród nich jest przede wszystkim grupa fizjoterapeutów.
Modnym w tym roku akronimem wykluczającym chłodzenie i leczenie przeciwbólowe w przypadku świeżych urazów jest:
Według tego akronimu ból jest dobrodziejstwem, które trzeba wykorzystać w dochodzeniu do zdrowia, a chłodne okłady i leki przeciwbólowe spowalniają proces leczenia/ gojenia. Autorzy akronimu wykorzystują dostępne dowody naukowe do poparcia swoich tez.
Jednak dopóki pacjenci będą zgłaszać się po urazie w pierwszej kolejności do ortopedów, lub będą korzystać z usług ratowników a nie fizjoterapeutów niestety będziemy zmuszeni „spowalniać proces gojenia” dostępnymi nam tradycyjnymi metodami.
• Zaleca się stosowanie krioterapii w ostrym urazie mięśniowo-szkieletowym i pacjentom po operacji ortopedycznej jako uzupełnienie innych zabiegów leczenia bólu pooperacyjnego (zalecenie warunkowe, dowody niskiej jakości).
• Nie można zalecić określonej metody lub protokołu dostarczania krioterapii (bez zalecenia, ograniczone dowody).
Jest kilka przeciwwskazań do stosowania chłodnych okładów. Należy do nich:
nadwrażliwość na zimno;
nietolerancja zimna;
zmniejszony przepływ krwi;
cukrzyca;
choroba Raynauda;
zaburzenia czucia;
zatory tętnic obwodowych.
C
Celem kompresji jest zatrzymanie krwawienia i zmniejszenie obrzęku. Kompresję stosuje się, aby ograniczyć wielkość obrzęku spowodowanego wysiękiem płynu z uszkodzonych naczyń włosowatych do tkanki. Kontrolowanie ilości wysięku zapalnego zmniejsza ilość fibryny, a ostatecznie produkcję blizny i pomaga kontrolować ciśnienie osmotyczne płynu tkankowego w uszkodzonym obszarze.
Jeśli po założeniu bandaża elastycznego pojawi się obrzęk, drętwienie, zasinienie w obrębie unieruchomionej kończyny należy poinstruować pacjenta aby zwolnił ucisk bandaża elastycznego przez ściągnięcie go i ponowne założenie z mniejszym uciskiem.
Bandaże elastyczne są powszechnie stosowane w sporcie do leczenia i zapobiegania urazom sportowym. W przypadku kompresji bezpośrednio po urazie też jest trochę kontrowersji ale ogólnie rzecz biorąc…:
Bandaż elastyczny może wspomagać funkcję proprioceptywną stawu kolanowego i skokowego.
Celem uniesienia kończyny urazowej jest obniżenie ciśnienia w lokalnych naczyniach krwionośnych i pomoc w ograniczeniu krwawienie. Zwiększa również drenaż wysięku zapalnego przez naczynia limfatyczne, zmniejszając i ograniczając obrzęk i wynikające z niego powikłania.
W niektórych podręcznikach można spotkać jeszcze jedną literkę R na końcu tego akronimu, która oznacza Referral (konsultacja). Skonsultuj się z lekarzem lub fizjoterapeutą co zapewnia ostateczną diagnozę urazów i proces rehabilitacji.
Podsumowując protokół RICE należy zaznaczyć że stosowanie tego protokołu wymaga pewnej wprawy i doświadczenia. Praktyka na SOR/ ambulatorium chirurgiczne mile widziana.
Rozwaga i wiedza osoby stosującej protokół RICE może mieć kluczowe znaczenie w realizowaniu stwierdzenia primum non nocere.
HARM
Czynniki HARM (hot, alcohol, run, masage) lub NO HARM (nie szkodź) to tak naprawdę kazanie jakie trzeba wydeklamować osobie z urazem, która chce dojść do sprawności ruchowej w miarę szybko i nie popsuć procesu gojenia.
H (hot – ciepło) wstrzymanie się z korzystania z sauny, spa, gorącego prysznica lub kąpieli, lub stosowanie termoforów lub rozgrzewających maści ponieważ nasila to krwawienie w obrębie urazu. Jeśli chcesz się wdać w dyskusje z pacjentem lub rodziną na temat tego co lepiej leczy ból: ciepło vs zimno koniecznie przeczytaj wpis na PainSince: Ice or heat?
A (alcohol – alkohol) Nie pij alkoholu po urazie. Zwłaszcza w pierwszej fazie po urazie (ale mi się zrymowało…) ponieważ dowiedziono naukowo że alkohol skutecznie hamuje proces gojenia się wszystkich tkanek w organiźmie człowieka. Dosyć wyczerpujący i dostępny przegląd na ten temat tutaj: Alcohol Exposure and Mechanisms of Tissue Injury and Repair 2011.
R (run – bieganie) bieganie lub ćwiczenie zbyt wcześnie mogą pogorszyć kontuzję. Dlatego wysyłanie sportowca do boju po zmrożeniu urazu (Ice Spray) jest mało odpowiedzialne.
M (massage – masaż) – Unikać masażu także tego z użyciem maści rozgrzewających w ciągu pierwszych 48–72 godzin, ponieważ zwiększa to krwawienie i obrzęk.
Ból po wypadku na stoku
Stosowanie taktyk przeciwbólowych nie zawsze jest potrzebne bo pacjent nie zawsze będzie zgłaszał ból po urazie (stress-induced analgesia) lub nie będzie sobie życzył aby zwalczać jego ból (nic na siłę!). Zawsze należy zapytać sprawdzając NRS (skala numeryczna natężenia bólu). Nie należy rozdawać substancji leczniczych jak cukierki każdej zgłaszającej się osobie. Może się to źle skończyć.
Jeśli pacjent zgłasza ból w obrębie urazowej kończyny (i nie tylko) dobrą praktyką jest użycie przynajmniej chłodnych okładów. Bardzo szczegółowy i aktualizowany wpis na temat chłodzenia urazów (w języku angielskim) możecie znaleźć na www.painscience.com.
W warunkach wyciągowych śnieg w worku śniadaniowym lub lateksowej rękawiczce przyłożony do ubrania okrywającego uraz lub nałożonego bandaża elastycznego całkiem nieźle się sprawdza.
Opcją do wykorzystania są także maści chłodzące (broń Boże rozgrzewające) z środkiem przeciwbólowym lub klasyczny Ice Spray.
Jeśli pacjent zgłasza silny ból byłoby barbarzyństwem z naszej strony jeśli nie ulżylibyśmy w cierpieniu pacjenta choćby poprzez zimne miejscowe okłady. Choćby z tego powodu że droga do SOR/ ambulatorium chirurgicznego może się znacznie wydłużyć w czasie z powodu:
oczekiwania na transport do lecznicy – reszta rodziny może chcieć jeszcze pojeździć.
kolejkami charakterystycznymi dla naszej ochrony zdrowia.
Ma nie boleć – tego nas uczy guru od bólu Wondrliczek i to na nas ratownikach medycznych wymuszają też prawa pacjenta.
W przeważającej większości przypadków prawidłowo prowadzone postępowanie przeciwbólowe oraz proces naturalnego zdrowienia sprawiają, że ostry ból zwykle zanika po upływie kilku bądź kilkunastu dni. Natomiast wobec braku lub nieskutecznej terapii przeciwbólowej utrzymujący się ostry ból powoduje narastanie zmian patofizjologicznych w OUN (neuroplastyczność) i ostra postać bólu może się przekształcić w przewlekły (przetrwały) zespół bólowy. Dlatego też niezależnie od humanitarnej przesłanki uśmierzania ostrego bólu właściwe postępowanie przeciwbólowe jest konieczne także dla zahamowania rozwoju całej kaskady niekorzystnych procesów patofizjologicznych w ustroju.
(…)
Postępowanie przeciwbólowe u niehospitalizowanego pacjenta
Ofiarom urazów, które po zaopatrzeniu obrażeń nie wymagają hospitalizacji, należy przekazać dokładne informacje dotyczące leczenia przeciwbólowego w domu. Dla pacjentów zgłaszających „łagodny” ból pourazowy o natężeniu 1–4 według NRS zazwyczaj wystarczający jest analgetyk nieopioidowy, na przykład metamizol stosowany u dorosłych doustnie w dawce 0,5–1 g co 6 godzin albo podawany w podobnych dawkach paracetamol. W przypadku pacjentów zgłaszających ból pourazowy o natężeniu od łagodnego do umiarkowanego, to jest 4–6 według NRS, należy zastosować „skojarzoną farmakoterapię” i podawać paracetamol doustnie w dawce 0,5–1 g co 6 godzin oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), na przykład:
ketoprofen (50 mg) p.o. co 6 godzin
lub deksketoprofen (25 mg) p.o. co 12 godzin
lub diklofenak (50 mg) p.o., p.r. co 8 godzin
lub ibuprofen (400 mg) p.o., p.r. co 8 godzin
lub naproksen (500 mg) p.o. co 8 godzin.
Co istotne, obecnie skojarzona farmakoterapia z zastosowaniem NLPZ i paracetamolu jest jedną z podstawowych metod uśmierzania ostrego bólu, bowiem NLPZ indukują skuteczną analgezję (I poziom wiarygodności wg evidence based medicine [EBM]), a ich działanie przeciwzapalne pomaga ponadto osłabić miejscowy odczyn zapalny i obrzęk tkanek. Niesteroidowe leki przeciwzapalne redukują także zapotrzebowanie na opioidy o około 25–30%, co istotnie zmniejsza częstość występowania objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów, takich jak nudności i wymioty oraz senność. Umożliwia to wcześniejszą rehabilitację ruchową i wypisanie pacjenta do domu.
W przypadku pacjentów zgłaszających silny ból pourazowy o natężeniu powyżej 6–7 według NRS należy zastosować metamizol podawany łącznie z NLPZ i opioidem słabym (tramadol) lub silnym (oksykodon) bądź paracetamol podawany łącznie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i opioidowym lekiem przeciwbólowym (np. oksykodonem lub tramadolem).
Opioidów na wyciągu raczej nigdy nie będzie, ale nawet jeśli w skali NRS ofiara wypadku narciarskiego zgłasza 10 pamiętajmy że ten pacjent w końcu dojedzie do SOR a leki podane bezpośrednio po urazie mogą zmniejszyć zapotrzebowanie pacjenta na leki opioidowe.
Łączenie krioterapii z podaniem leków przeciwbólowych jest często wykorzystywaną opcją w przypadku wczesnej fazy urazu na całym świecie. Pomimo prac podważających zasadność wykorzystania tych metod działania przeciwbólowego, rozsądni badacze skłaniają się do podania dodatkowo leków przeciwbólowych.
Dla przykładu:
NLPZ mogą być stosowane przez pacjentów, u których wystąpiło ostre zwichnięcie stawu skokowego, głównie w celu zmniejszenia bólu i obrzęku. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania NLPZ, ponieważ wiąże się to z powikłaniami (poziom 2) i może hamować lub opóźniać naturalny proces gojenia.
W warunkach wyciągowego punktu medycznego stosowanie przez ratowników narciarskich będących jednocześnie ratownikami medycznymi przeciwbólowych leków OTC (Ketonal, Pyralgina, Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenak, Naproxen…) to opcja do rozważenia. Dobrze przeprowadzony wywiad SAMPLE i umiejętne wykorzystanie metod leczenia bólu w warunkach punktu ratunkowego stacji narciarskiej nie powinno budzić wątpliwości w XXI w.
Uprzedzając złośliwe uwagi – czyli FAQ bez pytań, ale z pytaniami w odpowiedziach…:
Tak, pacjent może być uczulony na leki! Nie poradzisz sobie?
Tak, pacjent może mieć przeciwskazania do przyjęcia leków! Nie znasz alternatyw?
Na wyciągu nie musi boleć nawet jeśli do tej pory nie podawano leków przeciwbólowych na wyciągach i nikt się z bólu nie osrał! Czy środek przeciwbólowy w postaci wsparcia psychicznego typu „do wesela się zagoi” wystarczy”?
Listek Apapu kosztuje tyle co jeden bandaż elastyczny.
…a na koniec jak stosuje się farmakologie na innych (niż polskie) stacjach narciarskich wg ankiety przeprowadzonej przez Międzynarodową Federację Patroli Narciarskich w 2017 r (Pain Management by Ski Patrol: A multinational survey of current practice) wśród 70 stacji narciarskich w 17 krajach:
Podczas oceny bólu ponad 98% ośrodków korzysta z analogowych lub wizualnych skal oceny bólu, ale tylko połowa (54%) dokumentuje wyniki. Często stosuje się środki niezwiązane z podaniem środka przeciwbólowego, takie jak aktywne ponowne ogrzewanie, szynowanie i redukcja oczywistych deformacji kości (odpowiednio 40,0%, 81,4%, 80,0%). Rycina poniżej pokazuje zgłaszaną częstotliwość stosowania prostych środków i stosowania analgezji. Brak analgezji jest przechowywany lub może być podany w 48,5% ośrodków, pomimo ponad 94% uczestników badania, którzy twierdzą, że przynajmniej 40% ich pacjentów skorzystałoby z analgezji. Jeśli stosowana jest analgezja, najczęściej dostępnymi lekami są: Paracetamol (72,2%), Ibuprofen (36,1%) i Entonox (25,0%)
Leczenie różnych urazów (SpO2 – saturacja, O2 – tlenoterapia)
DYSKUSJA I WNIOSKI. Zapewnienie wczesnego postępowania przeciwbólowego u pacjentów po urazach zostało dobrze zbadane: zmniejszenie czasu dyskomfortu pacjenta i czasu pobytu w szpitalu (Abbuhl FB i in., 2003, Sokoloff C1 i in., 2015). Nasze wyniki sugerują, że istnieją znaczne różnice w obecnej praktyce między krajami i kurortami, prawdopodobnie z powodu różnych wytycznych, szkoleń i udogodnień. Wiele patroli narciarskich nie ma licencji na leki przeciwbólowe. Jednak wiele ośrodków stosuje niefarmakologiczne metody leczenia bólu.
Logistyka
Logistyka ma bardzo duży wpływ na jakość ratownictwa narciarskiego w stacji narciarskiej. Za organizacje ratownictwa narciarskiego odpowiedzialny jest gestor, ale to osoby wykonujące zawód ratownika narciarskiego powinny zgłaszać sugestie gestorowi jak można lepiej zorganizować działanie ratownictwa narciarskiego na zorganizowanym terenie narciarskim.
Łączność – najczęściej osoby poszkodowane lub świadkowie zdarzenia zgłaszają wypadki do obsługi wyciągu. Łączność radiowa z pracownikami stacji narciarskiej jest bardzo ważnym elementem działań ratunkowych.
Lokalizacja punktu ratunkowego – musi uwzględniać dojazd ZRM i musi posiadać miejsce parkingowe bliskie wejścia do dyżurki zawsze wolne dla ZRM i środku transportu urazowego pacjenta. Do punktu ratunkowego powinna być także możliwość zjazdu ratowników narciarskich z środkiem transportu aż pod same drzwi.
Wyposażenie punktu ratunkowego – jak ambulatorium chirurgiczne z uwzględnieniem potrzeb, możliwości i umiejętności ratowników narciarskich. Deska ortopedyczna, podbieraki, kozetka… Dodatkowe udogodnienia dla pacjenta wychodzącego z punktu ratunkowego w postaci kul, czy wózka inwalidzkiego. Bardzo ważnym elementem jest codzienny termos z ciepłą, dobrze osłodzoną herbatą dla pacjentów i ratowników narciarskich.
Wszystkie powyższe elementy logistyczne przyczyniają się do dobrostanu i komfortu pacjentów w sposób pośredni lub bezpośredni.
Gwoli zakończenia
Wpis nie zawiera:
Technicznych elementów ewakuacji ze stoku narciarskiego bo to temat na szkolenie w terenie, które można sobie zafundować zgłaszając się na szkolenie do GOPR/TOPR. Temat ten nie powinno się przerabiać na sucho…
Klasyfikacji urazów bo nie będziemy tego w kółko wałkować i wykorzystywać niepotrzebnie bezkresny internet.
Wątków związanych z badaniem ITLS – szukajcie w samym źródle.
Anatomii, fizjologii i patofizjologii narządu ruchu (Bochenek jest za długi żeby go tu wkleić).
Do pozostałych rzeczy o których nie napisałem na temat urazów w prehospitalu odsyłam do ITLS i jego najnowszych aktualizacji.
W wpisie tym zawarłem jedynie kilka dodatkowych narzędzi jakimi można posłużyć się podczas organizowania opieki medycznej w warunkach zorganizowanych terenów narciarskich.
Temat, który przedstawiłem z pewnością nie jest wyczerpany.
