Pytało mnie już kilka osób o to czy bym nie przygotował jakiegoś wpisu, jakiś zaleceń w jaki sposób poradzić sobie z nową funkcją administracyjną, którą nałożył na nas rząd od 22.06.2023 r.?
Na początek przyznam szczerze że jestem cienki Bolek w tym temacie. Patrząc na program specjalizacji lekarskiej pt. medycyna sądowa moje poniższe wypociny mogą budzić politowanie przedstawicieli powyższej specjalizacji lekarskiej.
Nie jestem więc jakimś ekspertem i raczej nie będę ale z racji tego że jestem RM, który jeździ w systemie rozglądałem się już trochę za tematem i chciałbym w tym wpisie podsumować moje poszukiwania, moją kopalnie linków i innych ciekawych materiałów dotyczących zagadnienia stwierdzania zgonu w warunkach ZRM.
Nic odkrywczego nie napiszę oprócz tego co już pisałem na fanpage FB i na moim blogu w tej kwestii. Zapis o stwierdzeniu zgonu przez KZRM pojawił się wraz z Ustawą o zawodzie RM.
Aktualna karta zgonu.
Zacznijmy od tego że jest źle w Polsce w temacie stwierdzania zgonów. WHO nie bierze pod uwagę statystyk zgonów z naszego kraju od wielu lat ponieważ są to dane śmieciowe.
Wśród przyczyn wymienia się między innymi nieprawidłowo wypisane karty zgonu przez lekarzy między innymi z powodu braku ich szkolenia, niechęci wypełniania dokumentacji medycznej oraz ulegania pewnym „modom” i częstszego diagnozowania niektórych chorób.
[w:] Fihel A. Umieralność według pojedynczych przyczyn zgonu: rekonstrukcja danych dla Polski, 1970- 2009. Studia Demograficzne.2011;160(2):3-33
Nie udało się też przepchnąć koronerów (bo ich nie ma lub są lub będą za drodzy) w projekcie ustawy o cmentarzach…. Znaleziono natomiast ciekawe, unikalne w skali światowej i tanie wyjście… Oto karty zgonów będą wypisywali “oswojeni przez śmierć” kierownicy ZRM (KZRM). W tej grupie niewątpliwie dominują ratownicy medyczni. Nie należy zapominać że KZRM są też lekarze i pielęgniarki systemu.
To dobrze że ostatnio daje się słyszeć o szkoleniach, sympozjach i innych formach kształcenia dla KZRM. Zdaje sobie jednak sprawę ze niedostateczności takich form edukacyjnych w kontekście wielu niejasności jakie nas czekają w trakcie praktycznej realizacji naszych obowiązków. Czeka nas dużo nauki i szereg popełnionych błędów. Dlaczego tak uważam postaram się uzasadnić w poniższym tekście.
Do tej pory statystycznie głównymi urzędnikami tej czynności byli lekarze rodzinni. Stworzono dla nich szereg ogólnodostępnych podręczników szkoleniowych. Poniżej przedstawiam podręcznik który może się przydać także w pracy KZRM. Należy pamiętać że w kontekście ostatnich zmian prawnych w tym temacie nomenklatura prawna jest nieaktualna.
[w:] Poradnik szkoleniowy dla lekarzy orzekających o przyczynach zgonu i wystawiających kartę zgonu 2019
To najbardziej aktualny i najbardziej praktyczny poradnik jaki udało mi się zlokalizować w internecie.
Na uwagę zasługują też już syntetyczne próby stworzenia protokołu stwierdzania zgonu dla KZRM. Zgromadził je profil FB Ratownictwo Medyczne będzie rozmowa proszę czekać. Na ich fanpage FB możecie przeczytać też ciekawy wpis.
Na uwagę zasługuje też prezentacja “Oględziny zwłok”.
“Umarłeś pacjencie – podjąłem taką decyzję”
Decyzja o przerwaniu resuscytacji nigdy nie jest decyzją łatwą zwłaszcza (przede wszystkim) w trakcie działań ZRM.
W szpitalu lekarz ma warunki kontrolowane. Bardzo rzadko rodzina znajduje się na sali na której trwa resuscytacja bliskiego. Wszelkie możliwe parametry (podstawowe i zaawansowane) są do zmierzenia. Wszelkie konsultacje, dodatkowy personel, badania diagnostyczne, obrazowe są w zasięgu ręki, a wszystko to w czasie rzeczywistym. Wszelkie informacje na temat pacjenta, łącznie ze zgodami i podpisami są w komputerze lub segregatorze…
Podjęcie decyzji o zakończeniu resuscytacji w szpitalu jest w wielu sytuacjach oczywiste. Nie ma większych wątpliwości kiedy przerwać…
W ZRM nie jest już tak łatwo…
Schemat decyzyjny kończenia resuscytacji jest ogólnie znany i stosowany w warunkach przedszpitalnych…
[w:] Transportation during and after cardiac arrest: Who, when, how and where? 2021
Ilość czynników niemedycznych w warunkach zewnątrzszpitalnych jest tak wielka że w wielu sytuacjach może pojawić się problem z decyzyjnością w ZRM zwłaszcza w kontekście wypisywania kart zgonu przez kierowników ZRM.
W tamtym roku pojawił się przegląd systematyczny na ten temat:
A rok wcześniej w Resuscitation opublikowano:
Zauważcie że wspólnym mianownikiem wszystkich tych niemedycznych czynników jest słowo “konflikt”.
To może właśnie dlatego ratownicy na całym świecie nie wypisują karty zgonów tylko poświadczenia zgonów, a lekarze EMS wypisują karty zgonów rzadko albo w ogóle…?
O ile teraz dajemy sobie radę z kończeniem resuscytacji o tyle od 22 czerwca 2023 r rodziny zmarłych mogą mieć pretensje i roszczenia z tytułu nie wypisania karty zgonu.
Ten urzędowy dokument który z punktu widzenia prawa jest bezcenny i zmienia wszystko…: od relacji międzyludzkich zaczynając na ekonomicznych tematach kończąc.
KZRM przyjmie na siebie wiele ról: koronera/ lekarza POZ… – pamiętajmy tylko że oni przyjeżdżają po fakcie (najczęściej dwie godzinu po ustaniu czynności życiowych).
KZRM robi za swojego sędziego i za sędziego pacjenta… – raz sądzi a następnie jest sądzony wielokrotnie (rodzina pacjenta, sąd, opinia publiczna, sąd samorządowy).
KZRM staje się katem i ofiarą – najczęściej tym pierwszym w nagłówkach tabloidów i programach typu “Uwaga”. Ofiarą jest zawsze – nikt nie jeździ tam skąd wszyscy uciekają. KZRM wypełnia sobie tym głowę.
Wyobraziłem sobie sytuację w której zaradny krewny nieboszczyka wie że członkowie ZRM mogą wypisać kartę zgonu tylko jeśli rozpoczną RKO. Krewny wie też że załoga powinna kontynuować RKO jeśli było wcześniej rozpoczęte przez świadków zdarzenia i prowadzone do przyjazdu ZRM. Podejrzewam że musiałoby być widoczne stężenie pośmiertne żeby kierownik ZRM odstąpił od kontynuowania RKO.
Wyobraziłem sobie sytuację w której rezolutny krewny nieboszczyka będzie wymuszał na ZRM RKO bo „było otwarte okno i może mieć hipotermię. Róbcie coś!!!”; bo „to nie są plamy opadowe. On mógł być zatruty tlenkiem węgla” itd. itp.
Przypominam jeszcze raz: Polska jest jedynym krajem na świecie w którym do wypisywania karty zgonu zostały dopuszczone zawody nielekarskie. Nie mylić z orzeczeniem/ poświadczeniem zgonu… Czekam na wzmiankę o tym w StatPearls na PubMed:
[w:] EMS Termination Of Resuscitation And Pronouncement of Death 2022
„Syndrom Łazarza to powrót spontanicznego krążenia (ROSC) po zaprzestaniu RKO.
Jest również znany jako autoresuscytacja i został po raz pierwszy opisany w 1982 roku [1-3]. Od tego czasu pojawiło się kilka opisów przypadków zmarłych powracających do życia po zatrzymaniu krążenia, a nawet mających dobre długoterminowe wyniki. Chociaż jest to rzadkie, możliwe, że już widziałeś lub doświadczysz tego zjawiska podczas swojej pracy.
FIZJOLOGIA SYNDROMU ŁAZARZA
Dokładny mechanizm syndromu Łazarza jest nieznany, ale istnieje kilka teorii dotyczących różnych przypadków:
🫁Uwięzienie powietrza. Szybkie tempo wentylacji prowadzi do hiperinflacji płuc i uwięzienia powietrza, co zmniejsza powrót żylny. Uważa się, że jest to bardziej powszechne u osób z istniejącą wcześniej chorobą dróg oddechowych. Po zatrzymaniu wentylacji powrót żylny może zostać przywrócony, prowadząc do spontanicznego krążenia.
💉Opóźnione działanie leku. Leki wstrzykiwane IV mogą nie dotrzeć do serca z powodu wysokiego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, które występuje podczas wentylacji ciśnieniem dodatnim. Po zatrzymaniu PPV ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej spada, co może pozwolić lekom dotrzeć do serca. Ponadto u pacjenta z ciężką kwasicą może wystąpić opóźnienie działania leku.
🫀Samoistne usunięcie blaszki miażdżycowej. Blaszka w tętnicy wieńcowej może samoistnie usunąć się po zatrzymaniu RKO, co prowadzi do przywrócenia krążenia.
⏮️Nieleczone odwracalne przyczyny. Niewłaściwie leczone odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, takie jak kwasica lub hiperkaliemia, mogą ustąpić, prowadząc do przywrócenia krążenia.
🫀Oszałamianie mięśnia sercowego. Dysfunkcja mięśnia sercowego po niedokrwieniu mięśnia sercowego może trwać kilka godzin, zanim powróci normalna czynność serca.
📉Przejściowa asystolia. Po defibrylacji może wystąpić przejściowa asystolia, dlatego tak ważne jest kontynuowanie resuscytacji po defibrylacji.
JAK ROZPOZNAĆ ŚMIERĆ
Jakkolwiek dziwnie to brzmi, śmierć jest często definiowana inaczej w medycynie. W przypadku EMS jest to zwykle definiowane jako ustanie oddychania i krążenia.
Syndrom Łazarza zwykle pojawia się w ciągu 10 minut od zaprzestania RKO. Dlatego wielu zaleca monitorowanie pacjenta przez 10 minut po zatrzymaniu RKO, aby upewnić się, że naprawdę nie żyje.
3 dobre rady potwierdzenia śmierci. Czyli nie daj się zaskoczyć syndromem Łazarza:
👍Upewnij się, że wentylujesz prawidłowo, a nie hiperwentylujesz pacjenta
👍Pamiętaj o odwracalnych przyczynach zatrzymania krążenia i upewnij się, że je leczysz
👍Po zakończeniu resuscytacji monitoruj pacjenta jeszcze przez 10 minut, aby potwierdzić, że nie przeprowadził on automatycznej reanimacji po uznaniu go za zmarłego.”
[w:] ROSC after death: The Lazarus syndrome 2020
Polecam też ciekawy i bardziej treściwy wpis polski:
[w:] Syndrom Łazarza i odruch Łazarza – na czym polegają te zjawiska? 2021
Naród wybrany
Na wstępie należy przyznać że nasz rząd bardzo docenił umiejętności i doświadczenie ratowników medycznych, pielęgniarek systemu i lekarzy pracujących w prehospitalu.
Niewiele krajów na świecie zdecydowało się przydzielić rolę wypisywania pełnoprawnej karty zgonu powyższemu personelowi. Nawet te uważane za najbardziej rozwinięte systemy zezwoliły personelowi nielekarskiemu tylko na „potwierdzanie zgonu”.
Wspólnym mianownikiem wszystkich wymienionych poniżej wytycznych dotyczących „potwierdzenia zgonu” jest stwierdzenie: „nie zawsze dostępny jest lekarz lub koroner”.
W Australii „potwierdzenie zgonu” nie jest równe z „stwierdzeniem zgonu”, które może wypisać lekarz/ koroner. Australijska pełnoprawna karta zgonu to Medical Certificate of Cause of Death (MCCD) nie jest tym samym co verify death (potwierdzenie zgonu). Minimalne wymagania nie wymuszają na ratownikach/ pielęgniarkach/ położnych wypełnienia rubryki „przyczyna zgonu”.
Żeby potwierdzić zgon wystarczy rozpoznać:
- Brak wyczuwalnego tętna na tętnicy szyjnej oraz
- Brak tonów serca przez 2 minuty i
- Brak szmerów oddechowych przez 2 minuty oraz
- Nieruchome (niereagujące na światło) i rozszerzone źrenice oraz
- Brak reakcji na bodźce ośrodkowe (np. skurcz mięśnia czworobocznego, nadoczodołowe ucisk, nacisk żuchwy lub pocieranie mostka) oraz
- Brak reakcji ruchowej (wycofania) lub grymasu twarzy w odpowiedzi na bodziec bólowy (np. uszczypnięcie wewnętrznej strony łokcia)
Opcjonalnie
- Wydruk EKG potwierdzającego asystolię
[w:] Guidance note for the verification of death 2019
W wytycznych dotyczących potwierdzenia zgonu w Nowej Zelandii na uwagę zasługuje przede wszystkim akapit odnoszący się do edukacji, autoryzacji, dobrych praktyk na różnych szczeblach rozwoju zawodowego personelu. Ciekawe jest też stwierdzenie że jak nie chcesz/ nie jesteś pewien lub uważasz że kto inny zrobiłby to lepiej to odpuszczasz wypełnianie karty zgonu.
[w:] Guidelines for Verifying Death 2015
W Szkocji jeśli jesteś zarejestrowanym pracownikiem medycznym to możesz potwierdzić zgon. Potwierdzenie zgonu nie wymaga obecności lekarza i nie jest tożsame z stwierdzeniem zgonu, które jest wyłącznie kompetencją lekarską.
[w:] Confirmation of Death by Registered Health Care Professionals 2020
W Anglii nawet poluzowanie przepisów przez COVID kiedy to nawet pracownicy niemedyczni mogli potwierdzać zgon nie zmieniło zapisów że MCCD może wypełniać tylko i wyłącznie lekarz.
[w:] GP mythbuster 13: Verification and certification of death 2022
Przestępstwo lub samobójstwo, albo nie można ustalić tożsamości zwłok
W sytuacji podejrzenia, że przyczyną zgonu było przestępstwo lub samobójstwo, albo nie można ustalić tożsamości zwłok, kartę zgonu wystawia lekarz, który na zlecenie sądu lub prokuratora dokonał oględzin lub sekcji zwłok.
Co jeśli KZRM się myli? Przyczyną zgonu nie było przestępstwo lub samobójstwo? Czy KZRM będzie musiał wrócić po pracy do miejsca zdarzenia i wypisać kartę zgonu? Ktoś zapłaci za nadgodziny czy będziemy musieli w ramach wolontariatu naprawiać nasze błędne myślenie?
Oczywiście na miejsce powyższych sytuacji wzywamy policję. Patrol policji ma obowiązek czuwać przy takich zwłokach do momentu pojawienia się prokuratora.
Niedostateczna ilość danych na miejscu zdarzenia
To bardzo irytujące kiedy świadkowie nie mają możliwości sprawdzenia danych takich jak nazwisko rodowe czy wykształcenie zmarłego/ zmarłej.
Należy pamiętać że u MĘŻCZYZN też należy wpisywać NAZWISKO RODOWE ( czyli najczęściej powtórzyć to które wpisaliśmy wyżej, chyba że przejął nazwisko po żonie to u góry NOWE NAZWISKO a jako rodowe jego STARE).
Koder
To nowy zawód. Koderzy zatrudniani są w ZUS. Ich zadaniem jest między innymi sprawdzenie poprawności wypełnienia karty zgonu. Myślicie że nam przepuszczą? Będziemy jeździć na tłumaczenia w swoim czasie wolnym. Nie dziwie się że lekarze POZ mieli już tego dosyć. Do zobaczenia…
Permanentne samokształcenie
Jeśli wydaje się wam że to co do tej pory przeczytaliście wystarczy żeby z powodzeniem wypisać kartę zgonu to muszę Was zasmucić. To dopiero początek…
Poznaj swojego pacjenta – to motto powinno przyświecać każdemu stwierdzającemu zgon. Zacznij szkoleniowo od żywych pacjentów. Kiedy opiekujesz się pacjentem zweryfikuj rozpoznania na kartach szpitalnych przynajmniej w oparciu ogólnodostępny, na bieżąco aktualizowany podręcznika “Choroby wewnętrzne” w aplikacji eMPedium. Zorientuj się czy któreś z tych rozpoznań może go w przyszłości zabić. Jakie są statystyki na ten temat (epidemiologia).
Kody ICD 10 w karcie zgonu same się nie wypiszą. Zachęcam też do zgłębiania tajników trzech tomów… To duży ogrom informacji.
Aktualny podręcznik z dziedziny tanatologii to:
[w:] Medycyna sądowa, Tom 1 – Tanatologia (red. Grzegorz Teresiński), PZWL, Warszawa, 2019
Gwoli zakończenia
Kiedy pisałem wpis na swoim blogu Projekt ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych 2022 myślałem że robią sobie jaja i ten zapis nigdy nie wejdzie, a jednak stało się…
Ps. Stare Dobre Małżeństwo zadedykowało tą piosenkę ratownikom GOPR Grupy Bieszczadzkiej. Chyba dziś jest ona bardzo na temat.
