Nieodwracalne zmiany!

Dobra zmiana?
Dobra zmiana?

Zmiany w zawodzie ratownika medycznego w ostatnim półroczu zachodzą tak szybko że trudno za nimi nadążyć.

W ratowniczej blogosferze pojawia się szereg informacji o tych zmianach. Osoby które subskrybują informację z blogów ratowniczych wiedzą o tych zmianach. Co z innymi osobami? Np.: naszymi pracodawcami czy całym społeczeństwem!?

W związku z brakiem takich informacji ze strony naszych władz (sama publikacja rozporządzenia w Dzienniku Ustaw jest moim zdaniem niewystarczająca) postanowiłem przynajmniej podsumować zmiany w pierwszym załączniku do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego.

Legenda:

Czerwony – słowa wykreślone

Zielony – słowa/ znaczenia dodane

Zmiany w pierwszym załączniku do rozporządzenia w sprawie MCR
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ZDROWIA z dnia 14 stycznia 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ZDROWIA z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego Uwagi
Medyczne czynności ratunkowe, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego Medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane samodzielnie przez ratownika medycznego Diametralna zmiana prawna! Słowo „udzielane” jest powiązane z zapisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Słowo „samodzielnie” potwierdza po raz pierwszy w zapisach prawnych charakter stanowiska pracy ratownika medycznego.
Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych. Ocena stanu pacjenta. Bardzo duże uogólnienie w stosunku do wcześniejszego rozporządzenia. W nowym rozporządzeniu ratownik medyczny może również udzielać świadczenia „inne niż medyczne czynności ratunkowe” np.: cewnikowanie pęcherza moczowego nie tylko pod nadzorem lekarza.
Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń. Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń. Bez zmian (bz)
Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo–oddechowej zgodnie z aktualną wiedzą medyczną Standardy nigdy nie powstały. Ustawodawca zrzucił odpowiedzialność aktualizacji wiedzy i odpowiedzialności za wykonywane czynności całkowicie na ratownika medycznego.
Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych bz
Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:

1) rurki ustno-gardłowej;

2) rurki nosowo-gardłowej;

3) maski krtaniowej;

4) rurki krtaniowej;

5) konikopunkcji

Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:

1) rurki ustno-gardłowej;

2) rurki nosowo-gardłowej;

3) przyrządów nadgłośniowych;

4) konikopunkcji.

Przyrządy nadgłośniowe to określenie znacznie szersze niż „maska krtaniowa i rurka krtaniowa”.
Odsysanie dróg oddechowych Odsysanie dróg oddechowych bz
Podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:

1) ręcznie – z użyciem:

a) maski twarzowej,

b) zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego;

2) mechanicznie – z użyciem respiratora.

Podjęcie tlenoterapii czynnej lub wspomagania oddechu lub sztucznej wentylacji płuc metodami bezprzyrządowymi i przyrządowymi, z użyciem tlenu lub powietrza, w tym
z użyciem respiratora
Coraz większy zakres możliwości wspomagania oddechu pacjenta (np.: maska CPAP) funkcjonujący na rynku sprzętu medycznego spowodował stworzenie przez ustawodawcę kolejnego uogólnienia.
Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej Wykonanie intubacji dotchawiczej i prowadzenie wentylacji nieinwazyjnej w nagłym zatrzymaniu krążenia Wykreślono: „bez użycia środków zwiotczających”! Kolejne wykreślenie szczegółowych zapisów.
Wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG Wykonanie defibrylacji manualnej na podstawie EKG lub zapisu kardiomonitora Zapis z kardiomonitora jest traktowany jako możliwość wykonania defibrylacji bez drukowania zapisu EKG.
Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej bz
Brak zapisu Wykonanie przezskórnej elektrostymulacji serca w bradyarytmiach, w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie Wcześniej była to MCR która mogła być podejmowana przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu; Patrz: Algorytm postępowania w bradykardii wg Wytycznych Resuscytacji 2015
Brak Zapisu Wykonanie kardiowersji w tachyarytmiach, w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie Wcześniej była to MCR która mogła być podejmowana przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu; Patrz: Algorytm postępowania w tachykardii (z tętnem) wg Wytycznych Resuscytacji 2015
Wykonanie EKG Wykonanie i ocena zapisu EKG Wcześniejsze zapisy rozporządzenia z 2006 r nie wymagały od ratownika medycznego oceny zapisu EKG
Monitorowanie czynności układu oddechowego Monitorowanie czynności układu oddechowego bz
Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi bz
Wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej Wykonanie kaniulacji żył obwodowych oraz żyły szyjnej zewnętrznej Potraktowano żyły wszystkich kończyn jako żyły obwodowe
Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu bz
Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, doustną, podjęzykową, wziewną, dotchawiczą, doodbytniczą oraz doszpikową Dodano podjęzykową i zlikwidowano zapis „przy użyciu gotowego zestawu”
Odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej Odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej bz
Pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań laboratoryjnych

Oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:

1) poziomu glukozy w surowicy;

2) poziomu elektrolitów w surowicy;

3) badania gazometrycznego krwi włośniczkowej.

Oznaczanie parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu Połączono dwie czynności w jedną. Brak określenia rodzaju materiału do badań powoduje że ratownik medyczny jest upoważniony do wykonania wszelkich badań przy pomocy każdego dostępnego sprzętu do pomiaru parametrów krytycznych. Nie zostało dookreślone czy ratownik ma pobrać krew włośniczkową, żylną czy tętniczą.
Opatrywanie ran Opatrywanie ran bz
Tamowanie krwawień zewnętrznych Tamowanie krwawień zewnętrznych bz
Unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń Unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń bz
Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego bz
Odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych Przyjęcie porodu Warunki porodu nie mają znaczenia. Bez względu na to czy poród odbierany jest w warunkach pozaszpitalnych czy wewnątrzszpitalnych ratownik medyczny ma obowiązek wykonać tą czynność.
Segregacja medyczna Wykonanie segregacji medycznej pierwotnej i wtórnej Dookreślono rodzaje segregacji medycznej
Podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia Brak zapisu Bardzo często był to zapis traktujący pracę ratowników medycznych jako każdorazowy transport pacjenta do właściwego ośrodka medycznego. Został on całkowicie wykreślony.
Przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu Przygotowanie pacjenta do transportu i opieka medyczna podczas transportu Dookreślono do czego pacjent ma być przygotowany.
Brak zapisu Wykonanie pomiaru temperatury głębokiej Możliwość wykonania procedury Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej
Podawanie leków wymienionych w tabeli: (28 leków) Podawanie leków wymienionych w tabeli: (47 leków) Różnica 20 leków (wykreślono Methylprednisolonum). Ustawodawca zrezygnował całkowicie z podawania dawek leków!
Acidum acetylsalicylicum Acidum acetylsalicylicum bz
Brak zapisu Adenosinum Patrz: Algorytm postępowania w tachykardii (z tętnem) wg Wytycznych Resuscytacji 2015
Amiodaroni hydrochloridum Amiodaroni hydrochloridum bz
Atropini sulfas Atropini sulfas bz
Brak zapisu Isosorbidi mononitras Leczenie choroby niedokrwiennej serca, dusznicy bolesnej oraz w leczeniu długotrwającej niewydolności układu krążenia. Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Brak zapisu Budesonidum Leczenie krupu, zaostrzeń astmy i POCHP. Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza.
Captoprilum Captoprilum bz
Clemastinum Clemastinum bz
Clonazepamum Clonazepamum bz
Brak zapisu Clopidogrelum (po teletransmisji EKG i konsultacji

z lekarzem oceniającym zapis EKG)

