Ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych jest ważnym i długo oczekiwanym aktem prawnym. 

Wypowiadam się na ten temat bo moja funkcja w pracy została wyposażona wg projektu w obowiązek wypisania karty zgonu. Kto ma się za mnie wypowiedzieć?

Kiedy pojawia się kolejny projekt (kolejna wersja projektu) zaczyna się wiele kontrowersji. Brak tej ustawy również wywołuje wiele kontrowersji bo „śmierć człowieka” nie była regulowana prawnie od lat 50 ubiegłego wieku (Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych). Ciągle pojawiają się kuriozalne informacje w mediach opisujące patologie związane z anachronizmem prawa funeralnego.

Jak będzie

Projekt ustawy w wielu miejscach jest naprawdę przemyślany i rozwiązuje wiele problemów. W tym wpisie odwołam się tylko do działu II tego projektu, który dotyczy także Państwowego Ratownictwa Medycznego.

Na przykład w artykule 12 w końcu pochylili się nad zgonem w środku transportu medycznego. Miejsce w kostnicy ma wskazać wojewódzki koordynator ratownictwa medycznego. Skończą się dzięki niemu makabryczne sytuacje które znaliśmy z pierwszych stron gazet.

Jednak w kilku miejscach ustawa wymaga poprawy lub dodania dodatkowych delegacji prawnych.

Zgon ma być stwierdzany przez trzy podmioty: lekarza, kierownika ZRM (KZRM) i koronera. Na uwagę zasługuje fakt że w projekcie nie występują już funkcje: felczera, starszego felczera, pielęgniarki lub położnej. Nie występuje też ani raz określenie ratownik medyczny. Ciekawa sytuacja.

Koroner może być wzywany przez lekarza lub KZRM jeśli występują wątpliwości, co do określenia przyczyny zgonu (tych podmiotów wzywających jest znacznie więcej).

A co jeśli się okaże że wątpliwości występują zawsze?

A najwięcej wątpliwości będzie miał KZRM. Obawiam się że tak właśnie może być w przyszłości jeśli się nie ureguluje paru kwestii.

Po za tym czemu mamy zabierać kawałek chleba koronerowi swoimi darmowymi usługami…?

Komu się to będzie opłacało, a komu nie?

Gdyby ustawa miała wejść w tym roku:

• Lekarz otrzymuje: 1/2 stawki kapitacyjnej. Jeśli lekarz nie szaleje w POZ z teleporadami to zarobek wynosi około 90 zł od 1 zgonu. Prawda niestety jest taka że przy wycenie od 59 zł do 200 zł dla jednej teleporady podejrzewam że chęć wyjazdu lekarza POZ do zgonu będzie znikoma. Jeżeli Lekarz POZ będzie miał w grafiku zaplanowane teleporady to chęć odbicia piłeczki do pogotowia będzie jeszcze większa.
• Koroner: 15% x 4651,78 (przeciętne wynagrodzenie miesięczne w gospodarce narodowej w drugim półroczu 2020 r.) = 697,767 zł.
• KZRM: 0 zł za jeden zgon.

Moje zdanie na ten temat jest takie:

Nie chciałbym w kraju, w którym miała miejsce afera łowców skór mieć tak naliczany dodatek. Hejt i tak już się leje szerokim strumieniem na medyków.

Kwota 1/2 stawki kapitacyjnej jest dla lekarzy symboliczna (koszty dojazdu nie wchodzą w rachubę) co w moim mniemaniu spowoduje że ciężar wypisywania kart zgonu w warunkach poza zakładem opieki zdrowotnej w dużej mierze będzie w Polsce spoczywał na KZRM.

Dlaczego więc KZRM nie powinien otrzymać ustawowego, miesięcznego dodatku niezależnego od ilości stwierdzonych zgonów za tą nową czynność? Doklejono nam nowy MCzR, który nie widniał w naszym Rozporządzeniu. W PRM są nim obciążeni tylko KZRM.

W uzasadnieniu jest takie tłumaczenie tej kwestii:

Należy także zauważyć, że przepisy projektu ustawy nie odnoszą się do kierownika zespołu ratownictwa medycznego, bowiem zasady organizacji, funkcjonowania i finansowania systemu Ratownictwa Medycznego określa ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zgodnie z którą zadania zespołów ratownictwa medycznego są finansowane z budżetu państwa z części, których dysponentami są poszczególni wojewodowie, natomiast działalność lotniczych zespołów ratownictwa medycznego jest finansowana w formie dotacji podmiotowej z budżetu państwa, z części, której dysponentem jest minister właściwy do spraw zdrowia.

