Czy likwidując punkt 18 w Rozporządzeniu o MCR można zapoczątkować rewolucję w ratownictwie medycznym? Tak.
Aktualnie punkt 18 w Rozporządzeniu o MCR brzmi:
18. Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, doustną, podjęzykową, wziewną, dotchawiczą, doodbytniczą oraz doszpikową.
Ten ograniczony katalog wykluczał szereg innych dróg podania leków (intranasal, buccal, transdermal…) generycznych z naszej tabelki i stanowił przestrogę dla osób, które „porywały” się na podaż tych leków off label – czyli w taki sposób który nie istnieje w CHPL. Przykładem takiej podaży była podaż donosowa Midanium czy Fentanylu w szeroko pojętych sytuacjach awaryjnych.
Było to podwójne zabezpieczenie (straszak): nie dość że prawnie nie możesz wykorzystać tej drogi jako ratownik medyczny to na dodatek hamuje cię CHPL w momencie gdy EBM daje zielone światło.
Bariery te dodatkowo były brane pod uwagę przez dysponentów, którzy niechętnie decydowali się na zakup atomizerów do podawania leków IN do ZRM.
Drogi
Leki generyczne które posiadamy w swoim spisie są tanie jak barszcz dlatego że może je produkować/ dystrybuować każda firma farmaceutyczna bo ich ochrona patentowa już dawno wygasła.
Zmiana CHPL na przykład poprzez dodanie możliwości podania leku IN nie jest w interesie wielkich gigantów farmaceutycznych. Nawet jeśli pojawiają się kolejne prace sugerujące że podanie leku IN (który obecnie podawany jest IV/IM) jest bezpieczne i skuteczne to zmiany CHPL w tym zakresie są wstrzymywane przez gigantów farmaceutycznych, którzy mają w swojej ofercie wersje leku generycznego w nowym, lepszym, opatentowanym opakowaniu, który sprzedają kilkadziesiąt, a nawet kilkaset razy drożej niż jego koszty produkcji.
EBM
Podam tylko najważniejsze/ najsilniejsze pod względem dowodów naukowych badania. Mój fanpage FB i blog jest pełen wzmianek o dodatkowych drogach podania leków, które mamy w swoim repertuarze.
Jedna z takich starszych wzmianek na moim blogu dotyczyła Midazolamu. Już w 2017 przetłumaczyłem zalecenia postępowania w drgawkach u dorosłych i dzieci gdzie podaż donosowa i dopoliczkowa były preferowane. W wpisie Problemy z benzodiazepinami piszę o powyższych barierach, które wyznacza nam nasze Rozporządzenie o MCR i off label.
Mamy rok 2023!
Czy nowelizacja Rozporządzenia o MCR spowoduje że dysponent będzie mógł zakupić atomizery do podania leków IN?
Czy nowelizacja Rozporządzenia o MCR spowoduje że dysponent będzie mógł zakupić Buccolam lub Nasolam do ZRM P?
Na oba pytania należy odpowiedzieć: Jak najbardziej!
Na co będzie stać dysponenta? Oto jest pytanie!
Preferowaną drogą podania Midanium u dzieci z drgawkami jest IN.
Będziemy musieli zacząć zmieniać przyzwyczajenia. Igły nie są dobrym rozwiązaniem nie tylko przy drgawkach. Pacjenci z Excited Delirium Syndrome (ExDS) u których niebezpieczne jest dla nas użycie igły mogliby skorzystać z podarzy Midazolamu IN.
Podejrzewam że zwycięzcą w kategorii najczęściej podawany lek IN w ZRM zostanie Fentanyl. Podawany dzieciom do nosa jako magiczna fentanylowa mgiełka radzi sobie z urazami kończyn tak samo jak Ketamina.
[w:] Effect of Intranasal Ketamine vs Fentanyl on Pain Reduction for Extremity Injuries in Children 2018
W późniejszej pracy randomizowanej z podwójną próbą Ketamina okazała się gorszym anelgetykiem podawanym dzieciom IN niż Fentanyl. Dodatkowo Ketamina IN miała więcej zdarzeń niepożądanych.
Jeśli chodzi o prehospital to na uwagę zasługuje
[w:] Intranasal fentanyl for the prehospital management of acute pain in children 2017
Fentanyl IN w dawce 1,5 µg/kg wydaje się być bezpiecznym i skutecznym lekiem przeciwbólowym w postępowaniu przedszpitalnym z ostrym, silnym bólem u dzieci i może stanowić atrakcyjną alternatywę dla opiatów zarówno doustnych, jak i dożylnych.
Fentanyl IN w ratownictwie narciarskim? Czemu nie…
[w:] Intranasal Fentanyl for On-the-Hill Analgesia by Ski Patrol 2022
Tradycyjne standardowe środki przeciwbólowe są inwazyjne, wydłużają czas zabiegu i zwiększają ryzyko narażenia środowiskowego oraz ukłucia igłą. Fentanyl podawany donosowo zapewnia bezpieczną, nieinwazyjną i szybką analgezję, która doskonale sprawdza się w surowych warunkach zimowych, takich jak te spotykane w ośrodkach narciarskich. To badanie pokazuje bezpieczeństwo i skuteczność podawania donosowego fentanylu przez certyfikowanych dostawców EMT-Basic.
Pisałem też ostatnio o patyczkach z Fentanylem.
Sprawdziły się w warunkach wojskowych i sprawdzają się w warunkach górskich.
Ciekawa praca z prehospitalu porównująca dwa sposoby podania fentanylu: donosowo i podskórnie…
Ta retrospektywna analiza pacjentów przedszpitalnych w systemie Chaudière-Appalaches EMS pokazuje, że zarówno IN, jak i SC są wykonalnymi, skutecznymi i bezpiecznymi drogami podawania fentanylu. Stwierdzono, że obserwowane efekty INF były większe u pacjentów w wieku ≥70 lat. Konieczne są dalsze badania w celu porównania tych dróg z bardziej konwencjonalnymi metodami leczenia bólu.
Zwróciłem ostatnio uwagę na ciekawą pracę z SORu gdzie dzieciom po urazach w ramach TRIAGu pielęgniarki podawały Fentanyl IN
Przetłumaczyłem ostatnio protokół z tej pracy.
Czekamy też na możliwość podania Ketaminy w warunkach przedszpitalnych – bardzo wszechstronnego leku (działanie analgetyczne, sedacyjne, przeciwpsychotyczne), który można podawać na wiele sposobów.
Niedawno PARAMEDiC Poland Ratownictwo opublikował ściągę w postaci tabelki dawkowania IN trzech leków: Midazolamu, Fentanylu i Ketaminy.
Na uwagę zasługuje też ściąga o zastosowaniu przymusu bezpośredniego w warunkach przedszpitalnych stworzona przez Prehospital Blog i Medycyna Karetkowa – czyli moim zdaniem o systemie . Zaproponowano w niej również donosową drogę podania leków Midazolamu i Ketaminy jako bezpieczną opcję (bez igły) w przypadku ExDS.
Podanie leków przeciwbólowych u pacjentów z nowotworem na tzw. bóle przebijające niejednokrotnie było wyzwaniem w warunkach ZRM. Spowodowane to było wyniszczeniem pacjentów. Podanie leku przeciwbólowego IM/ IV było problematyczne. Fentanyl IN/ buccal czy transdermalnie w wielu sytuacjach bywało preferowaną opcją. Nie będzie się teraz można tłumaczyć: „nie było jak podać”.
Na uwagę zasługuje randomizowana praca porównująca podaż Fentanylu IN i Hydromorfonu IV (lek preferowany w leczeniu bólu przebijającego):
Dwie z trzech analiz potwierdziły równoważność INF w stosunku do IVH, podczas gdy jedna analiza była niejednoznaczna. W porównaniu z IVH, INF miał tę zaletę, że czas do podania był krótszy.
Prawo nie jest gwarantem wykorzystania możliwości które niesie ze sobą nowelizacja Rozporządzenia o MCR!
Wszyscy do tej pory zastanawiają się dlaczego badania w zakresie podawania leków przeciwbólowych w polskim ZRM wychodzą tak słabo? Moim zdaniem jest kilka takich powodów, które żadna praca naukowa nie jest w stanie uchwycić. Ja nazywam to zjawisko „ratownikiem ZEN”. Zjawisko to określa kilka charakterystycznych cech…:
Lenistwo – „jak podam lek to będę musiał go uzupełnić”, „jak podam opioid to będę musiał go uzupełnić i dodatkowo wypełnić dokument zużycia narkotyku”, „po każdym podaniu leku musze dołożyć strzykawkę i igłę”, „ muszę założyć wenflon”, „muszę założyć wenflon a to tylko uraz stawu skokowego”
Zemsta – „wezwał ZRM do urazu nadgarstka? – niech cierpi!”, „przecież nie będę zakładał IV pacjentowi z urazem nadgarstka”, „pijany? Pewnie znieczulony – nie będę dokładał żeby depresji oddechowej nie dostał”.
Dzieci – „przecież jak ja mu wenflon będę chciał założyć zrobię mu większą krzywdę niż to co go boli”
Ideologia – „cierpienie to część tego świata”, „mniej śmieci medycznych – czystsza planeta”, „mniej zużyje to mój dysponent mniej straci – będzie więcej na podwyżki dla pracowników”, „oszczędzam energie bo mam jeszcze 300 godzin w tym miesiącu”.
Brak nadzoru nad tym co robimy zawsze będzie wiązał się z pewnymi wynaturzeniami. Dołożenie większych możliwości (wziewne, IN) podania leków zwłaszcza przeciwbólowych powinno wykluczyć argument: „nie było jak”. Teraz jest jak…!
Najgorsze jest to że spora rzesza osób subskrybujących/czytających moje treści nie ma z powyższym światopoglądem „ratownika ZEN” nic wspólnego. Nabijanie się z takich postaw uważam jednak za jedno z możliwych narzędzi do zwalczania takich głupich zachować w naszym środowisku.
Pytanie: czy zmiana Rozporządzenia o MCR zmieni coś w stosowaniu powyższych wymówek?
Pewne rzeczy łatwo wytropić z pozycji analityka SWD ale coraz bardziej się skłaniam ku temu że jeśli będzie w polskim PRM stanowisko supervisora to powinno być niezależne od dysponenta. W warunkach polskich fucha supervisora powinna być na garnuszku NFZ.
Podsumowując
Z miesiąca na miesiąc coraz bardziej „idziemy na swoje”. Z pozycji dziecka, którym opiekuje się paternalistyczny lekarz i matczyna pielęgniarka coraz bardziej stajemy się nastolatkiem, któremu coraz więcej można. Od czerwca 2023 r. rzeczywiście będziemy na swoim i będziemy szli swoją drogą.
To Ty drogi ratowniku medyczny będziesz decydował jaką drogą podasz lek. Nikt ci już nie będzie wyznaczał drogi jaką masz podawać lek. Jedynym ograniczeniem zostanie zastosowanie leku of label co zawsze jest prawnie łagodzone przez ratunkowy tryb podania leku. Dużo tu będzie zależało od dysponenta, który będzie chciał wyposażyć ZRMy w leki dedykowane np. do podania IN.
Likwidacja punktu 18 w Rozporządzeniu o MCR będzie formalnością. Jak to wpłynie na nasze postępowanie będzie zależało w obecnej sytuacji prawno – organizacyjnej w dużej mierze od nas. Możliwości podawania leków ogranicza w tej chwili tylko EBM.
Optymistycznie spoglądam na tą nowelizacje. W porównaniu z wcześniejszą nowelizacją Rozporządzenia o MCR, które zostało wyrzucone do kosza to wydaje się być rozsądne. Wykreślenie kagańca ograniczonego katalogu podania substancji leczniczych promuje nasz rozwój i podkreśla autonomię naszego zawodu.
Jako niecierpliwy nastolatek mogę zadać tylko pytanie:
Dlaczego tak późno?
