Tłumaczenie własne pracy: Clinical Care and Restraint of Agitated or Combative Patients by Emergency Medical Services Practitioners 2021
Stanowisko
Krajowe Stowarzyszenie Lekarzy Ratownictwa Medycznego (NAEMSP) od 2002 r. przedstawia oświadczenie dotyczące stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec pacjentów (Cytat1 ), który został zaktualizowany w 2017 r. (Cytat2 ). Niniejszy dokument aktualizuje i zastępuje poprzednie stanowiska i jest teraz wspólnym oświadczeniem stanowiska Krajowego Stowarzyszenia Oficjalnych Służb Ratownictwa Medycznego (NASEMSO), Krajowego Stowarzyszenia Zarządzania Służbami Ratownictwa Medycznego (NEMSMA), Krajowego Stowarzyszenia Techników Ratownictwa Medycznego (NAEMT) i Amerykańskiego Stowarzyszenia Ratowników (APA).
NAEMSP, NASEMSO, NEMSMA, NAEMT i APA uznają, że personel służb ratownictwa medycznego (EMS) często opiekuje się pobudzonymi, agresywnymi lub agresywnymi pacjentami, którzy wymagają leczenia klinicznego i transportu. Sytuacje te są często skomplikowane przez spożywanie alkoholu, zażywanie substancji psychoaktywnych lub choroby psychiczne. Gdy wskazane jest monitorowanie kliniczne i leczenie, stają się one zagadnieniami opieki zdrowotnej.
Gdy dochodzi do takich spotkań, pacjenci, społeczeństwo i wszyscy ratownicy medyczni są narażeni na ryzyko obrażeń. Ponadto majaczenie z pobudzeniem jest związane z ciągłym pobudzeniem pacjenta lub zmaganiem się, z użyciem lub bez użycia środków przymusu fizycznego, i jest związane z hipertermią, hiperkaliemią, rabdomiolizą i zatrzymaniem akcji serca. U tych poważnie upośledzonych pacjentów szybkie leczenie farmakologiczne/sedacja może zapobiec tym niekorzystnym i zagrażającym życiu stanom i zmaksymalizować bezpieczeństwo pacjenta.
W odniesieniu do opieki nad tymi pacjentami NAEMSP, NASEMSO, NAEMSMA, NAEMT i APA uważają, że:
-
Główny cel: niezwykle ważne jest zapewnienie ochrony pobudzonych, agresywnych lub agresywnych pacjentów przed zrobieniem sobie krzywdy, przy jednoczesnej ochronie społeczeństwa i służb ratunkowych przed obrażeniami.
-
Protokół agencji: Każda agencja EMS powinna mieć określone protokoły postępowania z pobudzoną, agresywną lub agresywną osobą. Takie protokoły mogą być opracowywane w porozumieniu z administratorami systemu EMS, praktykami EMS, doradcami prawnymi, interesariuszami społeczności i lokalnymi przedstawicielami organów ścigania, ale ostatecznie ten skoncentrowany na pacjencie protokół kliniczny musi być nadzorowany i zatwierdzony przez dyrektora medycznego EMS agencji. Uwaga: Termin „protokół” jest używany w całym dokumencie w celu zdefiniowania pisemnej formy nadzoru zapewnianej przez dyrektora medycznego w celu kierowania oceną i leczeniem pacjenta, zdając sobie sprawę, że w niektórych systemach używane są takie terminy, jak wytyczne, stałe zlecenia, zasady lub procedury.
-
Ocena/leczenie kliniczne: Praktycy EMS muszą szybko ocenić sytuację i dostępne zasoby, często mając ograniczone informacje do dyspozycji. Praktycy EMS muszą przeprowadzić odpowiednią ocenę pacjenta, aby zidentyfikować i leczyć stany kliniczne, które mogą przyczyniać się do pobudzonego, agresywnego lub agresywnego zachowania pacjenta. Agencje EMS powinny rozważyć użycie skali pobudzenia, takiej jak Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), jako części oceny i ponownej oceny pobudzonych pacjentów. Pobudzone, agresywne lub agresywne zachowanie ma różne prezentacje w spektrum od pobudzonego, ale współpracującego do majaczenia z niebezpieczną niezdolnością do zrozumienia sytuacji lub niebezpieczeństw swojego zachowania. Ocena powinna być dokładna, aby zidentyfikować stany powodujące takie zachowanie, w tym niedotlenienie, hipoglikemię, zatrucie alkoholem lub substancjami, udar, drgawki, urazowe uszkodzenie mózgu i majaczenie. Leczenie kliniczne niektórych z tych stanów może zmniejszyć pobudzenie. Pracownicy ratownictwa medycznego powinni rozważyć wczesne zastosowanie tlenu o wysokim przepływie przez maskę, ponieważ jest to pomocne w leczeniu niedotlenienia u pacjentów, którzy są zbyt pobudzeni, aby wykonać pulsoksymetrię, a preoksygenacja jest korzystna, jeśli pacjent jest uspokojony.
-
Godność pacjenta: Osoby pozbawione zdolności podejmowania decyzji są oceniane i leczone za dorozumianą zgodą. Praktycy EMS muszą zachować godność pacjenta w możliwie największym stopniu, w tym stosować najmniej restrykcyjną metodę unieruchomienia, która chroni pacjenta, opinię publiczną i ratowników przed krzywdą. Stosowanie odpowiednich technik deeskalacji powinno mieć pierwszeństwo przed unieruchomieniem fizycznym lub leczeniem farmakologicznym, jeśli to możliwe.
-
Unikalne środowisko EMS: W porównaniu z kontrolowanym otoczeniem szpitala, praktycy EMS są narażeni na większe ryzyko, opiekując się pacjentami w ograniczonej przestrzeni karetki pogotowia lub przy ograniczonych zasobach w terenie. Te różnice mogą wymagać stosowania technik ograniczania i progów wdrażania technik ograniczania, które są specjalnie przeznaczone do środowiska poza szpitalem. Mogą się one różnić od tych stosowanych przez dostawców opieki zdrowotnej w szpitalu.
-
Edukacja/uprawnienia: Agencje EMS muszą zapewnić, że ich praktycy EMS otrzymali wykształcenie w zakresie rozpoznawania i leczenia spektrum klinicznego stanów związanych z pobudzeniem, agresją lub przemocą oraz że ich praktycy EMS są przeszkoleni w zakresie wdrażania zasad i środków protokołu unieruchomienia agencji podczas opieki nad pacjentem. Praktycy EMS powinni również zostać przeszkoleni w zakresie ponownej oceny pacjenta. Dyrektor medyczny agencji EMS powinien przyznać praktykom agencji uprawnienia do wykonywania tych umiejętności.
-
Wskazania do zastosowania unieruchomienia: Unieruchomienie fizyczne i leczenie farmakologiczne/sedacja podczas świadczenia opieki EMS są wskazane wyłącznie w celu ochrony pacjenta, społeczeństwa i ratowników przed dalszymi obrażeniami, ułatwienia oceny lub umożliwienia leczenia zagrażających życiu obrażeń lub chorób. Protokóły dotyczące unieruchomienia powinny opisywać wskazania kliniczne do unieruchomienia pacjenta. Chociaż praktycy EMS ściśle współpracują w terenie ze współratownikami i często pomagają lub są wspomagani przez funkcjonariuszy organów ścigania, praktycy EMS nie mogą podawać leków uspokajających osobie w celu ułatwienia aresztowania lub pomocy organom ścigania w zatrzymaniu osoby. Praktycy EMS powinni stosować najmniej restrykcyjne techniki unieruchomienia w celu ułatwienia klinicznej oceny pacjenta, leczenia wskazanego medycznie i bezpiecznego transportu do szpitala. We wszystkich okolicznościach decyzja o zastosowaniu leczenia farmakologicznego jest decyzją dotyczącą opieki zdrowotnej, którą musi podjąć praktyk EMS pod nadzorem dyrektora medycznego EMS.
-
Strategie i techniki: Protokóły dotyczące unieruchomienia muszą uwzględniać strategie, urządzenia i techniki, które zostaną użyte (ustna deeskalacja, unieruchomienie fizyczne i/lub leczenie farmakologiczne), kiedy każda z nich zostanie użyta, kto może je stosować i czy musi być zaangażowany bezpośredni nadzór medyczny. Agencje EMS powinny upewnić się, że wszyscy praktycy są kompetentni w zakresie stosowania wszelkich urządzeń, technik lub leków stosowanych w celu unieruchomienia. Agencje powinny upewnić się, że praktycy mają również przeszkolenie w zakresie technik werbalnej i środowiskowej deeskalacji oraz w zakresie komunikacji z osobami, które są pobudzone lub mają zaburzenia behawioralne. Wstępne planowanie we współpracy z organami ścigania może ułatwić odpowiednie i bezpieczne zarządzanie tymi incydentami.
-
Ograniczenie fizyczne: Protokoły dotyczące ograniczeń fizycznych powinny uwzględniać rodzaj ograniczeń fizycznych i technik, które są dozwolone do stosowania przez pracowników EMS. Każde urządzenie do ograniczania fizycznego musi umożliwiać szybkie usunięcie, jeśli drogi oddechowe, oddychanie lub krążenie pacjenta zostaną naruszone. Sztywne ograniczenia, takie jak kajdanki, nie powinny być stosowane przez pracowników EMS. Jeśli pacjent jest skuty kajdankami przez funkcjonariuszy organów ścigania, należy rozważyć przejście na najmniej restrykcyjne ograniczenia, które są bezpieczne dla pacjenta i ratowników. Preferowane są urządzenia do ograniczania fizycznego, które są łatwo usuwane przez pracowników bez klucza. Jeśli jednak pacjent jest ograniczany w urządzeniach, które wymagają klucza, klucz musi towarzyszyć pacjentowi podczas leczenia i transportu.
-
Zabronione techniki: Protokoły dotyczące unieruchomienia powinny określać techniki unieruchomienia, których stosowanie jest wyraźnie zabronione przez pracowników EMS. Pacjentów nie wolno unieruchamiać w pozycji z rękami i stopami związanymi za plecami ani przy użyciu technik, które utrudniają drożność dróg oddechowych lub uciskają szyję lub klatkę piersiową. Podczas transportu na noszach lub innym urządzeniu transportowym pacjentów nie wolno unieruchamiać w pozycji leżącej ani pod deskami ortopedycznymi lub materacami. Pracownicy EMS nie mogą używać broni jako pomocy w unieruchomieniu pacjenta.
-
Leczenie farmakologiczne/sedacja: Leczenie farmakologiczne, zwykle z zastosowaniem środka dysocjacyjnego (ketamina), benzodiazepiny (na przykład midazolam), butyrofenonu (na przykład droperidol) lub kombinacji tych leków, jest skuteczną metodą ochrony agresywnego lub agresywnego pacjenta przed samookaleczeniem. Gdy leczenie farmakologiczne jest wymagane z powodu majaczenia z pobudzonym zachowaniem lub ryzyka poważnego samookaleczenia, preferowany jest lek o szybkim początku działania, aby jak najszybciej zmniejszyć ryzyko. Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, które paraliżują osoby, nie są dopuszczalne do stosowania w celu unieruchomienia, chyba że są również klinicznie wskazane do leczenia podstawowego schorzenia medycznego lub pourazowego przez pracowników EMS w agencjach, które w inny sposób stosują te środki. Leki stosowane w leczeniu farmakologicznym mogą powodować depresję oddechową, a każda osoba otrzymująca leczenie farmakologiczne musi być stale monitorowana i leczona przez pracowników EMS. Osoby te muszą zostać przetransportowane do szpitala w celu dodatkowej oceny klinicznej i leczenia.
-
Ponowna ocena: Po zastosowaniu unieruchomienia fizycznego i/lub leczenia farmakologicznego należy jak najszybciej, a także w powtarzających się odstępach czasu, przeprowadzić monitorowanie fizjologiczne oraz ocenę kliniczną/ponowną ocenę stanu oddechowego i hemodynamicznego, a także stanu nerwowo-naczyniowego wszystkich unieruchomionych kończyn.
-
Dokumentacja: Raporty dotyczące opieki nad pacjentem EMS muszą być wypełniane dla wszystkich pacjentów ocenianych lub leczonych przez praktyków EMS. Dokumentacja powinna zawierać szczegóły dotyczące zachowania pacjenta, oceny pacjenta, wskazania klinicznego do zastosowania unieruchomienia, rodzaju podejmowanych lub stosowanych interwencji unieruchomienia, częstości ponownej oceny i powiązanych wyników badania oraz dodatkowej opieki świadczonej podczas transportu. Jeśli agencja stosuje wynik pobudzenia, należy udokumentować początkowe i powtórzone wyniki.
-
Bezpośredni nadzór medyczny: W niektórych systemach bezpośredni nadzór medyczny nad interwencjami wykonywanymi przez pracowników EMS może być wymagany w przypadku pacjentów agresywnych, którzy odmawiają leczenia, a także w przypadku nakazów unieruchomienia pacjenta (przed lub bezpośrednio po unieruchomieniu) lub nakazów leczenia farmakologicznego (przed lub po podaniu leków). W razie potrzeby dyrektorzy medyczni EMS powinni określić moment, w którym pracownicy EMS powinni skontaktować się z lekarzem w takich sytuacjach. Lekarze sprawujący bezpośredni nadzór medyczny za pośrednictwem stacji bazowej powinni zostać przeszkoleni w zakresie protokołów EMS i ich opcji.
-
Zapewnienie jakości: Każdy przypadek fizycznego ograniczenia lub leczenia farmakologicznego przez praktyków EMS powinien zostać poddany przeglądowi zapewnienia jakości, ze szczególnymi filtrami dotyczącymi odpowiedniości ograniczenia dla pacjenta, rodzaju zastosowanego ograniczenia (ograniczeń), jakości i częstotliwości monitorowania fizjologicznego, zgodności z protokołem i zgodności z dokumentacją. Stany są zachęcane do opracowania metody śledzenia stosowania leków w celu farmakologicznego leczenia pobudzonych pacjentów i rozważenia ogólnostanowego planu poprawy jakości w celu zapewnienia odpowiedniości ich stosowania.
-
Zagadnienia bezpieczeństwa na miejscu zdarzenia: Funkcjonariusze organów ścigania, o ile są dostępni, powinni być zaangażowani we wszystkie przypadki, w których pacjent stwarza zagrożenie dla siebie, społeczeństwa lub służb ratunkowych. Jeśli praktycy są narażeni na niebezpieczeństwo, powinni wycofać się w bezpieczne miejsce i czekać na przybycie funkcjonariuszy organów ścigania. Jeśli nie ma bezpiecznej opcji wycofania się, praktycy EMS, którzy są atakowani fizycznie, mogą bronić się zgodnie z lokalnym prawem.
-
Techniki EMS i organów ścigania różnią się: protokoły i interwencje EMS będą się różnić od tych stosowanych przez organy ścigania. Wszystkie agencje powinny uznać swoją rolę i współpracować oraz działać proaktywnie, aby zapewnić bezpieczną opiekę nad pacjentami ocenianymi lub leczonymi przez EMS. Praktycy EMS, którzy są prawnie upoważnieni do działania w charakterze organów ścigania lub odwrotnie, muszą być szczególnie świadomi swojej roli w spotkaniu i upewnić się, że ich działania są współmierne do ich roli.
-
Ocena pacjentów unieruchomionych przez organy ścigania: W niektórych sytuacjach organy ścigania mogą być zmuszone do zastosowania technik lub technologii unieruchamiających wobec osób, które nie są sankcjonowane przez protokoły EMS. Osoby te mogą również potrzebować lub mogą potrzebować oceny EMS lub opieki nad pacjentem. W takich przypadkach funkcjonariusz organów ścigania musi pozostać natychmiast dostępny, podczas gdy praktyk EMS ocenia i leczy pacjenta na podstawie protokołów klinicznych agencji EMS. Przez cały czas praktyk EMS musi działać jako rzecznik bezpieczeństwa, monitorowania medycznego i opieki klinicznej nad pacjentem.
-
Pacjenci w areszcie: Jeśli interwencja w postaci przymusu bezpośredniego oparta na egzekwowaniu prawa (na przykład kajdanki, elastyczne kajdanki), która nie jest zatwierdzona do stosowania przez pracowników EMS, musi być kontynuowana podczas opieki nad pacjentem i transportu przez EMS, funkcjonariusz organów ścigania powinien albo towarzyszyć pacjentowi podczas transportu karetką, albo interwencja w postaci przymusu bezpośredniego oparta na egzekwowaniu prawa powinna, w stosownych przypadkach, zostać przerwana na rzecz zatwierdzonej interwencji w postaci przymusu bezpośredniego opartej na EMS. Pacjenci, którzy są w areszcie lub zostali aresztowani, muszą zawsze mieć obecnego funkcjonariusza organów ścigania lub być natychmiast dostępnym podczas transportu EMS.