Nowa karta zgonu

Wypisanie karty zgonu wg nowych przepisów nie będzie takim łatwym zadaniem. Zajęcie to obarczone będzie wieloma dodatkowymi problemami, które nie kończą się na wypisaniu kwitku.

Ustawa przewiduje wykorzystanie Systemu Informacji Medycznej P1 do tworzenia karty zgonu – a tam nie ma miejsca na korekty i błędy. Dodatkowo powołana została funkcja kodera – osoby, która upierdliwie będzie dzwoniła do ciebie i pytała o szczegóły ostatniego zgonu i będzie miała za to płacone (są nawet takie studia podyplomowe do tego stanowiska). Jak dodamy tutaj jeszcze artykuł 34, w którym wojewoda może wstrzymać wypłatę powyższych dodatków, jak coś się nie będzie zgadzało to chętnych do wypisywania kart zgonu ubędzie.

Ja rozumiem że młodzi lekarze szybko zaczają nowy, elektroniczny system wypisywania kart zgonów. Co z osobami, które nie będą się tego chciały uczyć za tak marne stawki i taką odpowiedzialność?

Może się okazać że w statystykach wypisywaniach kart zgonów, spośród trzech profesji będziemy przodować. Bo przecież najłatwiej i najszybciej zadzwonić po karetkę żeby rozwiązać problem zgonu. Po co czekać kilka godzin jak można poczekać kilka minut?

Należy jednak podkreślić fakt że elektronizacja karty zgonu ma być odciążeniem obywateli z konieczności dokonywania czynności zgłoszenia zgonu.

Szkolenia

Szkolenia przewidziane są tylko dla koronerów. Co z „resztą”, która podejrzewam najczęściej będzie wykonywać tą czynność? Może jakaś platforma edukacyjna by się przydała dla kilkudziesięciu tysięcy osób, którzy będą musieli w przyszłości zmierzyć się z tymi nowymi przepisami częściej lub rzadziej?

W uzasadnieniu czytamy że:

• Światowa Organizacja Zdrowia od szeregu lat wyklucza Polskę z analiz porównawczych, dotyczących umieralności według przyczyn. Podstawą wykluczenia danego kraju jest co najmniej 25% udział zgonów o nieprecyzyjnych i bezużytecznych określeniach/opisach przyczyn (garbage codes). Wraz z Polską analizą nie są objęte między innymi dane Argentyny, Azerbejdżanu, Bułgarii, Grecji, Gwatemali czy Kataru.
• Niska jakość informacji o przyczynach zgonów wynika z nieprawidłowego przedstawiania – przez lekarzy orzekających – procesu i przyczyn, które doprowadziły do zgonu. Podstawowym problemem jest pominięcie chronologicznego opisu łańcucha przyczyn/chorób odpowiedzialnych za zgon chorego lub nieprawidłowe jego przedstawienie, a w konsekwencji niewłaściwe lub nieprecyzyjne wskazanie wyjściowej przyczyny zgonu.

Brak jednak konsekwentnej walki o jakość tych danych w projekcie. Ta ustawa opiera się na „byle jakości” bo nie dość że nie próbuje się uczyć tych, którzy do tej pory wypisywali karty zgonu to dodaje się kolejną grupę osób (KZRM), którzy jeszcze mniej znają się na wypisywania karty zgonu.

Jak to powinno wyglądać u nas…? Pomysł kursu kwalifikacyjnego dla wszystkich KZRM w ramach którego powinien być przeprowadzony blok poświęcony wypisywaniu karty zgonu.

Dodatkowo po roku obowiązywania ustawy pojawia się na szkoleniu koder w delegacji z GUS (może być zdalnie) chwaląc nas lub karcąc za naszą twórczość aktów administracyjnych jakimi są karty zgonu. Korygując na przykładach z naszych kart zgonu nasz tok myślenia.