Wcześniej wg rozporządzenia podawane tylko na zlecenie lekarza systemu. Patrz: Wytyczne ESC
Brak zapisu Dexamethasoni phosphas Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu. Patrz: Deksametazon w ratownictwie
Diazepamum Diazepamum Dodano tabletki
Drotaverini hydrochloridum Drotaverini hydrochloridum bz
Epinephrinum Epinephrinum bz
Brak zapisu Fentanylum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Flumazenilum Flumazenilum bz
Furosemidum Furosemidum bz
Glyceroli trinitras Glyceroli trinitras bz
Glucagoni hydrochloridum Glucagoni hydrochloridum bz
Glucosum 5% Glucosum 5% bz
Glucosum 20% Glucosum 20% bz
Brak zapisu Heparinum natricum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Hydrocortisonum lub Methylprednisolonum Hydrocortisonum Wykreślono „lub Methylprednisolonum” ponieważ wiele towarzystw chirurgii urazowej nie zaleca stosowania sterydów przy podejrzeniu urazu kręgosłupa w warunkach przedszpitalnych
Brak zapisu Hydroxyzinum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Brak zapisu Ibuprofenum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Ketoprofenum Ketoprofenum Dodano tabletki.
Lidocaini hydrochloridum Lidocaini hydrochloridum Drobne zabiegi chirurgiczne. Dołożono żel
Magnesii sulfas Magnesii sulfas bz
Brak zapisu Mannitolum – 15% Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Brak zapisu Metamizolum natricum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Metoclopramidum Metoclopramidum bz
Brak zapisu Metoprololi tartras Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Midazolamum  (po konsultacji z lekarzem) Midazolamum Zniesiono zapis: po konsultacji z lekarzem
Morphini sulfas Morphini sulfas bz
Naloxoni hydrochloridum Naloxoni hydrochloridum bz
Natrii chloridum 0,9%

 

 

 

Natrii chloridum 0,9% bz
Brak zapisu Natrii hydrogenocarbonas 8,4% Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Brak zapisu Papaverini hydrochloridum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Brak zapisu Paracetamolum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny bz
Brak zapisu Płyny koloidowe niewymagające pobierania przed iniekcją krwi na grupę oraz próby krzyżowej (skrobia hydroksyetylowana, żelatyna modyfikowana) Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Salbutamolum Salbutamolum Dołożono roztwór do wstrzykiwań wcześniej podawany tylko na zlecenie lekarza systemu.
Solutio Ringeri/zbilansowany roztwór elektrolitowy

 

 

 

Solutio Ringeri/zbilansowany roztwór elektrolitowy bz
Brak zapisu Thiethylperazinum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Brak zapisu Ticagrelor (po teletransmisji EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG) Wcześniej wg rozporządzenia podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.
Tlen medyczny Tlen medyczny bz
Brak zapisu Urapidilum Wcześniej podawane tylko na zlecenie lekarza systemu.

O ile wcześniejsza wersja rozporządzenia była bardzo asekurancka o tyle nowa wersja nadaje ratownikom medycznym bardzo szerokie i wysokie kompetencje. Nie ma już uregulowanych dawek leków, szereg leków, które można było podawać tylko na zlecenie lekarza systemu teraz ratownik medyczny może sam podawać (o 20 leków więcej). Przerobiono większość MCR nie dodając nic (a nawet odejmując), ale uogólniając zapisy. Powoduje to że będziemy powołani do szeregu czynności, które w chwili obecnej nie istnieją, ale mogą zaistnieć. Nie wiadomo co się stanie z określeniem: „odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych” – w chwili obecnej istnieje tylko na Karcie Medycznych Czynności Ratunkowych. Nie wiadomo jakie miejsce zajmiemy w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych bo przecież przestaniemy „podejmować” a zaczniemy „udzielać” MCR lub świadczenia zdrowotne. Szereg znaków zapytania wiąże się z tym rozporządzeniem, a najważniejsze w chwili obecnej pytanie brzmi: kto i ile zapłaci za tak znaczny wzrost kompetencji i odpowiedzialności ratowników medycznych?

