Wykorzystanie USG w ZRM jest tematem co najmniej ambiwalentnym.
Od razu na wstępie przyznam się że jestem zwolennikiem wprowadzania mobilnych urządzeń USG do ZRMów.
Powyższy „comming out” ułatwi tym którzy widzą w tym pomyśle donkiszoterię i aberracje turboratownika zakończenie lektury tego wpisu w tym miejscu.
A wpis będzie o przydatności USG w ZRM P. Będzie też o trudnościach związanych z implementacją tego sposobu diagnozowania pacjentów przez pracowników ZRM bez upiększania i czarowania.
Badanie USG jest badaniem bezpiecznym, nieinwazyjnym… Dzięki USG obserwujesz pacjenta w czasie rzeczywistym i układasz swoje postępowanie do stanu pacjenta, a nie algorytm postępowania do pacjenta o którym niewiele wiesz nawet po poprawnie wykonanym ABCDE/ SAMPLE.
Planujesz nie tylko wykonanie MCzR, ale także podejmujesz bardzo ważne decyzje odnośnie transportu pacjenta lub zostawienia go w miejscu zdarzenia. Nie trzeba dodatkowych środków eksploatacyjnych takich jak w przypadku glukometru czy analizatora parametrów krytycznych.
Na samym wstępie należy zaznaczyć że badanie USG jest uzupełnieniem badania fizykalnego ABCDE. To oznacza że jeśli dobrze nie wykonamy podstawowego badania to nie mamy co zabierać się za USG. Moim zdaniem duże znaczenie ma doświadczenie zdobyte w ZRM i intuicja osoby która chce się zabierać za USG w prehospitalu.
Przy stetoskopie była taka powtarzana wielokrotnie prawda że najważniejsze w stetoskopie jest to co znajduje się między oliwkami. W przypadku USG ważne jest to co znajduje się między oliwkami i wyrobiona łapa. A między oliwkami znajdują się nie tylko uszy i mózg… Być może nasze ratownicze oczy już wiele widziały, ale zawsze mogą zobaczyć jeszcze więcej jeśli usprawnimy koordynacje tandemu oko-dłoń. Wyobraźnia przestrzenna to coś co rodzi się w mózgu. Jest to coś co jeśli nie jest ćwiczone, zanika. Posługiwanie się aparatem USG to umiejętność, którą można się wyuczyć, ale trzeba ją trenować żeby była dostępna w odpowiednim momencie. Trzeba oczywiście się trochę bardziej zaangażować, poprzypominać parę anatomicznych podstaw ze studiów. Ostatecznie jest za to pewna nagroda…. Osoby które mają dostęp do USG w ZRM od dłuższego czasu mówią o satysfakcji wynikającej z użytkowania tej metody diagnostycznej. To co może zobaczyć ratownik na wyjazdach w warunkach przedszpitalnych niejednokrotnie jest nie do zobaczenia w warunkach gabinetowych…
POCUS (Point-of-Care Ultrasound)
To akronim klucz który w karetkowym kontekście określa przynoszowe wykorzystanie ultrasonografii. Czym ono się różni od USG wykonanego w pracowni ultrasonograficznej przez certyfikowanego ultrasonografistę?
Prawie wszystkim! POCUS nigdy nie zastąpi fachowego wykonania USG przez człowieka z papierami i łapą która wymiziała ponad 5000 pacjentów. Certyfikat Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego jest wydawany osobom, które nie schodzą poniżej 800 pacjentów przebadanych rocznie.
Operator POCUS ma za zadanie wykonanie tzw. rzutu okiem (eyeballing). Nie będzie musiał mierzyć ścianek narządów z dokładnością do milimetrów. Nie będzie musiał podawać wartości OCŻ na podstawie średnicy żyły głównej dolnej na końcu wydechu (chociaż można próbować!).
Będzie natomiast musiał umieć wyłapać kilka patologii zagrażających życiu tu i teraz. Nie za miesiąc w gabinecie USG czy za godzinę w SOR tylko właśnie teraz. Należy jednak pamiętać stare powiedzenie ultrasonografistów które mówi że POCUS bardziej służy do potwierdzania niż do wykluczania…
Użyteczność USG jest wprost proporcjonalna do umiejętności i doświadczenia operatora. Należy jednak zaznaczyć że „nie święci garnki lepią”.
Z założenia POCUS jest celowanym badaniem obrazowym, które ma odpowiedzieć na określone pytanie. Najczęściej jest to odpowiedź: „Tak” lub „Nie” – jak w przypadku FAST.
Najważniejsze protokoły które będziemy uczeni na kursie podstawowym USG w stanach zagrożenia życia to:
E-FAST (Extended – Focused Assessment with Sonography in Trauma) – to podstawowy protokół najczęściej wykonywany w ZRMach zwłaszcza u osób po urazach. Literka „E” rozszerza protokół o ocenę klatki piersiowej. Niektórzy jak widzą USG w LPR to mówią: O! Majo FASTa! A to nie jest jedyny protokół, ale jest tak esencjonalny w urazówce że USG nazywane bywa mylnie FASTem. Protokół jest prosty jak test antygenowy: dodatni albo ujemny. Protokół skupia się na szukaniu: płynów w jamach ciała (otrzewna, worek osierdziowy, klatka piersiowa) w miejscach gdzie ta krew zbiera się najszybciej i oczywiście odmy.
BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) – diagnozowanie duszności w karetce to częsta czynność, ale można mieć SpO2: 98% przy początku zatorowości płucnej, zapaleniu płuc, czy covidzie. Samo badanie ABCDE może być nie wystarczające przy tworzeniu roboczej diagnozy. Pierwsze zmiany można zaobserwować tylko w diagnostyce obrazowej. Do niedawna sądzono że USG nie powinno się badać płuc. Że 30 % płuc jest nie do zobaczenia w USG. To się jednak zmieniło… i pojawiły się nietoperze, linie A/B, morskie plaże, kody kreskowe, białe szyby i inne takie. Należy pamiętać że duszność to zjawisko nie tylko pochodzenia oddechowego, ale także krążeniowego…
FATE (Focus-Assessed Transthoracic Echo) – to echokardiografia w telegraficznym skrócie. Dzięki projekcją serca z tego protokołu, które możemy zaobserwować w obrazowaniu USG serca możemy próbować zdiagnozować tamponadę serca (nie taka rzadka jak nam się wydaje), zatorowość płucną, niewydolność prawej czy lewej komory. Mogłeś do tej pory co najwyżej się domyślać tych patologii na podstawie ABCDE/SAMPLE. Być może nie będziemy biegli w echokardiografii, ale… Dla nas najważniejsze jest aby potrafić ocenić: kurczliwość globalnej lewej komory, cech przeciążenia prawej komory oraz umieć stwierdzić obecność płynu w worku osierdziowym z cechami tamponady serca. Bardzo ważne są dla nas projekcje podmostkowe w tym także projekcja żyły głównej dolnej. Dedykowaną głowicą do tego protokołu jest głowica sektorowa jednak konweksem też coś jeszcze zdziałamy.
FEEL (focused echocardiographic evaluation in life support) – Czy mamy czas na USG podczas resuscytacji? To najczęściej zadawane pytanie zwłaszcza wśród sceptyków pracujących w ZRM P dwuosobowych. Jeśli masz urządzenie do uciskania klatki piersiowej to już nie masz wymówki. Szukanie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia bez USG jest często gdybaniem. Rozróżnienie PEA i pseudoPEA to kolejny ważny element, który może zmienić nasze postępowanie z pacjentem w NZK. Tego nie da się sprawdzić palpacyjnie ani stetoskopem, ani kapnometrem… USG tak!
Potrafiąc zlokalizować i ocenić okna akustyczne z powyższych protokołów można pójść dalej. Choćby nauczyć się wykonywać bardzo użyteczny w naszych warunkach protokołu RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension).
Po co…(!?)
…. w karetce USG jak można poczekać godzinę i USG mogą mu na SOR zrobić i tomograf i RTG…? My mamy działać szybko i robić „load and go” zwłaszcza tych po wypadkach!
Czy jest czas na mazianie pacjentów żelem? Czy wykrycie kluczowej patologii zagrażającej życiu zmieni nasze postępowanie skoro mamy okrojone możliwości terapeutyczne (np. perikardiocenteza, Exacyl, RSI…).
Badanie USG można robić w trakcie dojazdu do szpitala. Niektóre protokoły USG jasno określają czas wykonania:
E-FAST poniżej minuty/ FEEL poniżej 10 sekund w przerwie sprawdzania rytmu. Określenie „rzut okiem” jest jasnym przesłaniem że nie ma czasu na dłuższe spojrzenie.
Wiedza o tym że laparotomia zwiadowcza jest potrzebna na już, a nie po tomografie to też cenna wiedza.
Tylko gdzie ich wieźć..? do najbliższego SOR? Do SOR dalszego gdzie przyjmują tylko covidowców czy do SOR gdzie przyjmują bez covida? Czy pacjent w trakcie oczekiwania na patyczek w nos zapuka do nieba bram czy dopuka się do bram SORu? W czasach zarazy nasza umiejętność szczegółowej oceny stanu pacjenta jest bezcenna…
Do tego dochodzi: „po co żeście go wzięli”, albo łagodne „zaraz wróci do domu”, albo „jemu nic nie jest”, albo klasyczne „czego do nas?”
A jeśli mu coś jest i uchwyciliśmy to na USG? Z obrazami się nie dyskutuje. Jeśli celnie nauczymy się określać problemy pacjenta przy wykorzystaniu tego urządzenia to stanie się to cenną umiejętnością potrzebną przy przekazaniu pacjenta na SOR. Zanotowane obrazy i filmy USG mogą stać się bardzo ważnym niepodważalnym argumentem podczas przekazywania pacjenta w SOR.
Czy powyższe założenie jest idealistyczne? Zapewne tak. Jest jednak też bardzo pragmatyczne. Przed naszą grupą zawodową długa droga, ale nie ma innej… Ignorowanie tego wynalazku i wszystkich dobrodziejstw z nim związanych przekreśla naszą grupę zawodową na tle innych zawodów medycznych, które również zaadoptowały to urządzenie do swoich celów.
Dysponent, który nie decyduje się na próbę wdrożenia USG w ZRMach stoi w miejscu, a więc się cofa.
Obecnie wszystkie ZRM LPR posiadają mobilne USG. W Polsce jest już kilkanaście ZRM P jeżdżących z głowicą USG.
Od czego zacząć?
Jesteśmy już przekonani że USG przydałoby się w naszej codziennej pracy. Co z tego?
Samo zrobienie kursu podstawowego z wykorzystania USG w stanach nagłych nie zrobi z Ciebie bohatera głowicy. Jest praca, która udowadnia że można nauczyć się protokołu FAST w 20 prób na kursie. Sceptycy twierdzą że po 200 wykonanych FASTach można mówić o pewnych umiejętnościach prawidłowego diagnozowania pacjentów przy pomocy tego protokołu.
Umiejętności zdobyte na kursie bez sukcesywnego wykonywania USG w codziennej pracy to taki kolejny nic nie znaczący order w klapie sowieckiego weterana.
Nie można dopuścić do tego żeby ten potencjał się zmarnował. Zorganizowanie mobilnego aparatu USG do ZRM nie jest już zadaniem niemożliwym. Do 20 000 zł można zorganizować naprawdę dobry sprzęt. Skoro defibrylator może kosztować 70 000 zł to czy dwadzieścia patyków to dużo? Przy konfigurowaniu karetki zawsze można dorzucić głowice USG.
Pozyskanie środków z różnych projektów unijnych nie tylko na głowice ale także na szkolenia też nie powinno być problematyczne.
Obecnie naliczyłem pięć ośrodków szkoleniowych, które organizują kursy dedykowane dla personelu ZRM. Większość zlokalizowana na południu Polski:
- Ratunkowa w Roztoce – w sercu Tatr, nieopodal legendarnego Morskiego Oka znajduje się Schronisko PTTK w Dolinie Roztoki gdzie odbywają się szkolenia z zakresu medycyny ratunkowej. Miałem okazję być na jednym z takich kursów i jestem kontent. Dzięki ich programowi pilotażowemu USG zawita w mojej firmie i na mojej rodzimej uczelni.
- Diakonia Wang – tej firmy nie trzeba przedstawiać. Jest ona szeroko znana w naszym ratowniczym świecie. Wywodzi się z Karpacza, ale organizuje kursy w innych pięknych miejscach Polski na wyjeździe.
- Fundacja „Mocni na starcie” z Leszna posiadają w swojej ofercie szkoleniowej warsztaty z USG dedykowane dla personelu SOR/ ZRM. Współpracują z Ratunkową w Roztoce. Dzięki Nim będziemy mieli szkoleniowe USG na naszej rodzimej uczelni.
- Medycyna Praktyczna pod Krakowem prowadzi kurs: USG w ocenie zagrożenia życia w warunkach przedszpitalnych i SOR.
- Centrum szkoleniowe USG Trener, Warszawa – bogata oferta szkoleń w tym ultrasonografia point-of-care w stanach zagrożenia życia
Inkubator
USG nie ma nawet w programach nauczania na uczelniach wyższych kierunku RM (są wyjątki). Nie ma USG na wykazach sprzętu w karetce NFZ. Nie ma USG w wykazie MCzR w naszym Rozporządzeniu. Więcej jest osób nie przychylnych takiemu pomysłowi niż zwolenników…
Jak zapewnić warunki rozwoju ultrasonografii w karetkach? Samemu nie da się nic zrobić! Trzeba mieć wsparcie z każdej strony…
Jeśli koledzy/ koleżanki z pracy nastawieni są negatywnie do pomysłu używania USG w ZRM to choćbyś sam kupił USG i przyniósł na karetkę to będziesz miał pod górkę. Jeśli więcej osób w twojej pracy jest zainteresowanych rozwojem można próbować coś zmieniać.
Dysponent. Jeśli wasza dyrekcja nastawiona jest na pozytywne zmiany, a nie zabiera wam morfinę z karetki żebyście przypadkiem nie zabili pacjenta to jest duża szansa że otrzymacie nie tylko zielone światło na taki pomysł. Być może nawet dostaniecie to wymarzone USG.
Podmioty szkoleniowe. Dobre szkolenie USG ukierunkowane na ratowników medycznych to bardzo ważny początek przygody z odcieniami szarości.
Nawiązanie współpracy z szpitalem do którego zwozicie pacjentów. Rozmowa z lekarzami przyjmującymi waszych „zdiagnozowanych” pacjentów to nic innego jak zorganizowanie sobie feedbacku. Bez tego wsparcia będzie trudno praktykować badanie USG naszych karetkowych pacjentów . Będziemy po prostu bać się że się ośmieszymy naszymi roboczymi diagnozami. A być może lekarze pracujący na waszym SOR będą widzieć w tym szanse..? Teletransmisja USG nie jest już problemem. Po co mamy dokładać roboty i zwozić pacjentów z wykluczonym stanem nagłym na SOR…?
Mam nadzieję że w przyszłości uczelnia na której jest kierunek RM, a która nie będzie miała możliwości pokazania studentom jak wygląda FAST negatywny i pozytywny będzie traktowana jak szkółka niedzielna i będzie poddana dużemu ostracyzmowi środowiskowemu.
Wspomniana wcześniej Fundacja „Mocni na starcie”, oferuje stare ale sprawne USG stacjonarne dla uczelni lub instytucji szkoleniowych. To bardzo ważne żeby mieć gdzie i z kim poćwiczyć! Mobilne USG jest trudne do ćwiczeń… Szybko się grzeje a bateria też ma swoje ograniczenia.
Takie środowisko jakie powyżej przedstawiłem jest fundamentem dobrego wdrożenia USG w ZRM.
USG dla każdego!
Wdrażanie USG w ZRM nie powinno się opierać na przymusie bo taki sposób skończyć się może tylko klęską. Nie potrafię wyobrazić sobie sytuacji że w pewnym momencie NFZ wprowadzi do każdej karetki USG zarządzeniem i sprawa załatwiona. Tak to nie zadziała. Nie każdy będzie chciał się uczyć wykorzystania USG i nie każdy się nauczy. Nie jesteśmy w tym wyjątkowi bo lekarze też tak mają. Badanie USG powinno być badaniem uzupełniającym dla osób, które wolą mieć więcej informacji na temat stanu pacjenta niż mniej.
Wprowadzanie USG przez dysponenta powinno odbywać się na zasadzie pilotażu. Na początku na jednej karetce. Powinno być poprzedzone szkoleniami pracowników.
USG na każdej karetce to obecnie mrzonka. Jak do 2030 r. jedna na powiat będzie miała USG to będzie naprawdę dużo. USG w pierwszej kolejności powinno trafiać do karetek, które dużo jeżdżą i daleko mają do ośrodków o wyższej referencyjności. Dawanie USG na karetkę gdzie są dwa wyjazdy na tydzień nie jest dobrą opcją. Dawanie USG na karetkę, która ma kilkanaście wyjazdów na dyżur, a szpitali w okolicy jest wystarczająco dużo to też może być mało sensowne. Może kiedyś USG będzie na każdej karetce, ale to nie prędko.
Nie jest trudne wytypowanie tych karetek w dobie SWD…
Zasady użytkowania USG w ZRM
Kilka lat temu LPR ogłosiło że zaczyna wprowadzać USG. Za czasów Derkowskiego odbyło się to zgodnie z procedurami iście lotniczymi. Rozpisano przetarg na głowice, rozpoczęto szkolenia nie tylko lekarzy, ale i ratowników/ pielęgniarzy pokładowych.
Tak też powinno być u nas. Sposoby pozyskania głowic i szkoleń mogą być różne, ale pewnych zasad powinniśmy w ZRM przestrzegać…
Ogólne zasady wykorzystania mobilnego USG w warunkach ZRM:
- Osoba wykonująca badanie USG w ramach ZRM powinna zapoznać się z „Procedurą wykonania badania USG przez członków ZRM”.
- Badanie USG jest uzupełnieniem podstawowego badania ABCDE i nie powinno opóźniać czynności ratujących życie.
- Tylko osoby po kursie USG w stanach nagłych mogą rozpocząć badanie pacjenta przy pomocy USG w warunkach ZRM i podejmować decyzje na podstawie badania.
- Przed wykonaniem badania USG osoba upoważniona ma obowiązek zapytać pacjenta czy wyraża zgodę na przeprowadzenie badania (jeśli stan pacjenta na to pozwala).
- Po wykonaniu badania u pacjenta osoba upoważniona wypełnia formularz badania USG.
- Po każdym badaniu sprawdź stan baterii w urządzeniu i naładuj jeśli konieczne.
Ciekawy i treściwy formularz wykonania POCUS przez ZRM znajduje się na usgzrm.com . Służy on przede wszystkim w projekcie badawczym.
Jakie USG wybrać
Utarło się przekonanie że najlepszą głowicą na karetkę jest głowica konweksowa. Można by było kupić trzy najpopularniejsze głowice (sektorowa, liniowa, konweks) ale z 20 tyś. zł robi się 60…
Robią w tej chwili przewodowe i bezprzewodowe głowice na wifi. Niestety bezprzewodowe mają złą opinie za przerywanie i zrywanie obrazu, a także zawieszanie się.
Jeśli kupujemy głowice na polski ZRM zgodnie z prawem o zamówieniach publicznych powinniśmy zakupić sprzęt, który można serwisować w Polsce. Odpada tu więc kultowy i jeden z najtańszych aparatów dostępnych na świecie czyli Butterfly iQ+. Łączy on w sobie głowice sektorową i konweksową.
W gronie faworytów obecnie wyróżniamy:
Chison SonoEye – ponoć stworzony żeby dawał radę w dobie covid 19. Ma IPX7 (zanurzenie w cieczy do 1 m na 30 min) czyli można go dezynfekować różnymi środkami i krzywdy mu nie zrobimy. Ta głowica nie ma w środku baterii przez co jest jedną z najlżejszych na rynku. Podczas upadku mniej cierpi niż upadający Butterfly iQ+. Prąd zaciąga z podłączonego urządzenia. Fizyczne przyciski mogą przydać się kiedy nasze rękawiczki umaczane w wymiocinach czy krwi nie bardzo radzą sobie z ekranem dotykowym. To taka terenówka wśród głowic mobilnych.
Lumify Philips – Wygląda dostojnie i klasycznie. Dobrze prezentuje się w kieszeni lekarza na oddziale. Ma niezłe wsparcie softwarowe (platforma Reacts), ale komercyjne (abonamentowe). Nie jest tak odporna na zło zewnątrzszpitalne jak tańszy o kilka tysięcy Chison.
SonoSite iViz – najdroższy z pośród powyższych, ale niekoniecznie najlepszy (opinie są podzielone). Takie macie okazje spotkać na LPR. Serwowany razem z tabletem na Androidzie.
Dobór tabletu też jest ważny. Musi szybko się uruchamiać (do 10 sek.), musi być relatywnie nowy (model nie starszy niż z zeszłego roku). Musi mieć: baterię o dużej pojemności, etui chroniące przed upadkami i wilgocią środków dezynfekcyjnych. Niektórzy wolą korzystać z telefonów. Niemal wszystkie powyższe modele działają na Android i iOs ( iViz tylko Android) i mają darmowe aplikacje.
Samokształcenie
No i poszło! Jesteśmy po kursie. Mamy USG w karetce. Samo patrzenie na te same projekcje staje się nieco nużące. Patrząc na LUQ/ RUQ zastanawiamy się czy nie widzimy jakiś konsolidacji na nerkach lub innych narządach i zastanawiamy się co one mogą oznaczać. Freezujemy i sprawdzamy w atlasach sonoanatomicznych, na necie lub pytamy lekarzy co to może być…
Ograniczeniem w stosowaniu USG jest nasza wiedza na temat sonoanatomii i sonopatologii. Wraz z rozwojem naszych umiejętności rośnie uzasadniony apetyt na więcej. Pojawia się ciekawość. Pojawia się też satysfakcja z posiadanej wiedzy.
Chcemy robić protokół RUSH w którym pojawia się ocena aorty. Najlepiej byłoby zapisać się na dedykowany kurs, ale tych kursów też nie ma za wiele w Polsce. A jeśli są to nie za bardzo stać nas biednych ratoli. Najpierw szukamy dostępnych materiałów, filmów, freezów.
Bardzo dużo materiałów w postaci prac naukowych, poglądowych, prezentacji, video, a nawet symulatorów znajdziemy na usgzrm.com czy na criticalusg.org .
Najmocniejszy i najbardziej aktualny podręcznik w polskiej dystrybucji to: Ultrasonografia stanów nagłych [2020].
Biedaratownik
Pojawia się też odwieczne pytanie: dlaczego mam robić USG za #2200?
Niech mi dadzą podwyżkę będę robił USG!
To słuszna kwestia. Pojawia się też pytanie z drugiej strony. Kiedy Twoje kwalifikacje i umiejętności będą na tyle trudne do wyćwiczenia dla innych że trudno będzie znaleźć kogoś na twoje miejsce? Obecnie zastępują Cię pracownikami, którzy nie podejmowali pracy w zawodzie przez 10 lat. Obecnie zastępują Cię ratownikami KPP… Jak długo będziecie chwalić się że my w Polsce mamy tak przeładowane MCzR że żaden inny ratol na świecie tak nie ma?
Jak długo będziemy ignorować fakt że USG gości już od wielu lat w algorytmach ATLS, ACLS, ALS, ITLS, TCCC,…? Jak długo będziemy chować głowę w piasek i twierdzić że to tylko doktory mogą?
Zastanawiałem się dlaczego górskie południe wiedzie prym w organizowaniu szkoleń z USG dla personelu ZRM… Być może ten poniższy cytat pokrętnie tłumaczy tą sytuacje…
Czy starożytne podania mogą zawierać dla nas jakąś prawdę? Które? Oto, że w kataklizmach nieraz już nastąpiła zagłada rodu ludzkiego, tak że pozostały tylko nieznaczne jego szczątki… Rozważmy zatem jeden z wypadków, który powstał po kataklizmie… Oto, że ci, którzy uniknęli zagłady, byli to nie więcej niż jacyś górscy ludzie, pasterze gdzieś po szczytach. Ocalały malutkie iskry życia, resztki rodzaju ludzkiego. Naprzód samotność usposobiła ich przyjaźnie, życzliwie, lubili się wzajemnie. Nie było wśród nich ani biedaków, ani kłótni wynikłej z biedy. Nie znając złota ani srebra nigdy nie stali się bogaczami. A w społeczeństwie, w którym ani bogactwo, ani ubóstwo nie zamieszka, najłacniej jeszcze można znaleźć obyczajność najrzetelniejszą. Zatem co w podaniach słyszeli, że to piękne, a tamto brzydkie, to w prostoduszności swej uważali za najbardziej prawdziwe i temu wierzyli, a uważając za prawdę, co się opowiada o bogach i ludziach, żyli podług tego.
