Poprzednie narzędzie decyzyjne było niezweryfikowanym połączeniem kanadyjskich narzędzi C-spine i NEXUS (Connor i in., 2013). Grupa uznała, że zatwierdzone narzędzia zapewnią znacznie bardziej niezawodną metodę decydowania, kiedy nie jest wskazane unieruchomienie kręgosłupa szyjnego. Ze względu na zalecenia 2 i 3 uznano, że narzędzie powinno odzwierciedlać różne populacje pacjentów, jeśli chodzi o uraz. Poważny uraz kręgosłupa w młodej, zdrowej populacji jest bardzo rzadki w przypadku incydentów z niskimi mechanizmami, ale nie dotyczy to populacji starszej/słabej (Herron i in., 2017; London Major Trauma System, 2017). Kanadyjskie zasady dotyczące narzędzia C- spine są zatwierdzonym i uznanym na arenie międzynarodowej narzędziem decyzyjnym, które ma również walidację przedszpitalną (Vaillancourt i in., 2009). Wymaga to jednak wykonania badań obrazowych u wszystkich pacjentów w wieku powyżej 65 lat i choć nie jest to tożsame z nakazem unieruchomienia, pozostaje rozważnym podejściem w celu zminimalizowania ruchu w każdym kręgosłupie, który wymaga radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kości. Odpowiada to znacznej części populacji, która być może nie wymagała transportu do szpitala, ale w wyniku tego narzędzia wymagała nie tylko transportu, ale także obrazowania i związanych z tym badań. NEXUS zapewnia o wiele bardziej pragmatyczne podejście w przypadku tych pacjentów, a dzięki dowodom sugerującym, że jego skuteczność można poprawić w tej populacji pacjentów (Tran i in., 2016), był postrzegany jako sprawdzone i niechętne do podejmowania ryzyka narzędzie decyzyjne w tej konkretnej kohorcie pacjencjentów. Jego sformułowanie zostało dostosowane przez ekspertów, aby było bardziej odpowiednie dla praktyki przedszpitalnej w Wielkiej Brytanii, ale jego zasady pozostają niezmienione (zob. ryc. 1). W populacji poniżej 65 roku życia kanadyjska reguła  C -spine umożliwi klinicyście bezpieczną ocenę zakresu ruchu szyi u tych pacjentów, którzy nie doświadczyli niebezpiecznego mechanizmu, przy jednoczesnym zachowaniu solidnego i sprawdzonego narzędzia decyzyjnego. Nadmierne unieruchomienie i nadmierna segregacja tych pacjentów jest poważnym problemem dla pogotowia ratunkowego i sieci urazowych ze względu na dużą liczbę incydentów o niskim mechanizmie w tej grupie niskiego ryzyka.

W populacji powyżej 65 roku życia zmodyfikowana reguła NEXUS uwzględni zwiększoną podatność tej grupy pacjentów przy niższych mechanizmach, jednocześnie pozwalając klinicyście na bezpieczne wyeliminowanie konieczności obrazowania (a co za tym idzie zakładanej potrzeby unieruchomienia ) podczas korzystania ze sprawdzonego narzędzia.

Należy zauważyć, że nie jest możliwe uwzględnienie wszystkich niebezpiecznych i pomniejszych mechanizmów na liście, a pewien stopień subiektywności zawsze będzie istniał. Ponadto usunięto określenie „wygodne w pozycji siedzącej”.

Z Kanadyjskich zasad C-spine, ponieważ znaczna część pacjentów po kolizjach drogowych będzie spotykana w samochodzie, niezależnie od obrażeń. To pominięcie prawdopodobnie spowoduje jedynie większą awersję narzędzia do ryzyka, a nie wpłynie na jego wrażliwość.

Nie ma zatwierdzonego narzędzia do wykluczania urazu kręgosłupa dla populacji pediatrycznej, pomimo stosunkowo mniejszego ryzyka. Chociaż nie ma dowodów potwierdzających lub odrzucających stosowanie tego narzędzia w pediatrii, uważamy, że jest ono odpowiednie do stosowania tam, gdzie pacjent jest zdolny do współpracy i uznany za kompetentnego do oceny przy użyciu wymienionych kryteriów. Jeśli nie jest to możliwe (zwykle u bardzo młodych osób), należy dokonać oceny ryzyka w stosunku do korzyści i przyjąć niski próg dla podejścia „komfortowej pozycji” (zgodnie z zaleceniem 4), do czasu uzyskania specjalistycznej oceny.

To zalecenie jest już wspierane w Wielkiej Brytanii przez rekomendacje NICE i ATLS (zaawansowane podtrzymywanie życia dzieci) (Copley i in., 2019).

Urazy u starszych i osłabionych pacjentów są coraz bardziej istotnym i udokumentowanym problemem w ostrej opiece zdrowotnej (Herron i in., 2017; London Major Trauma System, 2017; Trauma Audit and Research Network, 2017).

Upadek z własnej wysokości u starszego, słabego pacjenta jest obecnie najwyższą grupą urazów w Trauma Audit and Research Network przedstawiającym poważne urazy.

W ramach tego badania dokonano kilku poważnych przeglądów incydentów dotyczących „przeoczonych” urazów kręgosłupa szyjnego w tej populacji pacjentów.

Analiza pierwotnej przyczyny sugeruje, że wynika to z braku docenienia zwiększonego ryzyka urazu kręgosłupa, pomimo pozornie niewielkiego mechanizmu (Trauma Audit and Research Network, 2017). Fakt ten był znany od dłuższego czasu. Uzasadnia to położenie nacisku w ramach wytycznych na próbę zmniejszenia liczby pominiętych urazów.

Niedawno zaproponowano zmodyfikowane podejście NEXUS do tej grupy pacjentów (Tran i in., 2016), które obejmuje „uraz głowy i twarzy” w części dotyczącej urazów rozpraszających i zostało to uwzględnione.

Ręczna stabilizacja w linii musi pozostać absolutnym priorytetem u pacjenta wysokiego ryzyka z utratą ochronnego napięcia mięśniowego (tj. nieprzytomnego) i z mechanizmem wysokiego ryzyka. Wynika to z faktu, że środki ochronne obecne u przytomnego pacjenta (np. zwiększone napięcie mięśniowe wokół miejsca urazu, samounieruchomienie urazu z powodu bólu) są prawdopodobnie nieobecne lub ograniczone w tej grupie pacjentów.

Stosowanie kołnierzy ortopedycznych jest coraz bardziej kontrowersyjnym tematem w opiece przedszpitalnej, a wiele zaawansowanych zespołów urazowych i oddziałów ratunkowych nie stosuje ich obecnie jako podstawowego standardu opieki. Aktualne brytyjskie wytyczne dotyczące karetek pogotowia (Brown i in., 2016) sugerują, że należy je pomijać tylko wtedy, gdy przynoszą efekt przeciwny do zamierzonego lub są przeciwwskazane.

Brakuje jakichkolwiek dowodów, poza opiniami ekspertów i ustaloną praktyką, które wykazałyby prawdziwą skuteczność kołnierzy szyjnych (Horodyski i in., 2011; Oteir i in., 2015). Grupa przyznaje, że brak dowodów nie oznacza braku korzyści, ale wciąż pojawiają się badania i konsensusy ekspertów kwestionujący ich zdolność do ograniczania ruchu kręgosłupa (Kornhall i in., 2017) oraz dostarczający dowodów na to, że dozwolony ruch jest zbyt duży.

Coraz częściej zaawansowane zespoły urazowe i oddziały ratunkowe rezygnują z kołnierzy jako uzupełnienia unieruchomienia szyjnego. W ostatnich latach pojawiła się również baza dowodowa sugerująca szkodliwy wpływ kołnierzy, szczególnie u starszych i słabych pacjentów, oraz związek z odleżynami (Ham i in., 2016; Worsley i in. al., 2018). Wykazano również, że ograniczają otwieranie ust, zwiększają ciśnienie wewnątrzczaszkowe (Maissan i in., 2018), nasilają ból (Ham i in., 2016) i pobudzenie, powodują porażenie nerwu żuchwowego, zwiększają ruchomość w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa, sprzyjają fałszywemu poczuciu pełnego unieruchomienia u ratownika i pogarszają wyniki neurologiczne u pacjentów z wcześniej istniejącymi schorzeniami kręgosłupa (Holla, 2012; Kornhall i in., 2017; Sundstrom i in., 2014).

Badania na zwłokach sugerują, że obrażenia mogą się nasilać w zależności od miejsca złamania (Ben-Galim i in., 2010). Badania przechwytywania ruchu kręgosłupa z udziałem zdrowych ochotników lub zwłok zostały wykorzystane do dokładnego pomiaru technik unieruchamiania. Perry i in. (1999) zidentyfikowali różne techniki i sprzęt, które są rutynowo stosowane. w tradycyjnej metodzie unieruchamiania nie eliminują ruchów szyi podczas wyciągania lub transportu. Inne badania wykazały, że stosowanie konwencjonalnych technik i sprzętu może faktycznie zwiększyć ruch szyi (Dixon) i in., 2014; Engsberg i in., 2013).

Zdrowi ochotnicy również zgłaszali ból i dyskomfort podczas przebywania w takim unieruchomieniu.

Biorąc pod uwagę rosnącą bazę dowodową szkodliwości oraz brak udowodnionej skuteczności, kołnierz nie powinien już być stosowany w przedszpitalnej opiece. Grupa uznała, że ryzyko stosowania kołnierza znacznie przewyższa potencjalne korzyści.

W porozumieniu z zaawansowanymi zespołami urazowymi i głównymi sieciami urazowymi uznano, że unieruchomienie na urządzeniach służących do ewakuacji (np. podbieraki) jest optymalną metodą do momentu przekazania na oddział ratunkowy. Zapewniło to utrzymanie minimalnego podejścia do obsługi, co jest ważną koncepcją, ponieważ wielu z tych pacjentów może mieć uraz wieloukładowy. Jednak grupa przyznaje, że może to być nieoptymalne w znacznej populacji pacjentów, którzy są najbardziej narażeni na stosowanie systemów noszy o twardej powierzchni, takich jak deska ortopedyczna, oraz z długotrwałej ograniczonej pozycji całkowicie leżącej (np. pacjenci starsi, bariatryczni, pediatryczni, pobudzeni i pacjentów z nieprawidłowościami kręgosłupa) (Abram i Bulstrode, 2010).

W szczególności w przypadku tej kohorty pojawiające się opinie sugerują, że ograniczenie ruchu kręgosłupa, w przeciwieństwie do sztywnego unieruchomienia, jest bezpieczną i skuteczną metodą ochrony przed urazami do czasu wykonania obrazowania (Swartz i in., 2018).

Opiera się to na koncepcji samounieruchomienia zaproponowanej po raz pierwszy przez Hauswalda (2013) i opartej na kilku badaniach na małą skalę (Hunt i in., 2016; Tatum i in., 2017).

Nie ma dowodów na to, że ograniczenie ruchu kręgosłupa jest lepsze od sztywnego unieruchomienia (Swartz i in., 2018), ale biorąc pod uwagę stopień ryzyka urazu w tej grupie pacjentów, zaleca się, aby w tej grupie pacjentów zastosowano ograniczenie ruchu kręgosłupa stosowane w ramach podejścia „wygodnej pozycji”.

To jest uzasadnione podejście aby pacjent znajdował się w podtrzymującym urządzeniu nośnym, ale nie wyklucza żadnej pozycji sprzyjającej ograniczeniu ruchomości kręgosłupa u tego pacjenta.

Uważano, że ta grupa pacjentów rzadziej występuje z urazem wielonarządowym o wysokim mechanizmie (London Major Trauma System, 2017; Trauma Audit and Research Network, 2017), a zatem korzyści wynikające z pozostania na desce są większe niż ryzyko.

Jak wyszczególniono w zaleceniu 2, nie ma obecnie mocnych dowodów na promowanie sztywnego unieruchomienia powyżej lub poniżej ograniczenia ruchu kręgosłupa (Swartz i in., 2018). W porozumieniu z naszymi partnerskimi sieciami głównych urazów uznano, że pacjenci o najniższym ryzyku powikłań z powodu ograniczonego okresu leżenia na plecach na twardej powierzchni powinni być „pakowani” na podbierakach z klockami i paskami.

Podbieraki należy zabezpieczyć na czas transportu zgodnie z lokalnymi przepisami; często będzie to znajdować się w materacu próżniowym. Znaczenie minimalnej obsługi pacjenta z mechanizmem urazu tępego jest dobrze udokumentowane (Moss i in., 2013), a najłatwiej można to osiągnąć za pomocą podbieraków.

Pomaga również skrócić to czas przebywania na miejscu zdarzenia, co, jak wykazano, ma wpływ na śmiertelność pacjentów po urazach (Pham i in., 2017). Nie ma dowodów na wytyczenie ram czasowych przebywania na twardej powierzchni w stosunku do ryzyka wystąpienia odleżyn; starsze badania koncentrują się na kilkugodzinnych skalach czasowych, które wykraczają poza standardowe środowisko przedszpitalne w Wielkiej Brytanii (Kornhall i in., 2017). Sugerują jednak potrzebę ustalenia górnej granicy. Zostało to wybrane jako 1 godzina, która zbiega się z uzgodnioną z ochroną dla bezpośredniego przeniesienia do naszego regionalnego MTC w naszym drzewie decyzyjnym dotyczącym poważnych urazów. Poza tymi ramami czasowymi należy przeprowadzić analizę stosunku korzyści do ryzyka i rozważyć przewożenie pacjenta bez podbieraków.

Przejście do wygodnej pozycji w dużej kohorcie pacjentów stwarza potencjalne ryzyko, że pacjenci ci mogą zostać przeoczeni na oddziale ratunkowym z powodu braku „klasycznych” wizualnych flag urazowych (tj. półsztywnego kołnierza, blokady głowy, pozycja leżąca). W porozumieniu z naszymi partnerskimi głównymi sieciami urazowymi i sieciami za granicą, które przyjęły tę strategię, uznano, że zastosowanie „markera” u tych pacjentów zmniejszy prawdopodobieństwo opóźnienia oceny w oddziale ratunkowym. Rodzaj znacznika może być ustalany lokalnie i może przybrać formę smyczy w jaskrawych kolorach lub miękkiego kołnierza.

W przypadku tych ostatnich należy pamiętać, że istnieją dobre dowody na to, że kołnierze te nie ograniczają fizycznie ruchu szyjnego, chociaż istnieje prawdopodobieństwo, że „zachęcają” pacjentów do trzymania szyi w bezruchu (Connor i in., 2013). Należy jednak zaznaczyć, że ich stosowanie w niniejszych wytycznych jest zalecane wyłącznie jako marker.

Nie udokumentowano żadnych obaw dotyczących trudności w stosowaniu tych urządzeń i z pewnością nie będą one trudniejsze do założenia niż kołnierz szyjny, bez żadnych związanych z tym szkodliwych skutków (Rashford i Schultz, 2021). Istnieje niewielkie badanie pokazujące, że starsi pacjenci spędzają dłuższy czas będąc „unieruchomiony” na oddziale ratunkowym i że korzystne byłyby łagodniejsze metody ograniczania kręgosłupa i metody przyspieszające ich ocenę (Edwards i in., 2014). Nie ma jeszcze żadnych dowodów na to, czy ich stosowanie zmniejsza opóźnienia w ocenie w oddziale ratunkowym.

Obecnie istnieje znacznie silniejsze przekonanie i dowody niż wcześniej dostępne, dotyczące stopnia ruchu szyjnego, jakiego doświadcza współpracujący pacjent podczas samodzielnego ruchu, w przeciwieństwie do tradycyjnych technik ręcznego wydobycia (Connor i in., 2013; Cowley, 2014; Cowley i in., 2017; Dixon i in., 2014, 2015). Pomaga to potwierdzić pogląd, że samouwolnienie, oprócz tego, że jest szybsze, oszczędza zasoby, jest mniej traumatyczne emocjonalnie i jest znacznie bardziej skuteczne w dążeniu do ograniczenia ruchu kręgosłupa niż tradycyjne wydobycie. Stanowi to mocne uzasadnienie, że ból kręgosłupa jako taki nie powinien powstrzymywać zachęcania do samouwolnienia (patrz Ryc. 2).