Lucas: nie jestem lepszy od ciebie ratowniku

Lucas
Lucas

W przyszłości zastąpią nas roboty. Tanie w eksploatacji, odporne na stres nie mające nic wspólnego z czynnikiem ludzkim. Zanim to nastąpi musimy nauczyć roboty wygrywać z przebiegłymi pacjentami i ich chorobami takimi jak nagłe zatrzymanie krążenia.

W tamtym roku pojawiła się w Lancet taka ciekawa praca pt.: Mechaniczne vs manualne uciskanie klatki piersiowej w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (PARAMEDYK): klasterowe, randomizowane badanie z grupą kontrolną.

Tło

Mechaniczne urządzenia do kompresji klatki piersiowej posiadają potencjał, przydatny w utrzymaniu wysokiej jakości resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), ale pomimo ich rosnącego wykorzystania, istnieje niewiele dowodów na ich skuteczność. Naszym celem było zbadanie, czy wprowadzenie LUCAS 2 do zespołów wyjazdowych w sytuacjach kryzysowych poprawi przeżywalność pacjentów w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia.

Metody

Przedszpitalna losowa ocena mechanicznej kompresji w zatrzymaniu krążenia (ratownik) było pragmatycznym, klasterowym, randomizowanym, otwartym badaniem przeprowadzonym na osobach dorosłych nieurazowych, z pozaszpitalnym NZK z czterech brytyjskich pogotowiach (West Midlands North East Anglia, Walia, South Central). 91 miejskich i miejsko-wiejskich stacji pogotowia zostało wybranych do uczestnictwa w badaniu. Klastry obejmowały zespoły wyjazdowe które zostały losowo przydzielone  użycie Lucas-2 / manualne RKO (1: 2). Pacjenci byli resuscytowani od początku RKO dwoma wymienionymi sposobami. Głównym wynikiem końcowym była przeżywalność pacjentów do 30 dnia po zatrzymaniu krążenia i analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem. Maskowane były interwencje lecznicze. Maskowanie pracowników pogotowia ratunkowego, którzy dostarczyli pomocy i zanotowali wstępną odpowiedź na leczenie nie było możliwe. Badanie jest zarejestrowane w Current Controlled Trials, numer ISRCTN08233942.

Wyniki

Wyodrębniono 4471 kwalifikujących się do badania pacjentów (1652 przypisane do grupy LUCAS-2, 2819 przypisany do grupy kontrolnej) pomiędzy 15 kwietnia 2010 a 10 czerwca 2013 roku 985 (60%) pacjentów w grupie LUCAS-2  i 11 (<1%) pacjentów w grupie kontrolnej prowadzono resuscytację przy pomocy LUCAS-2. W analizie wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem (30 dni) przeżycia był podobne w grupie LUCAS-2 (104 [6%] z 1652 pacjentów) i w grupie manualnego uciskania klatki piersiowej (193 [7%] z 2819 pacjentów; skorygowane o iloraz szans [OR]: 0 · 86, 95% CI: 0 · 64-1 · 15). Nie odnotowano poważnych działań niepożądanych. Siedem klinicznych działania niepożądanych wystąpiło w grupie LUCAS-2 (trzech pacjentów z zasinieniem na klatce piersiowej, dwóch z ranami klatki piersiowej i dwóch z krwią w ustach). 15 sprzętowych incydentów wyszło w trakcie użytkowania urządzenia operacyjnego. Brak negatywnych lub poważnych zdarzeń niepożądanych w grupie ręcznego uciskania klatki piersiowej.

Interpretacja

Nie zauważono żadnych dowodów potwierdzających wyższą przeżywalność 30 dniową osób uciskanych przez LUCAS 2 w porównaniu z uciskaniem manualnym. Bazując na naszych badaniach oraz innych wcześniejszych randomizowanych badaniach, rutynowe stosowanie mechanicznych urządzeń do uciskania klatki piersiowej nie potwierdza poprawy przeżywalności.

Źródło: Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial (darmowy pełen tekst)

Komentarz własny

Jak żyć?

Czy dysponenci w Polsce kupują autojebaki bo mają poczucie winy w związku ze zmianą trzyosobowego zespołu do dwuosobowego? Po pierwsze trudno stwierdzić czy tzw. dysponenci mają sumienie. Po drugie wiadomo tylko że jednorazowy koszt LUCAS-2 to około 60000 zł – czyli średni koszt dwóch lat pracy ratownika na etacie w Polsce. Po trzecie to raczej bezduszne i bezlitosne uwarunkowania prawne w Polsce zezwalają na dosłowną tzw.: wolną amerykankę. Nasze kochane władze wyszły z założenia że skoro kupujemy roboty do karetek to można bez żadnych skrupułów redukować zespoły wyjazdowe. Normalnie same oszczędności.

Z punktu widzenia obecnego ministerstwa zdrowia sukcesywne redukowanie składów zespołów wyjazdowych bez ograniczeń w żaden sposób nie szkodzi zdrowiu publicznemu, nie zwiększa śmiertelności w populacji naszego narodu. Zus też nie widzi w tym żadnych problemów (chyba wręcz przeciwnie). Nfz drapie się po głowie i zastanawia się jakby tu zrobić żeby jeszcze bardziej zaoszczędzić na PRM (kołderka jest za krótka).

Dekonstrukcja mitologi

Do czasu cytowanego badania niemal wszyscy byli zdania że to mechaniczne urządzenie jest nawet leprze (w tym co robi) od ratownika. W tym samym roku kiedy praca ta została opublikowana w Polsce pojawił się artykuł pt.: Urządzenia do kompresji klatki piersiowej w systemie ratownictwa medycznego w Polsce. Pojawiło się tam takie zdanie:

Urządzenia tego typu nie tylko podnoszą komfort prowadzenia działań ratowniczych, ale także poprawiają ich jakość. (…)

Jak już wiadomo nie do końca jest to prawda. Urządzenia do kompresji klatki piersiowej to fajny gadżet, który warto mieć w karetce, ale gdy dwóch ratowników musi wziąć na siebie: plecak (25 kg), zestaw tlenowy + respirator (15 kg), defibrylator (10 kg), ssak (6 kg), Lucas 2 (8 kg), nosze (25 kg) wbiec na 4 piętro i prowadzić tam resuscytację to szczęścia zdrowia już w okolicy 40 roku życia ratownika.

Lucas 2 nie przygotuje podczas resuscytacji kroplówki, nie pobiegnie do karetki po dodatkowy sprzęt, nie zapobiegnie też ani 4H, ani 4T, nie pomoże znieść pacjenta. Remedium w postaci Lucasa 2 na bolączki zespołu dwuosobowego przy reanimacji nie jest do końca skuteczne. Są jednak osoby które twierdzą inaczej.

Hipokryzja orędowników zespołów dwuosobowych polega na tym że podchodzą do tego co robią bezkrytycznie: „jesteśmy zajefajni, a trzecia osoba tylko przeszkadza”. Poza tym żaden z tych orędowników nie przyznałby się do tego że czegoś nie zrobił. Wychodzą raczej z założenia że zrobili wszystko co w ich mocy i więcej nie dało się zrobić. Jestem pewien że zawsze można zrobić coś lepiej i więcej, gdy jest jeszcze jedna para rąk do pracy (nie licząc głowy). Zespół dwuosobowy ma swoje ograniczenia.

W zespole dwuosobowym autojebaka to kolejny ciężar do wniesienia na czwarte piętro. Czy zawsze dostajecie informacje o zatrzymaniu krążenia w rozpoznaniu dyspozytora? Możecie jechać do bólu brzucha, omdlenia, padaczki lub nawet gorączki i spotkacie klasyczne NZK. Co wtedy? Kto poleci po Lucasa w zespole dwuosobowym? Czy do każdej gorączki bierzecie defibrylator? Oczywiście że się da prowadzić BLS z za głowy, ale odpowiedzcie sobie co można zrobić w tym samym czasie gdy przy pacjencie zostaje dwóch ratowników? Zanim trzecia osoba przyniosłaby defibrylator i autojebakę pacjent byłby zaintubowany i zakuty. Ale dla zespołu dwuosobowych orędowników taka sytuacja nigdy nie będzie miała miejsce bo tzw.: „orędownicy” noszą z sobą zawsze wszystko. Poza tym rozpoznania dyspozytorów są tam 100 % trafne, a każda resuscytacja wychodzi modelowo niczym stacja ALS na zawodach w ratownictwie.

Innym bardzo ważnym problemem dotyczącym Lucasa czy innych urządzeń do kompresji klatki piersiowej są gabaryty pacjenta. Przy dużych pacjentach te urządzenia nie zadziałają. Problem otyłości staje się problemem nie do przeskoczenia w zespole dwuosobowym (resuscytacja + transport).

Dlaczego na zawodach są głównie trzyosobowe załogi? Dlaczego w amerykańskiej książce pt.: Ratownictwo przedszpitalne w urazach (ITLS), wszystkie przypadki są rozpatrywane pod kątem trzyosobowego zespołu (Dan, Joyce i Buddy)? Dlaczego karetki „S” nie są dwuosobowe? Tych pytań jest więcej (np.: normy BHP), ale ciągle jest to rzucanie grochu o ścianę.

Jasna strona księżyca

Autojebaki są jednak potrzebne. Najbardziej przydatne są w dwóch sytuacjach na ZRM P:

  • hipotermia – obiegowa opinia mówi że pacjent nie jest martwy dopóki nie jest ciepły i martwy. Resuscytacje wychłodzonych pacjentów przeciągają się nawet do dwóch godzin.
  • pacjent, który co chwile zatrzymuje się  krążeniowo i jest na pokładzie karetki. Na SOR mogą wam nie przyjąć takiego pacjenta („przecież on nie żyje!?”) – wtedy się zaczynają dla was schody. Z podłączonym Lucasem i monitorem teoretycznie nie powinno być oporów.

W cywilizowanym świecie tam gdzie jeżdżą dwuosobowe składy, pomoc dojeżdża w ciągu pięciu minut. W Polsce dwuosobowe składy jeżdżą na wojaże w czarne dziury gdzie dojazd następnego zespołu jest szacowany na około 30 minut. Dlatego mechaniczne urządzenia do kompresji klatki piersiowej mają przyszłość w Polsce, ale nie załatwia to sprawy braku problemów w zespole dwuosobowym.

12 myśli nt. „Lucas: nie jestem lepszy od ciebie ratowniku”

  1. Wszystko fajnie, tylko wyliczenia „dwóch lat pracy ratownika” to całkowity błąd logiczny. Bo do obstawienia jednego stanowiska, w założeniu etatu, trzeba czterech osób. Oczywiście pomijając urlopy. Koszt Lucasa to więc pół roku kosztów stanowiska.
    Po drugie – jeśli koszt pracodawcy to 30 tysięcy rocznie, to pracownik dostaje netto 1530 złotych miesięcznie. Takie płace się zdarzają, ale to z całą pewnością nie jest średnia płaca w ZRM w Polsce.
    Nie chcę dyskutować z samym artykułem, bo sprawa jest skomplikowana, ale nie naginajmy rzeczywistości w celu udowodnienia założonych tez.

    1. Nie wiem jak robiłeś swoje obliczenia, ale ja po prostu popatrzyłem na pit z 2014 r… I powiem że moje wynagrodzenie wcale nie jest jeszcze najniższe w moim regionie. Moje uśrednienie płacy ratownika jest pi razy oko. Powyższy wpis proszę nie traktować jako pracę naukową tylko demagogiczny wpis oszołoma pogotowianego. Pozdrawiam

      1. Przypominam, że w naszym socjalistycznym systemie podatkowym koszt zatrudnienia pracownika jest sporo wyższy niż wartość pensji brutto.
        Jeśli pracodawca na zatrudnienie pracownika przeznacza 2500 złotych, to jego pensja brutto wynosi 2070,56, a netto 1508,88.
        Jak dotąd demagogia oszołoma w przypadku Twojego bloga była bardzo rzeczowa i przydatna, dlatego zwróciłem uwagę na tę nieścisłość. 😉

  2. Do czasu cytowanego badania niemal wszyscy byli zdania że to mechaniczne urządzenie jest nawet leprze (w tym co robi) od ratownika.

    Lepsze. 20 napisz, do tego 5 zdań z tym słowem i będzie OK ;).

    1. 🙂 określenie „leprze” podkreśla znaczenie dowodów naukowych (właściwie ich brak) przy ferowaniu takich osądów. Użycie tego określenia było celowe w odniesieniu do tytułu wpisu…

  3. Witam. Co mamy w plecaku który waży 25 kg??? respirator do reanimacji???ssak 6 kg???nosze???żart rozumiem i satyra że nie 3 ratoli a urzadzenie do uciskania. kto pracuje na tych urządzeniach i jest db przeszkolony i dba o nie to umie je wykorzystać db. Jedyny minus to waga. Ale wystarczy ustalic kryteria kiedy je zabierać od razu a kiedy schodzic po nie. I okaże sie wtedy że zdarza sie to sporadycznie w 2 osobowych zesppołach. A jakośc uciskania…..pokażcie który ratownik wygeneruje CtCO2 na poziomie 30-40mmHg i ciśnienie rozkurczowe na poziomie 40-50mmHg.Słucham……

    1. Ok… ale wg cytowanej pracy maszynie też trudno taki wynik osiągnąć. Współcześnie przy tzw centralnych dyspozytorniach wywiad zawiera się najczęściej w jednym zdaniu, czasami w dwóch słowach. Wiara w to że w przyszłości rozpoznanie dyspozytorskie za każdym razem pozwoli Ci wziąć tylko ten sprzęt , który jest Ci potrzebny jest trochę naiwna. A sprzętu będziemy mieć coraz więcej. Jeśli Twój plecak nie waży w tym momencie 25 kg to prawdopodobnie czegoś tam brakuje. Moim zdaniem powinno wejść jakieś rozporządzenie które określiłoby z czego powinien składać się sprzęt mobilny w ZRM. Nie twierdze że autojebaka nie jest potrzebny – wręcz przeciwnie: uważam że powinien znaleźć się głównie na ZRM P – zwłaszcza dwuosobowych na tzw. „dalekich podstacjach”.

      1. Chętnie wymienię się doświadczeniem odnośnie plecaka. Mój waży 13-14 i nie ma tlenu obecnie. Możemy się wymienić uwagami co do plecaka. Co do maszynki….moja osiąga parametry jak podałem i jest to autopuls. Super urządzenie

        1. Macie w swoim plecaku płyny…?: 500 NaCl, 250 Glukozy 5% i 100 NaCl. Łyżki do laryngoskopu metalowe czy plastikowe? Materiał plecaka: plandeka, nylon czy cordura? puloksymetr: klips czy większy? Zbierając to wszystko do kupy wyjdzie z 20 kg. Autopuls jest cięższy niż lucas. Koszt pasa do autopulsa około 600 zł (podobno jednorazowy 🙂 ) Nie neguje potrzeby tego urządzenia w ZRM… jakby okazało się że podpiszą nowelizację ustawy o PRM prawdopodobnie będzie duuużo praktykantów do noszenia tego sprzętu.

  4. Zastanawia mnie jeszcze sprawa ilości pacjentów a dokładniej różnicy w badaniu. Więcej w recznym rko a mniej przy użyciu lukasa. Brak określenia po jakim czasie od przybycia ZRM użyty był lukas? zespoły są 2 czy 3 osobowe? użycie LMA przy lukasie …. słabo wypada gdyż jest wypluwane po każdym uciśnięciu. Jesli nie jest db umocowane a to pogarsza rokowanie z wielu powodów. Wg mnie troszkę nie dokładne jest to badanko… biorę poprawke na moją angielszczyznę:)

    1. Należy zadać pytanie czy były sytuacje w których lucas był dostarczony, ale zrezygnowano z jego użycia bo gabaryty pacjenta nie pozwalały na użycie tego sprzętu. W dobie epidemii otyłości jest to problem znaczący. Do każdego badania można się przyczepić. Zwróć uwagę na to że relacje procentowe w tabeli nr 1 są niemal identyczne. Głównym założeniem protokołu z Utstein jest ewaluacja wyników 30 dni/ 3 miesiące / 12 miesięcy po RKO (tabela nr 2). I tu słabiej wypada Lucas 2 średnio o 1% w każdej grupie. Twórcy tego badania pokusili się również o analizę wcześniejszych randomizowanych badań sponsorowanych przez firmę produkującą Lucasy – wyszło tam sporo nieścisłości i naciąganych danych (patrz: Research in context).

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *