W tym wpisie skupiam się na ocenie wpływu doświadczenia RM na wyniki końcowe RKO. Przy okazji oceniam kolejny raz program „ambulans w każdej gminie”.
Od jakiegoś czasu toczy się publiczna dyskusja na temat projektu „ambulans w każdej gminie”. Jako że biorę w tej dyskusji czynny udział zostało mi zarzucone że nie posługuję się EBM w tej dyskusji.
Chociaż nie czuję się w tej kwestii winny chciałbym to w tym wpisie dodatkowo nadrobić. W mojej argumentacji szczególnie zwracam uwagę na niedobór doświadczenia zdobywanego podczas wykonywania medycznych działań ratunkowych w ramach PSP/ OSP.
Nagłe zatrzymanie krążenia
W badaniu Influence of ambulance crew’s length of experience on the outcome of out-of-hospital cardiac arrest 1999 zauważono że przeżycie pozaszpitalnego zatrzymania krążenia różni się w zależności od rodzaju załogi karetki i stażu pracy wg kwalifikacji. Doświadczenie w terenie jest ważne, ponieważ ratownicy medyczni osiągają lepsze wskaźniki przeżywalności już po 1 roku doświadczenia, podczas gdy technicy muszą mieć ponad 4 lata doświadczenia, aby poprawić przeżywalność.
Czy w polskich warunkach KPP 2 będzie można porównać do EMT? Zobaczymy.
W badaniu The Effect of Paramedic Experience on Survival from Cardiac Arrest 2009 oceniono związek pomiędzy wieloletnim doświadczeniem ratowników medycznych a przeżyciem pozaszpitalnego zatrzymania krążenia.
Badanie to sugeruje, że doświadczenie ratownika medycznego, który wykonywał procedury u pacjentów z zatrzymaniem krążenia, wiązało się ze zwiększonymi wskaźnikami przeżycia. Nie znaleziono jednak związku między przeżyciem VF a liczbą lat doświadczenia ratownika medycznego, który podejmował decyzje dotyczące leczenia.
W nieco nowszej retrospektywnej pracy The Effect of Paramedic Experience on Survival from Cardiac Arrest 2018 zauważono podobnie (ale na większej próbie) że doświadczenie ratownika medycznego, który wykonywał procedury u pacjentów z zatrzymaniem krążenia, wiązało się ze zwiększonymi wskaźnikami przeżycia. Nie znaleziono jednak związku między przeżyciem VF a liczbą lat doświadczenia ratownika medycznego, który podejmował decyzje dotyczące leczenia.
Najczęściej cytowanym, dopracowanym badaniem w tym temacie jest Paramedic Exposure to Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Is Associated With Patient Survival 2016 gdzie wniosek był jednoznaczny:
Przeżycie pacjentów po OHCA istotnie wzrasta wraz z liczbą OHCA, które ratownicy medyczni wcześniej leczyli.
We wszystkich tych powyższych pracach widać jak na dłoni że doświadczenie jest bardzo ważnym elementem przeżywalności w tym najważniejszym dla ratownictwa medycznego stanie nagłym.
NZK w warunkach przedszpitalnych to zdarzenie, które wiąże się z szeregiem umiejętności manualnych/ logistycznych/intelektualnych które muszą być zrealizowane pod presją czasu. Rzadkie wykonywanie tych czynności może być skazane na częstszą porażkę w walce o życie pacjenta.
Izolowane zdarzenia medyczne
Długie (czasowo) zdarzenia obsługiwane przez PSP/OSP takie jak poszukiwanie topielców, pożary, kolizje drogowe wg władz straży pożarnej wymagają ciągłego zabezpieczenia medycznego przy pomocy ambulansu. Tymczasem wielu strażaków jest po szkoleniach z kwalifikowanej pierwszej pomocy i każda jednostka jest wyposażona w plecak R1. Coraz więcej jednostek jest wyposażonych w AED.
Jeśli nie ma osób poszkodowanych przebywanie na miejscu zdarzenia karetki systemowej lub strażackiej podczas całego zdarzenia jest niepotrzebne. Ponieważ na miejscu są ratownicy ze sprzętem ratowniczym. Niejednokrotnie są też ratownicy medyczni, których jest coraz więcej w straży pożarnej, którzy także mają swoją torbę medyczną.
Kolejnym argumentem władz PSP za tym żeby każda jednostka posiadała swój ambulans są wyjazdy do zdarzeń nagłych kiedy nie ma w pobliżu karetek systemowych. Największym problemem dla dowództwa jest fakt że cały jeden zastęp GBA/GCBA musi jechać do takiego zdarzenia.
Pytanie podstawowe: dlaczego ciężki sprzęt ma wyjeżdżać do takich zdarzeń? Dlaczego nie można użyć do takich wyjazdów lekkich pojazdów sztabowych (osobowe/ busy), które obsłuży jedna rota (2 osoby)? Zabezpieczenie pacjenta na miejscu zdarzenia i poczekanie na przyjazd ZRM systemowego w wielu takich przypadkach byłby optymalnym rozwiązaniem. Nie każdy pacjent z zgłaszanym przez telefon stanem nagłym wymaga przewiezienia do szpitala! Dodatkowo przystosowanie pojazdów sztabowych do transportów pacjentów w stanie nagłym byłoby raczej tańsze niż zakup nowych karetek. Po za tym ile takich sytuacji w których nie było karetki jest? Poda ktoś dokładne statystyki?
Według zapowiedzi dowództwa straży pożarnej w Polsce wprowadzenie ambulansów do PSP/OSP będzie się wiązało z tym że strażackie karetki będą wyjeżdżały tylko do tzw. izolowanych zdarzeń medycznych (IZM).
Jeśli tak, to doświadczenie tych RM będzie nikłe bo wg strażackiego SWD w 2021 r. było „obsłużonych” medycznie 87270 pacjentów. Co to oznacza? Trudno powiedzieć jakie to były interwencje „medyczne”, ale nawet gdyby podzielić 87270 przez ilość dni w roku to wychodzi 239 wyjazdów w ciągu doby na całą Polskę. Czy na pewno potrzebne jest do tego ponad 2800 karetek? Nawet za 10 lat? Władze straży pożarnej zarzekają się że nie zamierzają „zabierać PRM roboty”, ale w tym układzie wygląda to na niewinne kłamstewko polityczne.
Przekręt polega też na tym że straż pożarna omija wszelkie procedury dotyczące kontraktowania karetek w Polsce, tworząc własne procedury. Nawet medyczne czynności ratunkowe zostały zamienione w ich ustawodawstwie na medyczne działania ratunkowe.
Wg wstępnych doniesień karetki strażackie mają mieć mniejsze wyposażenie niż standardowy ZRM. Co jednak z takimi szczegółami jak Nadzór Farmaceutyczny, utylizacja śmieci medycznych, gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie dokumentacji medycznej czy zewnętrzne kontrole….?
Jak przyszła Izba Ratowników będzie traktowała to „doświadczenie” strażackich RM? W moim mniemaniu takie „doświadczenie” kwalifikuje się do regularnego półrocznego przeszkolenia co pięć lat zgodnie z zapisami projektu ustawy o zawodzie ratownika medycznego.
Skoro SWD PRM w 2021 r. zanotowało 3,1 mln obsłużonych pacjentów przy około 1581 ZRM jak wygląda te 87270 pacjentów do których PSP/OSP chce zatrudnić ponad 2800 karetek?
Coś tu się nie trzyma kupy…
Podstawowe pytanie: skoro obok siebie będzie funkcjonowało w przyszłości ponad 5000 karetek (MZ, MSWiA, MON) czy nie należy brać pod uwagę rozcieńczenie się „doświadczenia” , które obecnie (zgodnie z powyższym EBM) należy traktować jako cenna właściwościwość pracowników PRM? Jaki to będzie miało długofalowy wpływ na jakość udzielanych świadczeń? Jaki to będzie miało wpływ na poziom bezpieczeństwa narodowego? Czy przypadkiem ustawa o obronie cywilnej nie ma to zabezpieczać?
Ok. Okazuje się że operator numeru 112 przy każdym wypadku puszcza zamiast ZRM karetkę strażacką wraz z GBA – a tak będzie na pewno. Już jest taka „tradycja” że jak jest wypadek to w pierwszej kolejności jedzie straż pożarna, a do tego samego zdarzenia wysyłany jest ZRM systemowy pięć minut po wyjeździe strażaków (mam nadzieję że w przyszłości ta statystyka szybszego wyjazdu nie będzie powodem do dumy straży pożarnej).
Jeżeli dojdzie do jednoczesnego wyjazdu karetki PSP i GBA odpadną niemal wszystkie wypadki i pożary. Czy to „odciążenie” będzie dla nas dobre? To „specjalizowanie się” moim zdaniem jest zgubne. Uważam że ZRM jest wypróbowany w swych działaniach jak jeździ do wszystkiego, a nie do wybranych zdarzeń.
Co dalej…?
Jeśli to będą same „bóle odszkodowawcze” po wypadkach to ok. Zawiozą na SOR i tyle. Ale jeśli dojdzie do około urazowego zatrzymania krążenia?
Niestety około urazowe zatrzymanie krążenia wiąże się z najniższym odsetkiem powrotu spontanicznego krążenia co może być traumatyzującym doświadczeniem dla samych strażaków RM, którzy podczas swojej krótkiej kariery (wczesna emerytura, mało wyjazdów) mogą nigdy nie być świadkami ROSC.
Czy powinniśmy się pocieszać tym że wypadki to niewielki odsetek wszystkich zdarzeń obsługiwanych przez PRM?
Dalej należy zadać pytanie o doświadczenie… Czy to jest zgodne z Konstytucją że do wypadków zawsze będą jeździli niedoświadczeni medycznie strażacy z tytułem ratownika medycznego?
Wydać kasę!
Moim zdaniem środki z tego programu powinny być zainwestowane w ratownictwo obywatelskie (wcześniejsze wpisy na blogu). Budowanie sieci AED, szkolenia z pierwszej pomocy, infrastruktura szybkiego powiadamiania o nagłym zdarzeniu przeszkolonych obywateli (aplikacja, np.: GoodSAM) połączona z numerem 112.
Nikt Wam tych pieniędzy nie chce odebrać! Po prostu mądrze zainwestujcie. Kupcie PSP/OSP nowy wóz strażacki, nowe stroje, aparaty tlenowe, inwestujcie w szkolenia z tego do czego zostaliście powołani i naprawdę dobrze sobie radzicie. Robienie ijo ijo karetką raz na tydzień nie jest mądrym pomysłem na wydanie kasy.
Argumentacja broniąca założenia programu „ambulans w każdej gminie” jest mocno naciągana.
Retoryka aneksji ratownictwa medycznego w orędziach dowództwa PSP osadza się na treści przekazu: „to zawsze była nasza domena!” przypomina trochę retorykę Putina: „Ukraina zawsze należała do mnie”.
W mojej opinii wprowadzenie tego programu będzie wiązało się z wieloma problemami i skutkami niepożądanymi, które będą przeważały nad korzyściami z takiego rozwiązania.
To źle zainwestowane pieniądze, które przyniosą pozorne korzyści z zapełnienia garaży pojazdami z niewielkim przebiegiem. A doświadczenie RM będzie widoczne głównie w statystykach zdjęć w sferze publicznej z wyjazdu karetek strażackich.
To zła inwestycja na czas kryzysu…
