Wstęp

Kontrola drożności dróg oddechowych to kluczowa umiejętność ratownika medycznego. Ratownik medyczny musi być wykwalifikowany w zakresie różnych metod wspomagania drożności dróg oddechowych, począwszy od prostego udrożnienia dróg oddechowych, a skończywszy na założeniu rurki dotchawiczej.

Intubacja wspomagana lekami (DAI –  drug-assisted intubation) to termin używany w odniesieniu do każdego zastosowania leków ułatwiających intubację dotchawiczą (ETI – endotracheal intubation), z lub bez środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

ETI z zastosowaniem blokady nerwowo-mięśniowej nazywa się intubacją w trybie szybkiej sekwencji (RSI – rapid-sequence intubation). ETI bez zastosowania blokady nerwowo-mięśniowej jest znany jako ETI wspomagany sedacją lub wspomagany lekami. RSI jest najczęściej wykonywanym typem przedszpitalnego DAI. Niektóre badania wskazują, że RSI jest skuteczniejszy niż intubacja z samą sedacją zarówno w warunkach przedszpitalnych, jak i na oddziale ratunkowym.[1] [2] [3] [4]

Ogólnie ETI odnosi się do umieszczenia rurki dotchawiczej w jamie ustnej. Chociaż intubacja nosowo-tchawicza jest możliwa, w dużej mierze wypadła z łask w warunkach pilnej opieki. W skrócie, wskazania do ETI w nagłych wypadkach obejmują:

• Niezdolność do ochrony dróg oddechowych
• Niezdolność do utrzymania natlenienia i/lub wentylacji
• Niedrożność dróg oddechowych
• Aktualny lub spodziewany przebieg kliniczny dotyczący upośledzenia drożności dróg oddechowych

Kwestie budzące niepokój

Zalety

Kontrola dróg oddechowych i wentylacji u pacjentów z zachowanymi odruchami dróg oddechowych. Sytuacje, w których może być wskazana DAI, obejmują niewydolność oddechową, obniżony poziom świadomości, zatrucie, urazy i nieprzestrzeganie nieinwazyjnych prób wentylacji.

Dostępność DAI w takich sytuacjach może uratować życie. Wszystkie wskazania do ETI na oddziale ratunkowym dotyczą też warunków przedszpitalnych. W przypadku pacjentów, u których nie wystąpiło zatrzymanie krążenia, intubacja wspomagana lekami i RSI wiązały się ze zwiększonym odsetkiem powodzenia ETI. [5] [6] [7]

Dodanie krytycznego narzędzia ratującego życie do uzbrojenia świadczeniodawcy przedszpitalnego.

Wielu świadczeniodawców przedszpitalnych już wykonuje ETI w ramach swojego zakresu praktyki.

DAI można postrzegać jako rozszerzenie umiejętności, które już posiadają ratownicy medyczni i inni zaawansowani dostawcy usług przedszpitalnych.

Wykazano, że ratownicy medyczni z bardziej rozbudowanym szkoleniem i doświadczeniem mają wyższe wskaźniki sukcesu DAI. Ogólnie rzecz biorąc, wykazano, że dostawcy ratownictwa medycznego mają wyższy wskaźnik sukcesu w przypadku DAI. Chociaż DAI nie jest często potrzebne w większości systemów EMS, udostępnienie go odpowiednio wykwalifikowanym i przeszkolonym usługodawcom może uratować życie.

DAI zapewnia najbardziej optymalne warunki intubacji. Badanie z 2003 roku przeprowadzone przez Wanga i in. zidentyfikowali pięć czynników związanych z niepowodzeniem ETI: szczękościsk, niemożność przejścia rurki przez struny głosowe, niemożność wizualizacji strun głosowych, obecność odruchu wymiotnego i zwiększona waga. Z wyjątkiem zwiększonej wagi, DAI może potencjalnie rozwiązać lub poprawić wszystkie te czynniki.

Wady

Brakuje dowodów wskazujących na korzyści w zakresie śmiertelności. Większość badań dotyczących wyników i śmiertelności dotyczyła pacjentów po urazach. Większość piśmiennictwa wykazała związek między RSI przedszpitalnym a złymi wynikami, szczególnie u pacjentów z urazem głowy. Jednak randomizowana, kontrolowana próba z 2010 roku przeprowadzona przez Bernarda i in. wykazała korzystniejsze wyniki neurologiczne w porównaniu z pacjentami zaintubowanymi po przybyciu do szpitala.

Istnieje ryzyko braku możliwości wentylacji po sedacji i zwiotczeniu. Istnieje możliwość, że personel przedszpitalny nie będzie w stanie założyć rurki dotchawiczej i wentylować pacjenta za pomocą urządzenia ratunkowego lub maski z zaworem workowym.

Jest to najgorszy scenariusz, który może potencjalnie prowadzić do gorszych wyników niż te, które pacjent miałby bez DAI. Posiadanie planu na wypadek trudnych dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie.

DAI na miejscu zdarzenia opóźnia transport do szpitala, co może być szkodliwe, zwłaszcza w przypadku pacjentów urazowych. San Diego Paramedic RSI Trial zauważył, że DAI dodał około 15 minut czasu na miejscu zdarzenia.

Nieznajomość lub rzadkie stosowanie leków DAI może prowadzić do błędów w dawkowaniu lub podawaniu. Ryzyko to można jednak zminimalizować poprzez częstą praktykę i stosowanie list kontrolnych.

Istnieją działania niepożądane środków farmakologicznych stosowanych w DAI. Wiele leków stosowanych do sedacji i paraliżu ma unikalne skutki uboczne, które mogą skomplikować lub pogorszyć stan kliniczny pacjenta. Głównym działaniem niepożądanym środków uspokajających stosowanych w DAI jest niedociśnienie, z którego najbardziej znany jest propofol i benzodiazepiny.

Krajowe Stowarzyszenie Lekarzy EMS obecnie odradza stosowanie benzodiazepin i opioidów w celu ułatwienia ETI. Niektóre badania wskazują, że podawanie etomidatu może prowadzić do supresji kory nadnerczy, ale ma to wątpliwe znaczenie kliniczne.

Sukcynylocholina jest związana ze zwiększonym stężeniem potasu w surowicy, co w pewnych sytuacjach może być szkodliwe lub zagrażać życiu.

Ketamina jest związana ze zwiększonym wydzielaniem śliny, skurczem krtani i prawdopodobnie zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Bezwzględna liczba pacjentów wymagających DAI będzie niewielka. Wątpliwe jest, czy jest to warte wymaganego czasu i zasobów. Większość pacjentów intubowanych w warunkach przedszpitalnych to pacjenci z zatrzymaniem krążenia.

Istnieje kilka pułapek, które są ogólnie wspólne dla ETI, ale należy je wziąć pod uwagę przy omawianiu DAI. Należą do nich:

• nieprawidłowe położenie rurki,
• nierozpoznanie nieprawidłowego położenia rurki,
• brak praktyki lub nieodpowiednie przeszkolenie personelu medycznego,
• przerywanie lub opóźnianie innych krytycznych czynności związanych z intubacją,
• hiperwentylacja oraz niedotlenienie okołozabiegowe i pozabiegowe.
• Wykazano, że niedotlenienie i hiperwentylacja są wyniszczające, szczególnie u pacjentów po urazach.

Znaczenie kliniczne

Decyzja o włączeniu intubacji wspomaganej lekami do dowolnego systemu EMS musi być zindywidualizowana w oparciu o potrzeby społeczności i zasoby dostępne dla organizacji EMS.

Oprócz powyższych zalet i wad należy wziąć pod uwagę czynniki unikalne dla każdego systemu EMS, takie jak szkolenie, personel i czas transportu. Ponadto należy dokładnie rozważyć zalety i wady DAI dla każdego pacjenta.

Wiedza, kiedy czegoś nie robić, jest tak samo ważna, jak biegłość w tym. Deklaracja polityczna American College of Emergency Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma i National Association of EMS Physicians nie opowiada się ani za, ani przeciw przedszpitalnemu DAI.

W oświadczeniu przyznano, że przedszpitalne zarządzanie drogami oddechowymi jest niezwykle ważne, a „zakres opieki przedszpitalnej może obejmować intubację wspomaganą lekami (DAI) w celu ułatwienia ETI”, jeśli systemy EMS mają „szczególną potrzebę przeprowadzenia procedury i posiadają odpowiednie zasoby do opracowania i utrzymania protokołu DAI przedszpitalnego”.

Istnieje wiele zalet i wad DAI w warunkach przedszpitalnych, zarówno opartych na literaturze, jak i teoretycznych rozważaniach. Ogólnie rzecz biorąc, przewaga piśmiennictwa nie wykazała korzyści w zakresie wyniku lub śmiertelności w przypadku przedszpitalnego DAI.

Wiele z tych danych koncentruje się na pacjentach z urazowym uszkodzeniem mózgu. Potrzebne są dalsze badania, aby określić, w jakich sytuacjach klinicznych DAI przyniesie korzyści. [8] [9] [10]

Bibliografia

1.

Diggs LA, Viswakula SD, Sheth-Chandra M, De Leo G. A pilot model for predicting the success of prehospital endotracheal intubation. Am J Emerg Med. 2015 Feb;33(2):202-8. [PubMed]

2.

Raatiniemi L, Länkimäki S, Martikainen M. Pre-hospital airway management by non-physicians in Northern Finland — a cross-sectional survey. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 May;57(5):654-9. [PubMed]

3.

Evans CC, Brison RJ, Howes D, Stiell IG, Pickett W. Prehospital non-drug assisted intubation for adult trauma patients with a Glasgow Coma Score less than 9. Emerg Med J. 2013 Nov;30(11):935-41. [PubMed]

4.

Lossius HM, Røislien J, Lockey DJ. Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providers. Crit Care. 2012 Feb 11;16(1):R24. [PMC free article] [PubMed]

5.

American College of Emergency Physicians (ACEP). Drug-assisted intubation in the prehospital setting. Policy statement. Ann Emerg Med. 2011 Jul;58(1):113-4. [PubMed]

6.

Benger J, Hopkinson S. Rapid sequence induction of anaesthesia in UK emergency departments: a national census. Emerg Med J. 2011 Mar;28(3):217-20. [PubMed]

7.

Tam RK, Maloney J, Gaboury I, Verdon JM, Trickett J, Leduc SD, Poirier P. Review of endotracheal intubations by Ottawa advanced care paramedics in Canada. Prehosp Emerg Care. 2009 Jul-Sep;13(3):311-5. [PubMed]

8.

Cole CD, Wang HE, Abo BN, Yealy DM. Drug-assisted effects on protective airway reflexes during out-of-hospital endotracheal intubation (preliminary report). Prehosp Emerg Care. 2006 Oct-Dec;10(4):472-5. [PubMed]

9.

National Association of EMS Physicians. Drug-assisted intubation in the prehospital setting position statement of the National Association of Emergency Physicians. Prehosp Emerg Care. 2006 Apr-Jun;10(2):260. [PubMed]

10.

American College of Emergency Physicians; American College of Surgeons Committee on Trauma; National Association of EMS Physicians. Drug-assisted intubation in the prehospital setting. J Am Coll Surg. 2005 Oct;201(4):585. [PubMed]