Wystarczy natknąć się na takie badanie aby zdać sobie sprawę z tego jak polskie PRM jest zacofane. W Kanadzie nie dyskutuje się nad tym czy ratownik może podać Adenozynę, ale czy słuszne jest zostawienie pacjenta po Adenozynie w domu? Jest słuszne…

A prehospital treat-and-release protocol for supraventricular tachycardia. Rajan Minhas, Gregory Vogelaar, Dongmei Wang, Wadhah Almansoori, Eddy Lang, Ian E. Blanchard Gerald Lazarenko, Andrew McRae,

Streszczenie:

Cel:

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy (SVT) jest powszechną arytmią leczoną w warunkach przedszpitalnych. Dysponenci pogotowia ratunkowego (EMS) najczęściej wymagają od swoich pracowników transport takich pacjentów do szpitala. Te retrospektywne kohortowe studia oceniają wpływ przyporządkowania ratowniczego i reprezentację wyników pacjentów w protokole „wylecz i wypuść” (T+R) dla nieskomplikowanych SVT.

Metody:

Dane powiązane z Alberta Health Services EMS elektroniczny zapis opieki nad pacjentem (EPCR) dla Regional Emergency Department Information System (REDIS). Zidentyfikowani zostali wszyscy pacjenci z  SVT leczeni przez EMS pomiędzy 1 września 2010 r. i 30 września 2012 r.  W bazie danych zidentyfikowano reprezentacje dla EMS lub SOR w ciągu 72 h od T+R.

Wyniki:

Znaleziono 229 potwierdzonych pacjentów z SVT w tym 75 przypadków T+R. Z tych 75 T+R przypadków 10 (13%, 95 % przedział ufności [CL] [7.4, 23]) doprowadziły do reprezentacji EMS w ciągu 72 h i 4 (5%, 95 % CL [2.1, 13]) doprowadziły do SOR. Wszystkie reprezentacje zostały przypisane do pojedynczych przypadków. Po wykluczeniu 15 przypadków które były niekompletne ze względu na ograniczenia platformy EPCR, 43 z 60 (72%) przypadków T+R spełniały wszystkie kryteria protokołu T+R.

Wnioski:

Oceniany w tym badaniu protokół T+R był zastosowany w znacznym odsetku pacjentów z SVT. Ryzyko reprezentacji ponownego T+R było niewielkie a protokół stosowany przez ratowników był uzasadniony. T+R wydaje się być wykonalną opcją dla nieskomplikowanych przypadków SVT w warunkach przedszpitalnych.

Komentarz

Co to jest T+R?

Treat and Release (T+R) oznacza leczenie pacjenta na miejscu przez przeszkolonych ratowników bez późniejszego transportu pacjenta do SOR (najczęściej określane jako „lecz i transportuj”) lub zalecenie pacjentowi konsultacji z lekarzem POZ (najczęściej określane jako „lecz i odeślij”).

Celem T+R jest zapewnienie odpowiedniej, natychmiastowej opieki ZRM która nie wymaga dalszego leczenia szpitalnego. T+R jest też używane podczas triagu w czasie katastrof i wypadków masowych wobec pacjentów, którzy mają niskie prawdopodobieństwo hospitalizacji w celu wykorzystania sił i środków dla pacjentów rzeczywiście wymagających pomocy medycznej.

T+R nie wyklucza pacjenta z indywidualnego poszukiwania opieki zdrowotnej. Zauważono następujące sytuacje w których można zastosować protokoły T+R: niewielki uraz, niewielkie krwawienie z nosa, drobne drgawki, hipoglikemia i SVT.

Na podstawie:  Emergency Medical Service “Treat and Release” Protocols: A Review of Clinical and Cost-Effectiveness, Safety, and Guidelines

Próba Valsalvy nie wystarczy…?

Jak ważny jest to algorytm postępowania w przypadku tachykardii (z tętnem) świadczy umieszczenie go w rozdziale nr 4 Wytycznych Resuscytacji 2010 który dotyczy ALS. Nie gdzieś daleko w rozdziale 8 wraz z anafilaksjami, hipotermiami czy zatruciami tylko w rozdziale 4, który  moim skromnym zdaniem powinien być w całości w zasięgu kompetencji ratownika medycznego.  Tego samego zdania są współtwórcy wytycznych:

Prawidłowe rozpoznanie i leczenie zaburzeń rytmu u pacjentów w stanie krytycznym może zapobiec wystąpieniu lub nawrotowi zatrzymania krążenia po skutecznej wstępnej resuscytacji. Algorytmy postępowania opisane w tym rozdziale skonstruowano w sposób umożliwiający osobom po szkoleniu ALS, niekoniecznie specjalistom, skuteczne i bezpieczne leczenie pacjenta w stanie zagrożenia życia. Z tego powodu starano się je przedstawić w sposób jak najprostszy. Jeżeli życie pacjenta nie jest bezpośrednio zagrożone, sposoby postępowania są różne, włączając w to podaż leków (doustnie lub parenteralnie), w stosowaniu których osoba nie będąca specjalistą może mieć mniejsze doświadczenie. W tej sytuacji istnieje możliwość poszukania pomocy kardiologa lub doświadczonego w danej dziedzinie lekarza.

W Kanadzie, USA, Australii, (…) ratownicy – praktycy mogą wykonywać niemal wszystkie algorytmy zamieszczone w wytycznych resuscytacji. Zaryzykuję stwierdzenie że w Polsce ratownicy i pielęgniarki mogą wykorzystać  zaledwie 2/3 wiedzy umieszczonej w wytycznych. Ta 1/3 wiedzy pomimo tego że znajduje się w wytycznych nie od 5 lat tylko znacznie dłużej ciągle jest niedostępna dla niby coraz bardziej wyszkolonego personelu średniego w Polsce.

Kogo można by tu było obwinić?:

– nas samych…- bo bronimy się przed rozszerzeniem naszych kompetencji wierząc że to co robimy całkowicie wystarcza w leczeniu przedszpitalnym. Przecież nawet na SOR lekarze ściągają sobie kardiologa do kardiowersji – to po co mamy się pchać do takiej roboty – zwyczajna nadgorliwość. I tak nie dostaniemy podwyżki…!

– lekarzy… – którzy nie wierzą w to że poradzilibyśmy sobie z wykorzystaniem pewnych narzędzi dostępnych do tej pory tylko specjalistom. Jednak największy opór we wdrożeniu takich rozwiązań spotyka się nie wśród specjalistów (anestezjologów, kardiologów, ratunkowych) tylko wśród lekarzy innych specjalizacji, którzy przypadkowo mogli znaleźć się na dyżurze w SPRM (wiadomo chyba dlaczego). W Polsce istnieje wiara w to że tylko „święci garnki lepią”.

– społeczeństwa… – jak rząd mógł dopuścić do tego żeby ratownik mógł użyć pavulonu!? Kto to widział żeby sanitariusze robili takie rzeczy jak doktory!?

– polityków… – poddawanie naszych kompetencji definiowaniu w rozporządzeniach jest zamrażaniem naszych kompetencji. Wszyscy doskonale widzą jak ciężko jest o jakąkolwiek nowelizację naszej ustawy. Jak polityk może mieć wpływ na katalog naszych medycznych czynności ratunkowych? – kłóci się to całkowicie z tzw.” aktualną wiedzą”, która jest wymagana od nas i różni się w chwili obecnej od ramowych założeń Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Politycy wieżą w to że pacjent się nie zatrzyma przy SVT w warunkach zespołu podstawowego. Politycy wieżą również w to że pacjent z poparzeniem górnych dróg oddechowych może poczekać z intubacją do przyjazdu zespołu S (których jest coraz mniej w Polsce) lub do przyjazdu na SOR. My też podzielamy wiarę naszych polityków. Do czasu gdy takim „pacjentem” zostaje ktoś z naszych bliskich. Wtedy możemy zadać sobie gorzkie pytanie: czy można było zrobić coś więcej? W Kanadzie lub USA można więcej.

– system… – którego reguły tworzone są przez jedną grupę zawodową.

Najważniejsze jest jednak pytanie: czy jesteśmy na to gotowi?

Odpowiedź jest prosta: nie. Co z tego że prawie na każdej karetce jest defibrylator z funkcją kardiowersji, lub pompa infuzyjna. Wyszkolenie personelu średniego w zakresie wiedzy uwzględnionej prze PRRM w piśmie dotyczącym rozszerzenia uprawnień i czynności wykonywanych przez ratownika medycznego w podmiotach leczniczych i poza nimi z 9 czerwca 2015 r. wymaga bloku zajęć na co najmniej roczne studia podyplomowe (u pielęgniarek nazywa się to „specjalizacja”) prowadzone na akademiach medycznych. W tym pół roku zajęć praktycznych zanim dostalibyśmy prawo stosowania takich narzędzi. Byłoby to jednak rozwiązanie o wiele tańsze niż kształcenie lekarzy, którzy wyjadą do pracy za granicę przy najbliższej nadarzającej się okazji. Nie oszukujmy się. Polski nie stać na szastanie lekarzami. Zanim postawi się na system rendez-vous (nie widzę innej możliwości). Należałoby zacząć tworzyć takie kursy specjalizacyjne dla ratowników medycznych i pielęgniarek.  Nie wierzę w to że każdy z nas pomimo tego że na studiach/ studium przerabiał tematy poruszone w piśmie PRRM mógłby z dnia na dzień robić kardiowersję czy RSI. Nie wszyscy jesteśmy takimi asami jak Adam Stępka. Wątpię też w to że moglibyśmy douczyć się tego na KDRM, albo na kursie ALS (ale mogę się mylić). Zwróćcie uwagę jakie umiejętności obejmuje program doskonalący dla EMT-P w Kanadzie.

Umieszczanie lekarza w karetce pogotowia jest marnotrawieniem sił i środków. Nie jest moja opinia tylko opinia wielu autorytetów w dziedzinie medycyny ratunkowej w Polsce. Wynika to głównie z rosnącego niedoboru lekarzy w Polsce oraz zapisu § 1. pkt. 6. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie ramowych procedur przyjmowania wezwań przez dyspozytora medycznego i dysponowania zespołami ratownictwa medycznego:

zadysponowanie zespołu ratownictwa medycznego, w tym lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, z uwzględnieniem najkrótszego czasu dotarcia na miejsce zdarzenia;

To znaczy że nieważne czy do zdarzenia pojedzie zespół S czy zespół P bo liczy się czas dojazdu (procedury np.: WOŚP które są sprzeczne z zapisem ww. rozporządzenia nie mają takiej mocy prawnej). Czy to oznacza że przeżycie człowieka w niektórych sytuacjach zależy od prawdopodobieństwa, które maleje wprost proporcjonalnie do obcinania karetek S w Polsce?

Smutna jest również sytuacja w której personel średni karetki S bywa czasami świadkiem nie używania narzędzi ratunkowych zastrzeżonych tylko dla lekarzy chociaż powinny być użyte w danej chwili. Te narzędzia się po prostu marnują. Marnuje się również potencjał w postaci doświadczenia personelu średniego, który można próbować oszlifować na odpowiednich kursach np. przy akademiach medycznych.

Ciekawe są opowieści reemigrantów którzy wracają do Polski z emigracji zarobkowej. Twierdzą oni że umówienie tam wizyty z lekarzem graniczy z cudem. Pomocą doraźną zajmuje się personel średni. Różnica między zarobkami lekarzy a zarobkami personelu średniego jest jeszcze większa niż w Polsce. Nie ma się co dziwić emigracji zarobkowej lekarzy.

W chwili obecnej można mówić o felczeryzacji średniego personelu. Pielęgniarki od 1 stycznia 2016 będą mogły wystawiać lub przedłużać recepty, fizjoterapeuci walczą o swoją izbę i pewną autonomię, nasze pomysły na izbę i na rozszerzenie kompetencji też wpisuje się w ten nurt. Szkoda tylko że inicjatywy tego typu są kierowane ze strony zainteresowanego środowiska, a nie ze strony rządowej, która powinna wykazać się w tym względzie pewną inicjatywą i perspektywicznym myśleniem.

Niemal we wszystkich krajach rozwiniętych cywilizacyjnie naturalne jest tworzenie poziomów doskonalenia zawodowego opartego na doświadczeniu paramedyków. Obawiam się że tego typu rozwiązanie wiązałoby się ze sporą krytyką głównie naszego środowiska.

Jak to jest w Kanadzie…?

Tak jak widać na przedstawionym na początku algorytmie są trzy poziomy wtajemniczenia:

1. Emergency Medical Responder (EMR) – odpowiednik naszego ratownika po KPP.
2. Emergency Medical Technician (EMT) – może tyle co my w chwili obecnej.
3. Emergency Medical Technologist-Paramedic (EMT-P) – brakujące ogniwo między lekarzem medycyny ratunkowej a EMT.

Tylko ratownicy EMT-P mogą tak bezczelnie postąpić z pacjentem z SVT zostawiając go w domu z karteczką. Pozostali wożą tabuny pacjentów ze zwyczajnym SVT na ichniejszy SOR. Kto to jest EMT-P? To ratownik praktyk, który ma już jakiś staż pracy za sobą i jest po odpowiednim kursie na którym dokształcany jest między innymi z RSI, podawania presorów, czy wspomnianej kardiowersji. Należy tu zaznaczyć że nawet w Kanadzie jest to proces doszkalający który ciągle trwa. Są w Kanadzie jeszcze miejsca gdzie EMT-P jeszcze nie dotarł, ale to duży kraj.

Jedno jest pewne: Kanadyjczycy przecierają ścieżkę, na którą nie odważyliby się wejść Polacy. Powyższe badanie wskazuje że wychodzi im to na dobre. Czy skorzystamy z doświadczeń krajów z wyższym rozwojem ratownictwa przedszpitalnego…?

Wracając do obwiniania… Może powinniśmy obwinić Kanadę oraz inne rozwinięte cywilizacyjne kraje o to że niepotrzebnie mieszają w głowach poczciwych i nierozgarniętych paramedyków…