„Małe problemy” z ratownikami medycznymi

Dziwnym trafem okazało się że ratownicy medyczni nie mają numeru prawa doskonalenia zawodowego i jednocześnie nie mają możliwości logowania się do SIM P1 (ciekawe czyja to wina?). Ustawodawca przewidział nawet to i zamiast prawa wykonywania zawodu pod kartą zgonu (ci co nie mają numeru prawa wykonywania zawodu) wpisują swój PESEL także w wersji papierowej i dodatkowo:

1)     imię (imiona) i nazwisko,

2)     tytuł zawodowy,

3)     numer prawa wykonywania zawodu, a jeżeli nie został nadany – numer PESEL,

4)     dane teleadresowe obejmujące numer telefonu lub adres poczty elektronicznej

Czy w czasach RODO, ktoś oszalał? Dlaczego  mój PESEL, imię i nazwisko, telefon ma być dostępny dla nieznanych mi osób? Przecież każdy użytkownik komputera może przy pomocy tych danych wziąć w Internecie kredyt.

Nie zgadzam się na to! Długo jeszcze poczekamy na Ustawę o Zawodzie Ratownika Medycznego…?

Jak jest/ było

Jako ratownik medyczny nigdy nie wypełniałem karty zgonu. Widziałem w trakcie swojej pracy jednak niejedną śmierć.  Moim „aktem zgonu” było zawsze zaznaczenie rubryki „odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych”.

KMCzR ma małą sprawczość prawną w tej materii. Była wykorzystywana jako nośnik godziny, którą lekarz wpisywał później w karcie zgonu. Czasami prokurator ją wykorzystywał do swoich celów. Zostawianie KMCzR przy denacie do tej pory budzi wiele kontrowersji. Dziwne że Rzecznik Praw Pacjenta się w tej sprawie do tej pory nie wypowiedział. Próbowano nawet stworzyć jakiś formularz żeby tą godzinę lekarzowi zostawić.

Nauczyliśmy się regułki informacyjnej którą wypowiadaliśmy do świadków zdarzenia na jednym oddechu jak w reklamie farmaceutyków:

Proszę skontaktować się z lekarzem rodzinnym w celu wypisania aktu zgonu. Posiadając ten dokument będą mogli Państwo rozpocząć formalności związane z pochówkiem: skontaktować się z zakładem pogrzebowym i poinformować Urząd Stanu Cywilnego. Przykro nam. Zrobiliśmy wszystko co w naszej mocy.

Pytanie: skąd ten automatyczny ton?

Wyjazd do zgonu to nie jest rzadkość w ZRM i raczej nigdy nie będzie rzadkością. Wynika to z wielu czynników, które potęgują skalę zjawiska:

• „może uda się mu/ jej pomóc…?” – to argument trudny do podważenia i niejednokrotnie słusznie używany przez świadków zdarzenia/ rodzinę. Od tego między innymi jesteśmy ale… Nigdy nie jest się gotowym na śmierć swoich bliskich nawet jeśli jest to choroba nowotworowa, a pacjent ma 90 lat.  Niestety „ars moriendi nie istnieje w XXI w.” – to teza wielu wybitnych intelektualistów. Śmierć w szpitalu jest „bezpieczna” dla wszystkich („może mu jeszcze tam pomogą?”). Umieranie wśród bliskich może być zinterpretowane źle przez sąsiadów, a także rodzinę („czemu nie wezwali karetki?!”). W tym temacie czynną rolę powinna odgrywać domowa opieka hospicyjna.
• Dziwnym trafem bardzo często zastajemy pacjentów bez oznak życia z plamami opadowymi, a nawet z stężeniem pośmiertnym, chociaż przed chwilą przez telefon świadek twierdził że pacjent oddycha. Zdziwienie przychodzi jak się okazuje że nie wypisujemy kart zgonu (jeszcze)…
• „nie wiem czy oddycha…” – za mało lekcji pierwszej pomocy w społeczeństwie? Chociaż dyspozytor zachęca do RKO to z wykonaniem zachęt przez świadków zdarzenia bywa czasami trudniej. Wynika to nie tylko z niewiedzy, ale też z wiedzy że pacjent nie żyje znacznie dłużej. Chęć ekspresowego załatwienia karty zgonu bywa czasami bardzo duża. Kolejny raz zdziwienie pojawia się jak karty zgonu nie zostawiamy (jeszcze).
• „proszę zadzwonić po karetkę…” – jako informacja zwrotna z POZ.
• …

Jak pokazują powyższe przykłady pogotowie jest skazane na to żeby jeździć do zgonów bez względu na to czy ta ustawa wejdzie w życie czy też nie. Tylko że do tej pory za nami jechał lekarz rodzinny i wypisywał zawsze kartę zgonu. Tym razem projekt może to zmienić i odciążyć lekarzy POZ z tej niechcianej funkcji.

Jak to „odstępowanie od MCzR” wychodziło w skali całego kraju do tej pory? Chyba dobrze. Nie słyszałem o żadnym cudownym ożyciu zmarłego po wizycie ZRM P.

Prawdopodobnie było związane to z faktem że ZRM jest całkiem nieźle wyposażony w dodatkowe możliwości rozpoznawania zgonu lub nie przeoczenia czynności życiowych.

Czy byliście kiedyś świadkami oględzin zwłok i wypisywania karty zgonu przez lekarza POZ..?

Co my robimy lub powinniśmy robić przy odstąpieniu od MCzR?:

Jakie czynności „dodatkowe” wykonujemy podczas oględzin zwłok. Sprawdzamy szerokość źrenic i ich reakcje na światło, odruch rogówkowy. Sprawdzamy temperaturę. Osłuchujemy stetoskopem klatkę piersiową. Wydruk z monitora EKG z podwójnym wzmocnieniem to oczywista oczywistość. Może nie robimy próby lakowej, czy podwiązania palca, ale nasi pacjenci nigdy się na to nie skarżyli. No chyba nie będziemy sprawdzać dodatkowo kurczliwości serca USG? Hmm.

Po co ta skrupulatność? Bo naszych błędów się nie wybacza. Nikt nas nie obroni jak za dwie godziny pojawi się lekarz żeby wypisać kartę zgonu i okaże się że zmarły żyje (brak izby, ubezpieczenie o niskiej kwocie…). W tej materii jesteśmy od dawna poddawani kontroli.

Jeśli dojdzie do tego że KZRM będzie wypisywał kartę zgonu będziemy musieli dołożyć jeszcze większej staranności.

Gwoli podsumowania

Obecnie lekarz rodzinny pojawia się po dwóch godzinach od odstąpienia od MCzR. Koroner będzie miał podobnie z tym że nie dłużej niż cztery godziny. KZRM od razu ma być na 100 % pewny że pacjent nie żyje chociaż jak wiadomo zmiany swoiste (stigma mortis) pojawiają się w czasie kilku godzin od NZK. Im dalej od NZK tym pewniej ten zgon wygląda.

Jeśli chodzi o lekarzy to jakoś z tego wyszli obronną ręką bo nie dość że dostali do dyspozycji koronerów (wybieranych spośród własnej grupy zawodowej) to jeszcze mają dodatkowo płacone za coś co do tej pory nie było wynagradzane. Jak widać jest to przywilej tworzących prawo. Przecież nie wyznaczą sobie kary za nie wypisanie karty zgonu w odpowiednim czasie…?

„Czas” jak widać jest obecnie dużym problemem. Widać to gołym okiem w nagłówkach gazet np.: „Zwłoki leżały dwie doby zanim wypisano akt zgonu”. Może te 90 zł będzie wystarczającą kwotą żeby zmotywować lekarzy do wypisywania kart zgonu w odpowiednim czasie.

Jeśli ustawa wejdzie w życie w takiej formie KZRM dostanie rykoszetem. Bezpośrednio po nieskutecznej resuscytacji, z krwią i wymiocinami powyżej łokci tableciarz spocznie sobie przy zwłokach i długo będzie sprawdzał dane, które zapisał żeby się przypadkiem nie pomylił bo korekta nie jest możliwa. Będzie musiał też uważać żeby to co zapisał  w karcie zgonu zgadzało się z KMCzR i KZW bo inaczej koder go ukatrupi.  W tym samym czasie człowiek wpatrzony w jasny prostokąt obok człowieka zmarłego będzie musiał uspokajać lamentującą rodzinę. Całe szczęście w nieszczęściu wojewoda nie potrąci nam z wypłaty jak popełnimy błąd w karcie zgonu bo nie ma z czego potrącić. Tylko wysyłający będzie miał pretensje do nas że tak długo nie jesteśmy zieloni na jego monitorze.

Jest w tym wszystkim miejsce na człowieka? Na ludzi, którym przed chwilą zawalił się świat?

Nie ulega wątpliwości że „ze zwłokami, szczątkami ludzkimi lub popiołami ludzkimi postępuje się z poszanowaniem godności i czci należnej osobom zmarłym”, ale do żywych wykonawców tej ustawy też pasowałoby mieć trochę szacunku.