Podsumowując

Do obrazowego przedstawienia „zmiany” można by było użyć takiej sytuacji: zostaliśmy rzuceni na bardzo głęboką wodę. Trochę umiemy pływać, ale w tej wodzie  czai się mnóstwo niebezpieczeństw.

6 myśli nt. „Nieodwracalne zmiany!”

  1. Bardzo ciekawe podsumowanie. Odnośnie ostatniego komentarza – niestety myślę, że nic w kwestii zarobków się nie zmieni, nadal jest nas za dużo i brak między nami solidarności. Wolny rynek nie jest wielkoduszny. Dziękuję za wpis.

    1. Był taki czas w latach 90 gdzie przy pomocy jednej ustawy w PSP się diametralnie polepszyło pod wieloma względami. Ratownicy Medyczni coraz bardziej niecierpliwie czekają na podobną ustawę.

  2. W kwestii uporządkowania tych zmian, to brakuje nadal możliwości w tym systemie awansu, który dawałby większe kompetencje zawodowe, uposażenie oraz satysfakcję.
    Czy poprzez utworzenie:
    – SŁUŻBY RATOWNICZEJ opartej na podległości służbowej (powołanie, mianowanie), stopniach zawodowych wynikających ze stażu pracy, doświadczenia, wykształcenia i uprawnień (analogia do PSP) znajdująca swe odbicie w kategorii zaszeregowania i grupie;
    – SAMORZĄDU ZAWODOWEGO opartej na stopniach zawodowych wynikających ze stażu pracy, doświadczenia, wykształcenia i uprawnień (analogia do PSP) znajdująca swe odbicie w kategorii zaszeregowania i grupie;
    należy AKTYWOWAĆ w innej wersji martwy Art.43 ustawy gdzie powinny w formie ROZPORZĄDZENIA z każdorazową zmianą wytycznych ILCOR powstać -> PROTOKOŁY POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO, w których w zależności od STOPNIA ZAWODOWEGO zawrzeć kompetencje do wykonywania w PRM MCR w zależności również od ZRM i funkcji (trzy typy ZRM:
    – Podstawowy -> BLS AED – KPP/MCR
    – Zaawansowany ALS/ MCR1
    – Specjalistyczny MICU/ALS2
    trzy typy funkcji:
    – RM Kierowca
    – RM członek zespołu
    – RM kierownik zespołu
    dają możliwość zdobywania różnych doświadczeń).
    Wtedy doskonalenie zawodowe ma większy sens i jest tym samym dla każdego motywacja rozwoju z idącymi korzyściami.
    Kto chce stać w miejscu – stoi.
    Kto się chce rozwijać – idzie dalej.
    Ratownictwo należy postrzegać jako jedno, bez dzielenia na poszczególne dyscypliny, scalone/zintegrowane jednakowo nadzorowane – da bardzo wymierne efekty, które będą mocno społecznie odczuwalne, a tym samym przyniesie owo zaufanie publiczne, na które obecnie cały czas pracujemy.

    1. Moim zdaniem należy wykorzystać tą różnorodność która istnieje. Ratownictwo górskie, wodne, czy PSP/OSP… specjalizuje się w pewnych wąskich dziedzinach, a RM na ZRM nie są w stanie na każdej karetce mieć sprzęt do wszystkiego i wiedzę z wszystkiego.
      Twoja wizja jest przekonująca. Problem jest z tzw. docenieniem umiejętności i doświadczenia przez pracodawce. Skoro pracodawca nie musi doceniać pracownika to pracownik nie ma ochoty się starać. Bo po co?
      Dyspozytornie pełnią bardzo ważną funkcję tworzące pewne zachowania w SPRM.
      Tendencje do wykorzystania mediów/ geolokalizacji już są widoczne w wytycznych resuscytacji 2015. Ze względów technicznych i mentalnych obecne dyspozytornie wykorzystują przede wszystkim ZRMy do udzielania pomocy medycznej. Jednostki o standardzie KPP powinny być coraz częściej używane przez dyspozytorów do takich zdarzeń wtedy ta integracja między służbami będzie kwitła.

      1. Małe sprostowanie do tabelki w kwestii Lidocainy- ratownik nie mógł jej wcześniej użyć w ZRM ponieważ od poczatku ustawodawca w załączniku nr 1 strzelił knota / na którego nikt nie zwrócił uwagi/.Dał 5% , która była i jest wyłącznie do znieczuleń podpajęczynówkowych. Chociaż właściwie po nowelizacji załącznika w 2009 roku i wstawieniu formułki – droga podania zgodna z dopuszczeniem ….. ratownik mógłby podać podpajęczo lek i to z błogosławieństwem ministra. Ta postać tzw ,,ciężka” dożylnie czy do nasiękowego się nie nadaje. Natomiast jest druga sprawa – ustawa eliminuje w ZRM….. tzw. funkcję kierownika zespołu. Dlaczego?Ano dlatego, że ratownik w ZRM wykonuje MCR samodzielnie albo na zlecenie tylko i wyłącznie lekarza systemu. To jak może kierownik ratownik zlecić cokolwiek?? W przypadku świadczeń medycznych np w szpitalu – wykonuje na zlecenie- nie określono czyje więc może to być lekarz, pielegniarka, fizjoterapeuta inny ratownik itp itd…

      2. I tu wchodzimy w kolejny zakres tejże ulepszeniowej zmiany, mianowicie poprzez DOSKONALENIE ZAWODOWE, które jest obowiązkowe i powinno być monitorowane tym samym system, któremu podlegałby REJESTR RM, wraz ze wszystkimi jego potrzebnymi funkcjami, dokładamy możliwość AWANSU ZAWODOWEGO w drodze edukacji, zdobywania kompetencji, uprawnień oraz STOPNI ZAWODOWYCH uzależnionych również od drogi edukacyjnej, rozwoju zawodowego, pełnionej funkcji oraz zdobytych kwalifikacji. Należy tu rozważyć IN PLUS możliwość utworzenia również w tym przypadku SPECJALIZACJI oraz kursów SPPECJALIZACYJNYCH i SPECJALSITYCZNYCH, które w tym całym rozrachunku odgrywałoby konkretną rolę względem motywacji RM do działania, które byłoby odzwierciedlone w uposażeniu i gratyfikacji (grupie i kategorii zaszeregowania w liście płac).
        Stopniowanie i dodatkowe uprawnienia wiąże się z możlwością wykonywania czynności samodzielnie w różnych typach zespołów, które pod kątem tych uprawnień – siłą rzeczy doprowadziłoby do modelu anglosaskiego i przesunięciem lekarzy do SOR,.
        W ZRM „S” dałoby możliwość ulokowania RM ze SPECJALIZACJĄ, która byłaby adekwatna do zakresu czynności tego zespołu (to samo tyczyłoby się Mobilnej Intensywnej Terapii – czyli transportu o tym statusie) .
        Utworzenie dwóch ze sobą współpracujacych systemów:
        – PRM
        – POZ i TM (TM=Transport Medyczny)
        Powoduje to, że zwiększa się znowu liczba miejsc dla wykonywania naszego zawodu:
        – ZRM w PRM („P”, „Z”, „S”)
        – ZW* POZ (zespół z lekarzem)
        – ZW TM („N”, „MIT”, transport bez lekarza)
        *- ZW=Zespół Wyjazdowy
        Jak i w miejscach zdobywania uprawnień, kwalifikacji jako opiekun i osoba prowadząca w danej dziedzinie.

        W wielkim skrócie i uproszczeniu.
        To wszystko jest do ogarnięcia i każdy tutaj będzie TYLKO i wyłącznie uzależniony od podjętej decyzji.
        Chcesz się rozwijać, zdobywasz kompetencje, doskonalisz się – masz z tego satysfakcję finansową.
        Chcesz stać w miejscu – stoisz – wtedy tracisz lub jak jesteś mniej pewny, utrzymujesz się na tym samym poziomie.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *