Migrena – możliwości leczenia farmakologicznego w warunkach ZRM

Leki bez recepty…

W dzisiejszym wpisie przedstawię kilka możliwości farmakologicznego leczenia bólu migrenowego w warunkach ZRM w oparciu o dostępne EBM.

Przyzwyczailiśmy się do tego  że w warunkach ZRM nie będziemy mogli stosować leków z poza listy a przez to nie będziemy mieli okazji w pełni leczyć zgodnie z aktualnymi światowymi zaleceniami/ wytycznymi. Przykładowo obecnie w migrenach lekami z wyboru do leczenia bólów silnych i o średnim natężeniu stosowane są tryptany.

Posiadamy na swojej liście leki starej generacji, sprawdzone i ciągle zalecane w  wytycznych/ zaleceniach jako leki pierwszego rzutu.  W porównaniach z lekami nowszej generacji nasze leki wypadają słabiej w badaniach i przez to są rzadziej badane w nowszych pracach. Musimy więc niekiedy bazować na starszych pracach potwierdzających skuteczność naszych leków. 

Oznacza to że trochę musimy się nagimnastykować i „sztukować” nasze farmakologiczne leczenie w warunkach ZRM. Po prostu musimy „orać” tym co mamy. No ale nie mamy co narzekać bo posiadamy w karetkowym ampularium esencję farmakologi jaką wymyślił człowiek na planecie ziemi.  Niemal wszystkie 47 leków z naszej listy widnieje na WHO Model List of Essential Medicines

Migreny nie są traktowane jako stany zagrożenia życia ale niewielu dyspozytorów będzie próbowało diagnozować i różnicować ból głowy przez telefon. Dlatego niemal zawsze zwiadowczo jedzie w Polsce ZRM do niemal każdego bólu głowy.

Dobrze przeprowadzone badanie wstępne ABCDE wywiad SAMPLE i badanie fizykalne to fundament postawienia roboczej diagnozy i podjęcia odpowiedniego leczenia. 

Nie mam zamiaru Was tego uczyć w tym wyjątkowo krótkim wpisie ale pomocny w diagnozowaniu migreny może być dodatkowo poniższy akronim POUND [1]:

P (Pulsatile)

Pulsujący charakter bólu

O (One)

Jednodniowy ból głowy (trwający od 4 do 47 godzin nieleczony lub nieprawidłowo leczony)

U (Unilateral)

Jednostronny ból głowy

N (Nausea)

Nudności lub wymioty

D (Disabling)

Obezwładniająca intensywność bólu głowy wykluczająca z normalnego funkcjonowania

Dla chcących diagnozować i różnicować migrenę z aurą lub bez odsyłam do tabeli 1 Kryteria diagnostyczne  migrenowego bólu głowy z aurą i bez International Headache Society.

Nie nam w pełni różnicować bóle głowy to rola lekarza specjalisty. Nawet jeśli skutecznie zadziałamy  i tak odeślemy pacjenta do lekarza poz/specjalisty. Nie ma obecnie jakiś oddzielnych algorytmów różnicujących postępowanie dla migreny z aurą lub bez.

W diagnostyce różnicowej bardzo ważne jest jednak wykrycie czerwonych flag, które będzie nas predysponowało do wzięcia pacjenta do szpitala. Określenie „czerwone flagi” (red flag) pojawiło się na łamach tego blogu w wpisie dotyczącym diagnozowaniu sepsy u dzieci w warunkach przedszpitalnych. Czerwone flagi towarzyszą nam  w wielu naszych wyjazdach. Przeoczenie ich kończy się tragicznie dla pacjenta i  kierownika zespołu, a także sławą ogólnopolską na paskach w kanałach informacyjnych.

Objawy bólu głowy z czerwoną flagą wskazujące na potrzebę neuroobrazowania i / lub pilnego skierowania do specjalisty [1]

  • Zmiana ustalonego wzorca bólu głowy lub „najgorszy ból głowy w życiu”
  • Objawy neurologiczne lub drgawki
  • Nowy początek po 50 roku życia
  • Utrzymujący się ból głowy po próbie Valsalvy lub wysiłku
  • Stopniowo zwiększające się nasilenie bólu
  • Objawy zaburzeń ogólnoustrojowych (np. Gorączka, nadciśnienie, bóle mięśni, utrata masy ciała)
  • Ból głowy typu „grzmot” (maksymalne nasilenie na początku)

W takich sytuacjach nie będziemy wiedzieć „na pewno” czy ten ból głowy to tylko migrena czy SAH, neuroinfekcja czy udar…

Strategie farmakologiczne

Przed przyjazdem ZRM pacjenci zazwyczaj „coś” już zażywali dlatego nie powinniśmy mieć jednej wyuczonej strategii do każdego pacjenta z bólem głowy! Po to mamy całą paletę leków przedstawioną w poniższej tabelce żeby odpowiednio, bezpiecznie i skutecznie zadziałać.

Lek

Droga podania

Sugerowana dawka

Komentarz

Kwas Acetylosalicylowy (NLPZ)

po

500 – 1000 mg

Najstarszy, najbardziej przebadany lek na migreny z największą ilością działań niepożądanych. Szereg dużych prac na ten temat. Najszybszy i najskuteczniejszy w połączeniu z Metoclopramidem. Efekt terapeutyczny można uzyskać stosując duże dawki. W naszych warunkach 2 lub 3 tabletki Polopiryny.  [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Ibuprofen (NLPZ)

po

400 mg

Nie zawsze działa, a jak działa to krócej niż inne leki z grupy NLPZ, ale ma nieco mniej działań niepożądanych niż pozostałe NLPZ  [1, 2, 3, 7].

Ketoprofen (NLPZ)

Iv/ im

100 mg

Wszystkie NLPZ mogą być korzystne u pacjentów z migreną, z aurą lub bez. Ketoprofen to lek z wyboru. Nie jest faworytem w rankingu leków na migrenę. Stosując NLPZ zwracamy uwagę na czynne choroby wrzodowe i możliwość czynnych krwawień. Jeżeli pacjent przyjął już NLPZ to nie dokładaj kolejnego! [1, 2, 3, 8]

Paracetamol

iv/ po/ pr

1000 mg

Najbezpieczniejszy z pośród pierwszych czterech leków w tej tabelce ale niekoniecznie skuteczny. Częste uzasadnienie skierowane przez pacjenta do dyspozytora: „nie przechodzi po Apapie”. Wlew dożylny zdecydowanie lepiej i szybciej przynosi pożądane efekty niż droga doustna.  [1, 2, 3, 6, 8, 9].

Metamizol

iv/ im

1000 mg

Sugerowany u osób z czynną chorobą wrzodową. Porównywany w badaniach z ASA – działa równie skutecznie [1, 2, 3, 4, 10, 11].

Dexametazon

iv/ im

10 – 25 mg

To lek drugiego rzutu w przypadku migren opornych na leczenie. Cel: zmniejszenie ryzyka nawrotu bólu głowy.  Stosujemy jeśli jesteśmy pewni że są to migrenowe bóle głowy (np. wcześnie postawiona diagnoza). Rutynowe podawanie sterydów w migrenach jest jednak obecnie odradzane w zaleceniach poważanych towarzystw naukowych [1, 2, 3, 12].

Metoclopramid

im/ iv

10 mg

Kombinacja z doustnym NLPZ bardzo pożądana bo ułatwia wchłanianie leków z przewodu pokarmowego. Sam Metoclopramid ma niewielkie działanie przeciwbólowe. Należy podawać przed doustnymi lekami przeciwbólowymi. IV szybciej zadziała [1, 2, 3,  5, 6. 7, 9, 13, 14]

Magnesii sulfas

iv

1000 – 2000 mg

Zdania na ten temat są podzielone. Za dużo skutków ubocznych. Jeśli chcemy zastosować ten lek to tylko i wyłącznie w migrenach z aurą (parestezje, ubytki w polu widzenia, mroczki, afazje. Dotyczy to jednej trzeciej przypadków migren, ale jest to zjawisko na tyle niepokojące że znacznie częściej może być wzywane pogotowie niż do migren bez aury [1, 2, 3, 14, 15, 16, 17,  18].

Opioidy

iv/ im

Wszystkie wytyczne nie zalecają opioidów jako leku pierwszego rzutu w leczeniu migren.  Pacjenci leczeni opioidami jako leczenie pierwszego rzutu w migrenie znacznie częściej wracają na oddział ratunkowy z bólem głowy w ciągu siedmiu dni od pierwszej wizyty [1, 2, 3, 19].

Metoprolol

iv/ im

Lek stosowany w zapobiegawczym leczeniu migren.  Nie znalazłem żadnych prac na temat doraźnego leczenia migreny Metoprololem.

Lidokaina

iv (off label!)

3 mg/ kg

Kilka niewielkich prac potwierdza skuteczność tego leku w leczeniu migren we wszystkich grupach wiekowych. Badano też z powodzeniem podaż donosową [20, 21, 22].

Tab. Leki dostępne w ZRM o dowiedzionej skuteczności przeciwbólowej w leczeniu migren u dorosłych

Terapia pierwszego rzutu dostępna dla pacjenta w domowych warunkach to Paracetamol 1000 mg i któryś z szeroko dostępnych NLPZ. 

Często pacjenci dzwoniący o pomoc na 112/ 999 , albo w ogóle nie mają środków przeciwbólowych, albo niedostatecznie leczą migrenę stosując za małą dawkę, albo nie realizują powyższej strategii pierwszego rzutu w pełni. Przyjmują sam Paracetamol lub sam NLPZ.

Często jest niestety też tak że pacjenci łykają wszystkie NLPZ i inne leki przeciwbólowe jak cukierki od dłuższego czasu… 

Musimy być przygotowani na kazanie dotyczące nadużywania NLPZ i mieszania NLPZ z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjentów na stałe. Dotyczy to przede wszystkim osób w podeszłym wieku.

Wspólny profil działań niepożądanych NLPZ to [23]:

Toksyczność dla przewodu pokarmowego

• Niestrawność
• Wrzody żołądka i dwunastnicy
• Krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja

Działania niepożądane ze strony układu krążenia

• Obrzęk
• Nadciśnienie
• Zastoinowa niewydolność serca
• Zawał mięśnia sercowego
• Udar i inne zdarzenia zakrzepowe

Nefrotoksyczność

• Brak równowagi elektrolitowej
• Zatrzymanie sodu
• Obrzęk
• Zmniejszenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego
• Zespół nerczycowy
• Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
• Martwica brodawek nerkowych
• Przewlekła choroba nerek

Interakcje NLPZ i powszechnie stosowanych leków[23]:

Lek

Interakcje

Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, klopidogrel)

Zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) i blokery receptorów angiotensyny (ARB)

Wzrost ciśnienia krwi poprzez osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego

Blokery beta

Wzrost ciśnienia krwi poprzez osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego

Antagoniści wapnia

Wzrost ciśnienia krwi poprzez osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego

Kortykosteroidy

Zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Glikozydy naparstnicy

Zwiększ poziom digoksyny w surowicy

Leki moczopędne

Wzrost ciśnienia krwi poprzez osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego

Metotreksat

NLPZ zmniejszają wydalanie metotreksatu przez nerki, powodując ich toksyczność.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Warfaryna i inne antykoagulanty

Zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego

Osobną kwestia: jeśli pacjent przyjęte wcześniej leki zwymiotuje wtedy leki raczej się nie wchłoną lub słabo wchłoną i tak zaczyna się wzywanie ZRM do „bólu głowy, nudności i wymiotów”. Nudności i wymioty stosunkowo często towarzyszą migreną. Upośledza to wchłanianie leków z przewodu pokarmowego.

Leki przeciwwymiotne, które mogłyby skutecznie zadziałać przypisywane są na receptę. Należy do nich nasz Metoclopramid. Na fali skuteczności strategii ASA + Metoclopramid powstawały substancje złożone leków doustnych (np.: Migpriv). Były bez recepty. Obecnie niedostępne.

Całkiem nieźle ocenianą przez pacjentów z migreną i badania naukowe substancją złożoną jest połączenie ASA+paracetamol+kofeina [6].

U niskociśnieniowców uważamy na podaż dożylną Metoclopramidu, Metamizolu, Magnezu, Metoprololu. Leki te mogą powodować w tej grupie osób znaczne osłabienie i/lub omdlenia ortostatyczne.

Dobre rady dla pacjentów

W trakcie naszych działań warto przedstawić kilka podstawowych zasad leczenia bólu migrenowego (dobre rady):

  • Próbuj poradzić sobie z bólem zanim cię dopadnie (dotyczy to przede wszystkim migren z aurą)
  • Używaj odpowiednio dużych dawek leków przeciwbólowych na początku bólu.
  • Im szybciej przerwiesz ból tym rzadziej problem migren będzie nawracał w najbliższym czasie
  • Unikaj wyzwalaczy migreny (trigerów) np.: zapachów, dźwięków, jazdy samochodem, sytuacji stresogennych…
  • Udaj się do lekarza. Jeśli bóle głowy powtarzają się (>5 razy) może być zdiagnozowane jako migrenowe bóle głowy i mogą zostać przypisane leki na receptę które ulżą w cierpieniu (np. tryptany)

Oczywiście jest jeszcze kilka innych dobrych rad jak dieta antymigrenowa [24] jak i codzienna suplementacja magnezu [25]… ale nie spędzimy kilku godzin u pacjenta na przyjemnej pogaduszce o możliwościach terapeutycznych w leczeniu bólu migrenowego. Od tego jest lekarz POZ i lekarze specjaliści. I tam kierujemy wszystkich naszych pacjentów bo jednorazowe, skuteczne uleczenie bólu niczego nie załatwia.

Decyzja o zostawieniu pacjenta w domu powinna być podjęta przez kierownik ZRM po wykonaniu pełnego badania podmiotowego i przedmiotowego, a także po skutecznym zastosowaniu farmakoterapii opierając się o co najmniej dwukrotnie zastosowanej skali NRS. Przed i po farmakoterapii.

Piśmiennictwo:

  1. Acute Migraine Headache: Treatment Strategies
  2. Acute treatment of migraine in adults. Up to date.
  3. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies
  4. Efficacy and Safety of Metamizol vs. Acetylsalicylic Acid in Patients With Moderate Episodic Tension-Type Headache: A Randomized, Double-Blind, Placebo- And Active-Controlled, Multicentre Study
  5. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults
  6. The Efficacy and Tolerability of a Fixed Combination of Acetylsalicylic Acid, Paracetamol, and Caffeine in Patients With Severe Headache: A Post-Hoc Subgroup Analysis From a Multicentre, Randomized, Double-Blind, Single-Dose, Placebo-Controlled Parallel Group Study
  7. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults
  8. Ketoprofen Versus Paracetamol in the Treatment of Acute Migraine
  9. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults
  10. Intravenous Metamizol (Dipyrone) in Acute Migraine Treatment and in Episodic Tension-Type Headache–A Placebo-Controlled Study
  11. Kliniczne aspekty stosowania metamizolu w specjalnych populacjach pacjentów
  12. Does the Addition of Dexamethasone to Standard Therapy for Acute Migraine Headache Decrease the Incidence of Recurrent Headache for Patients Treated in the Emergency Department? A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature
  13. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials
  14. A Randomized Prospective Placebo-Controlled Study of Intravenous Magnesium Sulphate vs. Metoclopramide in the Management of Acute Migraine Attacks in the Emergency Department
  15. The use of intravenous magnesium sulphate for acute migraine: metaanalysis of randomized controlled trials
  16. Intravenous magnesium for acute benign headache in the emergency department: a randomized double-blind placebo-controlled trial.
  17. Efficacy of intravenous magnesium sulfate in the treatment of acute migraine attacks. Headache
  18. Intravenous Magnesium Sulphate in the Acute Treatment of Migraine Without Aura and Migraine With Aura. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
  19. Excessive opioid use and the development of chronic migraine
  20. Intranasal lidocaine for acute migraine: A meta-analysis of randomized controlled trials
  21. Safety and Efficacy of IV Lidocaine in the Treatment of Children and Adolescents With Status Migraine
  22. Intravenous Lignocaine (Lidocaine) Infusion for the Treatment of Chronic Daily Headache with Substantial Medication Overuse
  23. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly
  24. Efficacy of Diet Restriction on Migraines
  25. The Effects of Magnesium Prophylaxis in Migraine Without Aura

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *