W każdym najnowszym podręczniku z medycyny ratunkowej jest inny patent na leczenie oparzeń w warunkach przedszpitalnych.

Uaktualnienie tekstu: ITLS 2017 (30.11.2017)

Na początek zróbmy mały przegląd sposobów postępowania:

Skinner David V., Driscoll Peter A. „ABC ciężkich urazów”. Górnicki. Wrocław 2016.:

Oparzone okolice przykrywa się czystymi (jałowymi, jeśli są dostępne) kompresami lub prześcieradłami, zapewniając pacjentowi ciepło. Nie należy stosować zimnych przymoczek dłużej niż przez kilka minut ani przykładać ich na czas transportu, ponieważ nie uśmierza to bólu w przypadku oparzeń pełnej grubości skóry, może natomiast wywołać głęboką hipotermię, szczególnie u dzieci. Możliwe szybkie obniżenie temperatury kontaktowej jest ważne ale nie kosztem wywołania hipotermii. (str. 167)

Zawadzki A. „Medycyna ratunkowa i katastrof”. PZWL. Warszawa 2015:

Odsłonięte oparzone miejsca przykryć czystymi i suchymi serwetami. (str. 103)

Należy dodać że w powyższych dwóch książkach nie zwracają uwagę na powszechnie stosowane w Polsce hydrożele (nawet w KPP).

Podlasin A. „Taktyczne ratownictwo medyczne” PZWL. Warszawa 2015:

• Opatrunkami z wyboru na oparzenia twarzy  są opatrunki hydrożelowe

• (…)

• Zabezpiecz poszkodowanego przed hipotermią (str. 167)

Kopta A., Mierzejewski J., Kołodziej G. „Kwalifikowana pierwsza pomoc”. PZWL. Warszawa 2016:

• Założenie opatrunku hydrożelowego na ranę (w przypadku jego braku zastosowanie opatrunku jałowego).

• W przypadku braku opatrunku hydrożelowego schładzanie bieżącą czystą wodą. Czas schładzania uzależniony jest od powierzchni oparzenia. Jeżeli powierzchnia oparzenia wynosi poniżej 10 %, schładzanie powinno trwać 15-20 minut, a jeśli powyżej 10 % ciało powinno się schładzać przez ok. 1 minutę, a następnie zostać obficie nawilżone (najlepiej roztworem soli fizjologicznej).

• Zapobiegać wychłodzeniu poszkodowanego. (str. 296)

Guła P., Machała W. „Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała”. PZWL. Warszawa 2015:

• Działanie na miejscu w oparzeniach I stopnia i postępowanie przedszpitalne polega na miejscowym chłodzeniu i ewentualnie, w razie potrzeby, konsultacji lekarskiej w trybie planowym.

• W postępowaniu z oparzeniem II stopnia do 10 % powierzchni ciała stosuje się opatrunki hydrożelowe, a w razie ich braku wilgotne opatrunki chłodzące.

• Przy oparzeniach II stopnia powyżej 10 % powierzchni ciała należy ograniczyć czas chłodzenia wodą ze względu na zagrożenie hipotermią. Wskazane jest podanie leków uśmierzających ból.

• W oparzeniach III stopnia na miejscu zdarzenia zalecane są suche jałowe opatrunki, płyny stosowane dożylnie. (str. 312)

John Emory Campbel „International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach”. Medycyna Praktyczna 2017:

Po zaopatrzeniu stanów zagrażających życiu należy się zająć raną oparzeniową, starając się w miarę możliwości ograniczyć rozmiary oparzenia (przez powierzchowne schładzanie oparzenia). Bezpośrednio po odsunięciu poszkodowanego od źródła ciepła skóra nadal jest gorąca, a uszkodzenia tkanek się poszerzają. Powoduje to pogłębienie oparzenia i zwiększenie ciężkości obrażeń tkanek. Uszkodzenia te można ograniczyć dzięki prawidłowemu schłodzeniu rany. Do schłodzenia oparzenia używa się letniej, czystej wody dowolnego pochodzenia. Schładzanie oparzeń obejmujących więcej niż 10 % powierzchni ciała powinno trwać nie dłużej niż 1-2 minuty, a poniżej 10 %powierzchni ciała 5-10 min.  Dłuższe chłodzenie rany bywa niekorzystne, może bowiem powodować hipotermię, a w konsekwencji wstrząs. Do chłodzenia nie należy używać lodu ani wody z lodem, bo może to powodować wychłodzenie.

Po krótkim schłodzeniu na oparzenie przykłada się czyste, suche preścieradła i koce, aby nie dopuścić do wychłodzenia poszkodowanego. Stosowanie sterylnych prześcieradeł nie jest konieczne. Zwykle nic poza czystym prześcieradłem nie jest potrzebne, natomiast gdy przewidywany czas transportu przekracza 60 minut, można rozważyć stosowanie opatrunków przeciwbakteryjnych (Acticoat czy Silverlon). Poszkodowanego należy okryć, nawet jeśli temperatura powietrza nie jest niska, oparzona skóra traci bowiem zdolność termoregulacyjne.

Nie wolno przewozić poszkodowanych w mokrych prześcieradłach, owiniętych mokrymi ręcznikami lub w mokrej odzieży. Do ochładzania rany nie wolno stosować lodu! Przykładanie lodu do oparzonej powierzchni zawsze powoduje poszerzenie rozległości oparzenia, ponieważ wywołuje skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszając przepływ krwi przez uszkodzone tkanki. Lepiej w ogóle nie schładzać rany niż przez nieprawidłowe schładzanie spowodować dodatkowe obrażenia i hipotermię. (str. 303 – 304)

Wytyczne Resuscytacji ERC 2015:

• Oparzenia termiczne należy jak najszybciej aktywnie chłodzić wodą przez co najmniej 10 minut.

• Po schłodzeniu, na oparzenia powinien być założony luźny sterylny opatrunek. (str. 280 – w wersji angielskojęzycznej).

WCZESNE POSTĘPOWANIE Z CHORYM OPARZONYM (wytyczne wg. ABA, EBA, ANZBA)

• Chłodzenie rany oparzeniowej (jeżeli stan chorego na to pozwala min. 20 minut pod bieżącą zimną wodą o temp ok 15 C) (chorzy z oparzeniem IIa/b)

• Założyć sterylny nieprzywierający opatrunek hydrożelowy (np. IntrasiteGel) lub przetłuszczony (np. Bactigrass) + gazy sterylne i bandaż

• Zapewnij komfort cieplny (okryj folią lub kocem)

Szczeklik „Choroby Wewnętrzne”. Medycyna praktyczna 2015

(…) schładzaj zimną wodą lub wilgotnymi kompresami (do 15 min lub do wystąpienia dreszczy, nie więcej niż 10% powierzchni ciała naraz). Ochładzanie ma większe znaczenie natychmiast po oparzeniu.

(…) Opatrz oparzoną powierzchnię skóry jałową gazą.

Bądź tu mądry…

Niby najnowsza literatura, a tyle rozbieżności. W każdym podręczniku jest jakaś mądrość. Jednak w żadnym podręczniku żaden autor nie podszedł kompleksowo do zagadnienia stosowania odpowiedniego leczenia oparzeń w warunkach przedszpitalnych. Co powoduje w praktyce szereg sporów i niedomówień.

Wyobraźmy sobie taką sytuację…: Ratownik medyczny który ma zakodowane  w głowie zalecenia z podręcznika „Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała” i przywiózł pacjenta z mokrym opatrunkiem na SOR w którym pracuje lekarz zaznajomiony z zaleceniami zawartymi w książce „ABC ciężkich urazów”. Tak się jakoś złożyło że lekarz dyżuruje już 22 godzinę. Lekarz jeździ po ratowniku jak po burej suce: „jak mogłeś tak postąpić! Prawdopodobnie u pacjenta rozwinie się zaraz wstrząs w wyniku hipotermii! Won na budowę cement wozić nie pacjentów!” Może być też odwrotnie. To samo dotyczy leczenia bólu przy oparzeniach (sprawa kontrowersyjna patrz ITLS str. 304).

Procedura

W Polsce istnieje kilka centrów oparzeniowych. Niektóre nawet stworzyły swoje procedury (Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie). To właśnie od tych specjalistów zależy jak powinny wyglądać nasze procedury odnośnie leczenia ran oparzeniowych. Najlepszym rozwiązaniem byłyby cykliczne kongresy na których mądre głowy z tych ośrodków ogłaszałyby zalecenia/ wytyczne co do postępowania z oparzeniami w warunkach przedszpitalnych.

Brak jednolitych zaleceń dla całej Polski prowadzi nie tylko do wielu nieporozumień, ale przede wszystkim szkodzi pacjentowi. Czas i energia poświęcona na kłótnie i udowadnianie kto ma rację mógłby być poświęcony pacjentowi.

Dobre rady dla tworzących zalecenia…

W żadnym powyższym kompendium wiedzy nikt nie zwrócił uwagi na fakt że w momencie kiedy ratownicy pojawiają się na miejscu zdarzenia jakieś postępowanie jest już wdrożone. Często dyspozytor zaleca świadkom lub osobie oparzonej schładzanie letnią wodą oparzenia, tak więc liczenie czasu schładzania oparzenia należy rozpocząć wcześniej niż od momentu przyjazdu ZRM na miejsce zdarzenia.

W zaleceniach ważne jest określenie temp. wody. Np.: „Należy użyć letniej wody (ok. 15 °) jeśli dostępna”.

Jeśli rana nie była schładzana to co mają zrobić ratownicy ZRM/KPP schładzać przez zalecane wytyczne ERC powyżej 10 minut w miejscu zdarzenia? Czy może lepiej założyć ten wilgotny opatrunek jeśli mamy 10 minut drogi do szpitala?

Więcej miejsca w zaleceniach moim zdaniem należy poświęcić także hydrożelom, które posiadają nie tylko ZRMy, ale także jednostki KPP (PSP, OSP, WOPR, GOPR). Kiedy stosować kiedy nie stosować.

Spotkałem się również z taką opinią że wilgotne opatrunki lub aqua-żele zbyt długo założone powodują trudności w leczeniu rany oparzeniowej.

Reasumując

Centrum leczenia hipotermii głębokiej w Krakowie w przeciągu kilku lat dorobiło się wytycznych, procedur, darmowego internetowego kursu leczenia hipotermii w warunkach KPP, ZRM, SOR, książki „Hipotermia. Kliniczne aspekty wychłodzenia organizmu. Mechanizmy zagrożeń i kierunki nowoczesnego leczenia.” red. Sylweriusz Kosiński , red. Tomasz Darocha , red. Jerzy Sadowski , red. Rafał Drwiła. WUJ. Kraków 2016 i innych spektakularnych efektów własnej działalności…

Ośrodków oparzeniowych jest w chwili obecnej 10 w Polsce. Czy te ośrodki zrobiły coś w kierunku stworzenia jednolitych zaleceń/ wytycznych dla ratownictwa przedszpitalnego? W każdym razie jako autor tego blogu zachęcam do tego.

Wpis bez odpowiedzi na zadane w tytule pytanie.