Hands-only CPR?

Powyższy algorytm to nie „hands-only CPR ™”. To zwykły algorytm z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej ERC. Ale ostatecznie to to samo.

Hands-only CPR to amerykański slogan / firmowy pomysł/ znak towarowy, który przez ostatnie kilkanaście lat jest przyjmowany przez inne kraje. Długotrwała analiza opublikowanych badań naukowych dotyczących RKO zaowocowała opracowaniem przez American Heart Association zaleceń naukowych, które zostały udostępnione w kwietniu 2008 roku w czasopiśmie medycznym Circulation (Krążenie) w artykule pod tytułem „Hands-Only™ (Compression-Only) Cardiopulmonary Resuscitation: A Call to Action for Bystander Response to Adults Who Experience Out-of-Hospital Sudden Cardiac Arrest” – czyli zachęta do podjęcia działania przez przypadkowych świadków pozaszpitalnego nagłego zatrzymania krążenia u osób dorosłych. „Zachęta” ta została wydana w nadziei, że więcej osób chętnie wykona resuscytację, jeśli nie będzie musiała wykonać wentylacji metodą usta-usta w przypadku, gdyby byli świadkami NZK. Wezwanie AHA powstało z troski o niepokojąco niski poziom CPR osób postronnych w USA. Jednak AHA przyznało, że hands-only CPR może nie być odpowiednia w niektórych przypadkach zatrzymania akcji serca, takich jak NZK u niemowląt, osób, które przedawkowały narkotyki, zadławionych, utonięciach i innych zatrzymań krążenia wywołanych asfiksją.

Stosowanie techniki RKO Hands-Only jest zalecane u osób nastoletnich lub osób dorosłych, u których wystąpiła nagła utrata przytomności i zatrzymanie oddechu.

European Resuscitation Council

W aktualnych wytycznych resuscytacji spotykamy taką instrukcję:

Rozdział 2: Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych oraz automatyczna defibrylacja zewnętrzna str. 110

Ja bym dodał w punkcie 9: „lub nie chcesz wykonać oddechów ratowniczych”. Chociaż wiem jak wykonać oddechy ratownicze to nie chce wykonywać ich osobom, których nie znam, zagrożonych regugitacją lub po regugitacji. To taki mój mały coming out. Sorry victims! To wynika jasno z pierwszej zasady ratownictwa.

Dodatkowo powyższą instrukcję wytłumaczono w następujący sposób:

Rozdział 2: Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych oraz automatyczna defibrylacja zewnętrzna str. 115.

Wytyczne resuscytacji ERC a sprawa „hands-only CPR”.

Jak ktoś śledził ostatnie aktualizacje wytycznych resuscytacji ILCOR/AHA/ERC w 2017 r. i 2019 r. zauważył tradycyjny huraoptymizm AHA i sceptycyzm ILCOR/AHA. O ile AHA wprowadza na bieżąco pewne zmiany o tyle ILCOR/ERC zachowuje się powściągliwie i utrzymuje obowiązujące zalecenia z 2015 r.

Coś się jednak zmieniło… Próżno szukać w dotychczasowych wytycznych resuscytacji ERC algorytmu „hands-only CPR”, a w aktualizacji z 2017 r. pojawia się czterochmurkowy złoty Graal edukacji resuscytacji laików:

W przyszłym roku (prawdopodobnie w ostatnim kwartale) pojawią się kolejne wytyczne resuscytacji ERC. Czy ten pierwszy algorytm pojawi się w najnowszej, europejskiej wersji wytycznych?

USA

Taki graficzny algorytm hands-only CPR możemy znaleźć w wytycznych AHA:

Obecnie AHA częściej prezentuje poniższy prosty piktogram z dwoma krokami:

Co ciekawe… dzięki temu że AHA ma swoje przedstawicielstwo w Polsce często i szybko pojawiają się polskie tłumaczenia najważniejszych informacji dotyczących wytycznych resuscytacji na stronach AHA:

Wróćmy do Europy

Czy to ma znaczenie że w wytycznych ERC jest algorytm resuscytacji z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej lub go nie ma? Moim zdaniem ma! Wyobraźcie sobie sytuacje że na czterogodzinne szkolenie z pierwszej pomocy przyszedł ambitny, zarozumiały Łukasz Fleczer. Był już szkolony cztery lata temu z BLS/AED. Czytał nawet wtedy drugi rozdział wytycznych ERC. Instruktor na obecnym szkoleniu zorganizowanym dla grupy kilkunastu osób (laików bez wcześniejszego przeszkolenia) zaczął naukę resuscytacji od tego że nie zaleca się obecnie wykonywania oddechów ratunkowych przez laików.

No jak to – odparł Łukasz Fleczer rumieniąc się ze złości jak burak – Przecież byłem uczony resuscytacji 30:2? Przecież w wytycznych resuscytacji ERC nie ma nawet takiego algorytmu? W każdym jest 30:2. Panie, pan jest głupi jak pan chce tu nam jakieś amerykańskie farmazony wciskać. Mieszkamy w Europie więc proszę uczyć po europejsku! Fantom ma usta do dmuchania to niech pan uczy dmuchania!

Zanim instruktor wyjaśni całe to zamieszanie może minąć kilkanaście cennych minut szkolenia a ten epizod może podważyć wiarygodność instruktora. Można odnieść wrażenie że możliwość wykonania resuscytacji wyłącznie z samym uciskaniem klatki piersiowej jest w Polsce na szkoleniach marginalizowana tak jak w wytycznych resuscytacji ERC.

Trójkąt opatrzności

Zacznijmy od nowej infografiki, która pojawiła się w w wytycznych resuscytacji ERC/AHA 2015:

Powyższa teza jest truizmem takim jak „łańcuch przeżycia” wzmacnianym przez kolejne aktualizacje (2017/2019). W European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2017 update czytamy:

Kluczowe zalecenia ERC pozostają takie, że „dyspozytorzy powinni przekazywać instrukcje resuscytacji przez telefon we wszystkich przypadkach podejrzenia zatrzymania krążenia, chyba że przeszkolony świadek zdarzenia już wykonuje resuscytację. W przypadku gdy dorosła osoba poszkodowana wymaga instrukcji, dyspozytorzy powinni dostarczyć instrukcje dotyczące resuscytacji z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej. Jeśli ofiarą jest dziecko, dyspozytorzy powinni poinstruować dzwoniących o zapewnieniu zarówno wentylacji, jak i uciśnięć klatki piersiowej. Dyspozytorzy powinni zatem zostać przeszkoleni w zakresie udzielania instrukcji dla obu technik

Nie mam jeszcze pełnego dostępu do aktualizacji ERC lub ILCOR, ale jest już polskie tłumaczenie aktualizacji AHA z 2019 r. w której zwracają uwagę na wyższość resuscytacji prowadzonej z pomocą dyspozytora numeru alarmowego nad resuscytacją bez „asysty” dyspozytora.

W jakich jeszcze fragmentach wytycznych ERC mówią o tym że dopuszczalne jest stosowanie/ nauczanie taktyki hands-only CPR w pierwszej pomocy?

Rozdział 1: Podsumowanie Komitetu Wykonawczego ERC. str. 79

Określenie „warunki idealne” pojawia się wielokrotnie w wytycznych resuscytacji ERC i jest poniekąd wygodne. ERC jest organizacją, która może zalecać, a nie nakazywać. Kraje stowarzyszone w tej organizacji mogą, ale nie muszą implementować wiedzę zawartą w wytycznych. Poziom wprowadzania zaleceń w różnych krajach jest bardzo różny…

Coś co wytyczne resuscytacji ERC nazywają „ograniczonym czasem” nie jest z pewnością certyfikowanym szkoleniem BLS/AED dla sześciu osób trwającym cały dzień (8 godzin) i recertyfikowanym co 2 lata.

Są państwa, które biorą odpowiedzialność za implementacje wiedzy dotyczącej udzielania pierwszej pomocy. Do tych krajów z pewnością należy Wielka Brytania (kraj europejski nawet po brexicie), gdzie poważnie potraktowano wyniki badań i zalecenia tworząc kampanie społeczne. Jedną z najbardziej chwytliwych kampanii, zrobioną z dużym rozmachem i rozpoznawalną na całym świecie jest kampania British Heart Foundation z 2012 r.:

Pomimo wielu protestów i oskarżeń o nieprawidłowy instruktarz film stał się ikoną „hands-only CPR” i nie budzi takich kontrowersji jak na początku.

W Polsce technika „hands-only CPR” jest jakby niezauważana. Przez niektórych nawet zwalczana. Funkcjonuje na ten temat wiele niedopowiedzeń. Osoby prowadzące szkolenia z pierwszej pomocy w Polsce kłócą się między sobą. Kością niezgody jest pytanie:

Czy resuscytacje lepiej uczyć z oddechami czy bez oddechów ratunkowych?

Grupy, które miewam okazję uczyć mają różny stopień przeszkolenia w zakresie pierwszej pomocy. W samych grupach są duże różnice w przeszkoleniu. Jak wspomina powyższy fragment wytycznych resuscytacji ERC to od częstotliwości szkoleń i od czasu szkolenia zależy jakie treści w ramach szkolenia zostaną przekazane.

Przed każdym szkoleniem grupy którą nie znamy należy zadać pytanie: jak często szkolą się Państwo z pierwszej pomocy?

Statystycznego polskiego laika z pierwszej pomocy można scharakteryzować w następujący sposób:

  • odbywa szkolenie kiedy musi (utrzymanie zatrudnienia/ wymagana kwalifikacja, szkolenie na ocenę w szkole),
  • jak jest forma darmowego szkolenia z pierwszej pomocy i jest na to czas (najlepiej w czasie pracy/ szkoły) to chętnie podejmuje,
  • bierze udział lub też nie w przygodnych szkoleniach z okazji różnych imprez na których pojawia się fantom (pikniki, festyny, koncerty…)

Dlatego będzie „idealnie” wnaszych warunkach jak laicy w Polsce będą podejmowali najprostszą formę resuscytacji „hands-only CPR” do czasu aż pojawią się rozwiązania systemowe umożliwiające częstsze odświeżanie informacji i umiejętności z zakresu RKO wśród obywateli RP.

Koncepcja stopniowania szkoleń z pierwszej pomocy została zarysowana w powyższym fragmencie pierwszego rozdziału wytycznych resuscytacji ERC. Dodatkowo w Aktualizacji Wytycznych AHA w zakresie jakości podstawowych czynności resuscytacyjnych oraz resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osób dorosłych i dzieci z 2017 r. spotykamy taki fragment:

W Polsce mamy też pewne zręby tego stopniowania. Niestety ten drugi i trzeci stopień jest bardzo nieheterogeniczny. Wynika to z wielu czynników:

  • zbyt rzadkie szkolenia > 2 lata zmuszają do powtarzania materiału drugiego stopnia.
  • szkolenia dla laików z pierwszej pomocy (drugi stopień) dłuższe niż 4 h może się stać marnowaniem czasu zarówno osoby która szkoli jak i samej osoby szkolonej. Możliwości przyswojenia wiedzy i umiejętności z tematu, z którym na co dzień nie ma się zbyt dużej styczności na takim szkoleniu jest bardzo ograniczona.
  • nie wszyscy są zainteresowani. Wiele powodów: od strachu/ lęku poprzez słabo wykształconą inteligencję społeczną.
  • pracodawca musi wykazać w papierach BHP że takie szkolenie zostało przeprowadzone, czyli urzędowe podejście do zagadnienia. Kończy się to bardzo niską jakością szkoleń, lub zwykłym „wystawieniem papierka po znajomości”.
  • nawet kursy KPP są recyrtyfikowane co 3 lata. Jeśli w tych długich okresach szkoleniowych nie ma miejsca na regularne ćwiczenia na fantomach to KPP jest tylko wydmuszką. Innym / dodatkowym problemem jest jakość szkoleń KPP…
  • instruktorami są osoby, które NZK czy ROSC widziały co najwyżej na Youtubie.

W Polsce nie ma większego znaczenia kiedy ostatnio było przeszkolenie z pierwszej pomocy. Pomimo szeregu aktów prawnych regulujących naukę pierwszej pomocy bardzo często czas, częstotliwość i treści szkolenia nie są unormowane prawnie. Liczy się tylko uzyskane dla pracownika zaświadczenia/ certyfikatu ukończenia szkolenia z pierwszej pomocy podbite przez osobę z odpowiednimi kwalifikacjami. Nie ważne czy szkolenie było 5 lat temu czy 12.

Nie można jednak powiedzieć że Polska nic w tej kwestii nie robi. W szkołach mamy Edukację dla Bezpieczeństwa w szkołach. Egzamin i kurs na prawo jazdy obejmuje elementy pierwszej pomocy. Funkcjonuje też szereg instytucji o charakterze wolontariatu takie jak OSP, Harcerstwo RP, WOŚP które prowadzą szkolenia z zakresu pierwszej pomocy. Komercyjne szkolenia certyfikowanych szkół i instruktorów w różnych instytucjach publicznych lub przedsiębiorstwach. Jest szereg regulacji prawnych w tym zakresie. Brakuje w tym wszystkim pewnej spójności. Gdybyśmy mieli jakąś agendę do koordynacji wszystkich działań, albo jakby upoważniono Polską Radę Resuscytacji do działań w tym zakresie przy odpowiednim finansowaniu może by coś z tego było.

Pragmatyzm AHA i idealizm ERC

AHA troszczy się demokratycznie o wszystkich wykonujących resuscytacje. Nie ma złudzeń co do tego że możliwości wyszkolenia wszystkich z resuscytacji połączonej z wykonywaniem oddechów ratunkowych to zadanie nie do wykonania lub na tyle trudne że wysiłki skupione na nauczaniu wszystkich laików pełnej resuscytacji są złudzeniem wykonania dobrej roboty. Dla AHA najważniejsze jest żeby każdy obywatel USA wiedział jak uratować człowieka z NZK. Kluczem jest prostota nauczania i uwrażliwienie wszystkich, a nie tylko zainteresowanych wykonywaniem resuscytacji.

Moim zdaniem ERC (w odróżnieniu do AHA) chowa te informacje skrzętnie i traktuje je marginalnie. Po prostu nie eksponuje tych informacji. Nie mniej jednak dopuszcza taką możliwość już od wytycznych resuscytacji 2005. ERC mówi do nas: „bądźcie lepszą wersją siebie. Uczcie się i wykonujcie resuscytacje najlepszą jaką można wykonać, poza tym nie zmieniajmy za często resuscytacji bo wprowadza to zbyt wiele zamętu”.

Po za tym ERC wychodzi z założenia że ciągle nie ma wystarczających dowodów na skuteczność metody „hands-only CPR” w porównaniu z konwencjonalnym RKO ponieważ występują znaczące różnice w czynnikach demograficznych i prognostycznych między obiema grupami, które komplikują interpretację danych. Nie wszystkie grupy osób z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia nadają się na hands-only CPR i to wyzwala niechęć do eliminacji oddechów ratunkowych z resuscytacji.

Krytycy hands-only CPR zwracają też uwagę na dodatkową ważną kwestię… że o ile w resuscytacji przerywanej oddechem mamy czas na zrelaksowanie grupy mięśni odpowiedzialnej za uciskanie k.p. podczas wykonywania wdechów ratunkowych to w przypadku wykonywania ciągłego uciskania klatki piersiowej ten relaks jest mniej możliwy dlatego jakość hands-only cpr może szybciej spadać jeśli nie mamy się z kim zmienić.

Podsumowując: AHA skupia się na tym jak jest, a ERC na tym jak powinno być. Odwieczna walka anglosaskiego pragmatyzmu z idealizmem w kulturze zachodu jest znakomicie zarysowana na tym przykładzie.

Więcej znaczy lepiej! (?)

…Takie myślenie pokutuje wśród uczących i nauczanych. Osoby nauczające w Polsce bardzo często traktują resuscytacje „hands-only” jako coś gorszego i niegodnego nauczania. Takie osoby wierzą niestety też że w czterogodzinnym lub jeszcze krótszym kursie można nauczyć całej pierwszej pomocy w tym resuscytacji krążeniowo – oddechowej z wykorzystaniem AED z ćwiczeniami, urazówką i wybranych stanów nagłych pochodzenia wewnętrznego. Nie da się. Jeżeli ktoś uważa że da się to sieje niebezpieczną propagandę podszytą hipokryzją. Pamiętajmy też że zainteresowani szkoleniami nie zamawiają kurs BLS/AED ale szkolenie z pierwszej pomocy. Przy takich krótkich formach kształcenia trzeba okroić RKO o informacje dotyczące oddechów ratunkowych i ćwiczenia w tym zakresie. Pierwsza pomoc nie ogranicza się tylko do resuscytacji.

Osoby, które w przeszłości były nauczane resuscytacji krążeniowo oddechowej (powiedzmy np.: 4 lata temu) mogą być zgorszone tym że obecnie na kilkugodzinnym kursie są nauczane resuscytacji wyłącznie z uciskaniem klatki piersiowej. Te osoby często są w grupach z osobami, które jeszcze dawniej były nauczane RKO lub nie są w stanie przypomnieć sobie ostatniej lekcji pierwszej pomocy. Jeśli jest możliwość podzielenia na grupę bardziej zaawansowaną i mniej zaawansowaną należy to zrobić. Jeśli nie ma takiej możliwość to ograniczone czasowo szkolenia trzeba wykorzystać do przećwiczenia resuscytacji z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej. Jeśli instruktorzy chcą być wiarygodni w tym co mówią muszą to całe zagmatwanie umieć prosto i szybko wyjaśnić.

Źródła

Wpis jest moją dywagacją/ spekulacją opartą na poniższych tekstach dostępnych w sieci:

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *