Ta 31 MCR zagotowała wielu komentatorów z naszego środowiska. Postaram się wytłumaczyć dlaczego to cewnikownie przy każdej próbie nowelizacji naszego rozporządzenia próbuje się przemycić do naszego aktu prawnego jako czynność „samodzielną”.
Z kontekstu komentarzy zrozumiałem że największy problem z tą czynnością mają RM pracujący w ZRM. Cewnikowanie wykonują RM w warunkach szpitalnych w całej Polsce oczywiście na zlecenie i pod kontrolą lekarza.
Kto to jest RM i gdzie on może pracować zostało wypisane w Ustawie o PRM. Niechybnie ten katalog miejsc zniknie z Ustawy o PRM i zacznie obowiązywać w ramach Ustawy o zawodzie RM – Art. 36 (od czerwca 2023).
Przy takim zapotrzebowaniu RM jakie obserwujemy obecnie, RM pracujący w ZRM w pewnym momencie staną się niewielką grupą osób w porównaniu z RM pracującymi w innych miejscach.
Nadzór nad cewnikowaniem przez lekarza w przypadku RM na SOR jest rzadki – po prostu RM ma zacewnikować i tyle.
Cewnikowanie pacjentów przez RM w takim miejscu jak izba wytrzeźwień to częsta sprawa. Czy do tego potrzebny jest za każdym razem nadzór lekarza?
Od tego roku RM będą mogli podjąć pracę w ośrodkach penitencjarnych. Możliwość cewnikowania pacjentów samodzielnie przez RM może zmniejszyć ilość hospitalizacji więźniów. Każdy kto woził więźnia do SOR wie jakie to jest drogie przedsięwzięcie (dwóch strażników , nadgodziny…). My tu w Bieszczadach i Beskidzie Niskim mamy sporo więzień stąd wiemy…
Jak często cewnikowanie jest potrzebne w warunkach wojennych wiadomo z najnowszych zaleceń TC3… (patrz poniżej)
Misje medyczne w krajach których doszło do katastrofy humanitarnej (np.: trzęsienie ziemi, wojna). Czy za każdym razem będzie potrzebne pozwolenie i nadzór lekarza? Przypominam tu swoje tłumaczenie zalecenia TC3 dotyczące postępowania z ofiarami zespołu zmiażdżenia, gdzie cewnik jest najlepszym rozwiązaniem do monitorowania moczu (ilościowe i jakościowe).
Spójrzmy na to szerzej… Czy RM w innych krajach mogą samodzielnie cewnikować pacjentów w ZRM?
Tak. Mogą (Anglia, Australia, USA, Canada…).
To kraje w których rozkwita taki twór jak Community Paramedics…
Niedorzeczne argumenty
Wg niektórych komentatorów wprowadzenie cewnikowania do katalogu czynności wykonywanych samodzielnie przez RM jest wynikiem spisku lekarzy, którym nie chce się jeździć do zatrzymania moczu…
W takim razie dlaczego przy przedostatniej nowelizacji rozporządzenia o MCR w 2016 r. Naczelna Rada Lekarska nie zgadzała się na zapis o samodzielnym cewnikowaniu przez RM? Zapis ten został wtedy wykreślony co niewątpliwie może stać się i przy okazji najnowszej nowelizacji.
Nie piszę tu o Naczelnej Izbie Pielęgniarek, która zawsze jest przeciwna jakimkolwiek zmianom w naszym Rozporządzeniu o MCR.
Na uwagę zasługuje idiosynkrazja niektórych komentatorów, którzy z jednej strony chcieliby podwyżki bo zarabiają mniej niż pielęgniarki, a z drugiej strony nie chcą wyrównać swoich uprawnień do uprawnień pielęgniarek (pielęgniarki mogą samodzielnie cewnikować).
„Teraz będziemy jeździć do zatrzymania moczu cały czas.”
Wyjazd do zatrzymania moczu powinien być realizowany przez lekarza POZ i NiŚOL. Koniec, kropka, ale… Epidemiologia zatrzymania moczu jest taka że im starszy pacjent tym większa możliwość zatrzymania moczu. Niejednokrotnie pacjent geriatryczny ukrywa swoje dolegliwości aż ból staje się ostry. I wtedy wkraczamy my… W ramach ZRM jedziemy najczęściej do bólu brzucha bo pacjent w takiej sytuacji odczuwa bolesne parcie na mocz, a lekarz rodzinny lub NiŚOL albo nie może pojawić się już „bo nie może zostawić swoich pacjentów” lub go po prostu nie ma w przychodni.
Czy powinniśmy winić w tym momencie dyspozytora że puszcza nas na taki wyjazd? Moim zdaniem nie bo dyspozytorom zgłaszający nie mówią wszystkiego, albo zgłaszający nie są świadomi wielu problemów. Dodatkowo starsi pacjenci często boją się jechać do szpitala, nie chcą tego. Problem jednak się sam nie rozwiąże. Leczeniem pierwszego rzutu powinno być założenie cewnika.
Obecnie nie możemy tego zrobić w ramach ZRM P i wieziemy takiego pacjenta do najbliższego SOR. Tam zakładany jest cewnik i pacjent wraca z powrotem do domu najczęściej transportem szpitalnym.
Zauważcie jak wiele podmiotów zostało zaangażowanych do tej całej operacji?
Czy taki pacjent nie powinien być zacewnikowany i zostawiony w domu z zaleceniem konsultacji lekarskiej?
Nie przesadzajmy jednak… Ile takich wyjazdów może nam się trafić?
Jeśli PRM jest nadwyrężany z powodu odmowy przyjazdu lekarzy POZ i NiŚOL do przypadków zatrzymania moczu to w ramach SWD mamy narzędzie do tego aby takie zachowania zgłaszać. Korzystacie z niego…?
Zachęcam do lektury polskiego tłumaczenia amerykańskich zaleceń dla lekarzy rodzinnych dotyczących zatrzymania moczu.
[w:] Zatrzymanie moczu u dorosłych – diagnostyka i wstępne postępowanie 2018
Ostatnio zastanawiano się co jest leprze i bezpieczniejsze dla pacjenta z zatrzymaniem moczu: stopniowe opróżnianie pęcherza czy natychmiastowe?
Dostępne obecnie dane sugerują, że szybka dekompresja moczu jest skuteczną i bezpieczną metodą o częstości powikłań zbliżonej do stopniowej dekompresji w populacji z ostrym zatrzymaniem moczu.
Cewnikowanie w celach ratunkowych/diagnostycznych
Jedynym nagłym wskazaniem kiedy cewnikowanie należy rozważyć w przypadku ZRM i ZTM jest wzmożone ciśnienie śródczaszkowe spowodowane urazem głowy lub udarem w celu monitorowania diurezy zwłaszcza w środowisku znacznie oddalonym od szpitala, w którym odbędzie się definitywne leczenie.
[w:] Guidelines for safe transfer of the brain-injured patient: trauma and stroke, 2019
Nawet jeśli nie cewnikujemy pacjentów, a przyjeżdżamy do pacjenta zacewnikowanego powinniśmy umieć wykorzystać informacje związane z diurezą do oceny stanu pacjenta. Diureza jest ważnym parametrem życiowym!:
[w:] Understanding urine output in critically ill patients 2010
Pytanie o diurezę będzie miało znaczenie w przypadku pacjenta z objawami sepsy:
[w:] EMS and the septic patient 2013
[w:] Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. UpToDate 2023
Pojęcie „diurezy forsowanej” pojawia się Wytycznych ERC 2021 w rozdziale Sytuacje szczególne:
Diureza forsowana jest techniką przydatną do eliminacji leków o następujących właściwościach: w znacznym stopniu wydalanych przez nerki, słabo wiążących białka oraz posiadających małą objętość dystrybucji. Wskazana jest w zatruciach muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides), fenobarbitalem, salicylanami oraz glikolem etylenowym.
Alkalizację moczu (pH moczu ≥7,5) osiąga się poprzez dożylną podaż wodorowęglanu sodu [302]. Najczęściej stosuje się ją u pacjentów zatrutych salicylanami, którzy nie wymagają dializy. Alkalizacja moczu w połączeniu z forsowaniem diurezy (3–6 ml/kg/h) powinna być również rozważona w ciężkich zatruciach fenobarbitalem i herbicydami. Najczęstszym powikłaniem takiego leczenia jest hipokaliemia [303]
Podanie diuretyków (Furosemid, Manitol) naszym pacjentom może również wymagać założenie cewnika na czas transportu do szpitala.
O podaży Manitolu w TBI na podstawie TC3 i PHTLS rozpisywał się kiedyś Prehospital Blog. Czy nie należałoby rozważyć założenia cewnika przy odpowiednich parametrach życiowych?
Protokoły TC3 Prolonged Care Fire, w których zalecane jest cewnikowanie pacjenta:
- PCC Role-based Guidelines for Massive Hemorrhage Management (masywne krwawienia)
- PCC Role-based Guidelines for Burn Management (oparzenia)
- Crush Syndrome Under Prolonged Field Care (zespół zmiażdżenia)
Nie wiem czy analizujecie to co się dzieje za wschodnią granicą, ale współczesna wojna polega na niszczeniu infrastruktury krytycznej w tym szpitali. Naprawdę wam się wydaje że szpital zawsze będzie dostępny od zaraz? Myślicie że nie mogą się pojawić sytuacje w których tak nie będzie? A co z covidowymi kolejkami pod szpitalami, które trwały nawet kilkanaście godzin? Nie jeden pacjent wtedy sikał w karetce pod siebie…
Cewnik Foleya może posłużyć w warunkach przedszpitalnych nie tylko do cewnikowania… Cewnik Foleya jest skutecznym narzędziem (niekiedy definytywnym) do tamowania krwawienia z ran kłutych i postrzałowych w tzw. miejscach pośrednich:
[w:] The use of Foley catheter tamponade for bleeding control in penetrating injuries 2021
Na uwagę zasługuje także wykorzystanie cewnika Foleya do tamowania krwawienia z nosa:
[w:] Krwawienie z nosa. Pierwsza pomoc. Medycyna Praktyczna 2022
Wczesne cewnikowanie pacjentów z urazem wielonarządowym (jako zalecenie ATLS) zostało ostatnio zakwestionowane:
Korzyści z utrzymywania pełnego pęcherza w tej sytuacji:
- zmniejszenie krwawienia przez ucisk pęcherza na sąsiadujące struktury
- leprze obrazowanie projekcji USG w protokole FAST
- lepsza obrazowanie TK
- mniejsze prawdopodobieństwo zakażenia dróg moczowych
Jeśli decydujemy się na cewnikowanie w warunkach przedszpitalnych zwracamy oczywiście uwagę na CAUTI.
Gwoli zakończenia
RM to uniwersalny medyk do prostych czynności ratunkowych w ramach różnych poza szpitalnych sytuacji. Brak możliwości cewnikowania odbiera nam tą uniwersalność, uzależnia nasze funkcjonowanie od innych zawodów medycznych. Brak możliwości samodzielnego cewnikowania jest wadą naszych uprawnień i kompetencji.
Przestańmy udawać że monitorowanie diurezy u pacjentów nas nie dotyczy i nas nie obchodzi bo jak pokazują powyższe przykłady jest to myślenie życzeniowe. Zakładanie cewnika Foleya może ratować i powinno znaleźć się w podstawowym repertuarze samodzielnych czynności RM.
Bomisie nie chce – nie jest rzeczowym argumentem. Jeśli ilość naszych wyjazdów zwiększy się po wprowadzeniu cewnikowania do samodzielnego wykonania w ZRM to albo należy zwiększyć ilość ZRM, albo należy pomyśleć o kimś takim jak Community Paramedic w Polsce.
Należy też pamiętać o ustawicznym przypominaniu sobie tego MCR w ramach szkoleń wewnętrznych i w ramach KDRM. Myślę że ośrodki szkoleniowe zmobilizują się do stworzenia optymalnej oferty szkoleniowej cewnikowania po nowelizacji Rozporządzenia o MCR.
